Migración y salud pública: aportes de investigación

Jesús Armando HaroPrograma de Salud y Sociedad

Contenido de la sesión

• Globalización y migración: los datos actuales

• Metodología en los estudios con migrantes

• Migración y salud

• Retos para los sistemas de atencíón a la salud

El incremento global de la migración

• Actualmente (datos de 2000) se calcula que existen 175 millones de migrantes en el mundo

• El 3% de la población mundial

• En buena parte, debido a cambios globales

• Su incidencia va en aumento

1. Disparidades demográficas intra-regionales y globales con excesos y carencias laborales (ej. Filipinas/Japón.

2. Diferenciales salariales intra-regionales e internacionales asociadas a mercados laborales duales en los países más desarrollados.

3. Manejo de crisis/riesgos vía remesas

4. Existencia de redes de migrantes

5. Necesidades políticas (refugiados)

Principales teorías sobre el fenómeno migratorio

59.1

24

7.4

9.4

0 20 40 60 80 100

No pobre

Patrimonial

Capacidades

Alimentaria

Porcentaje (%)

DISTRIBUCIÓN DE LOS HOGARES PERCEPTORES DE REMESAS SEGÚN CONDICIÓN DE POBREZA, 2004

Fuente: Estimaciones de CONAPO con base en la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH), 2004.

¿Cuáles son los efectos de la migración en la salud pública?

¿De qué hablamos cuando hablamos de migración y su relación con la salud?

Varios tipos de migración

• Intrarregional (campo-ciudad)• Intranacional (ciudad-campo,

campo-campo, ciudad-ciudad)• Internacional• Temporal-”Golondrina”-

Permanente• Individual-Familiar• Patrones migratorios

cambiantes: edad, género, etnicidad, ocupación de origen y destino, educación

Población que se fue a vivir a Estados Unidos entre 1997 y 2002,

por sexo, 2002

19%

81%

Mujeres Hombres

Fuente: estimaciones del Consejo Nacional de Población con base en la Encuesta Nacional de Empleo (ENE) módulo sobre migración, 2002.

POBLACIÓN QUE SE FUE A VIVIR A ESTADOS UNIDOS ENTRE 1997 Y 2002,

POR GRUPOS DE EDAD AL MOMENTO DE LA MIGRACIÓN, 2002

11%

10%

10%6%

16%

4%

19%

24%

De 0 a 14 años De 15 a19 años De 20 a 24 años

De 25 a 29 años De 30 a 34 años De 35 a 39 años

De 40 a 49 años De 50 o más años

Fuente: estimaciones del Consejo Nacional de Población con base en la Encuesta Nacional de Empleo (ENE) módulo sobre migración, 2002.

POBLACIÓN QUE SE FUE A VIVIR A ESTADOS UNIDOS ENTRE 1997 Y 2002,

POR CONDICIÓN DE PARENTESCO CON EL JEFE DE HOGAR, 2002

Otro*11% Jefe (a)

25%

Esposo (a) o cónyuge

16%Hijo (a)

48%

Fuente: estimaciones del Consejo Nacional de Población con base en la Encuesta Nacional de Empleo (ENE) módulo sobre migración, 2002.

8.8

14.1

28.5

0

5

10

15

20

25

30

35

1993-1997 1998-2001 2001-2004

Período de levantamiento

Porcentaje

PORCENTAJE DE MIGRANTES TEMPORALES QUE CRUZARON A E.U.

POR EL DESIERTO DE SONORA, 1993-2004

Nota: Comprende localidades fronterizas del desierto de Sonora como Nogales, Agua Prieta, El Sásabe, Sáric y Sonoyta-San Emeterio.

Fuente: Estimaciones de CONAPO con base en STyPS, CONAPO, INM y EL COLEF, Encuesta sobre Migración en la Frontera Norte de México (EMIF), cuestionario de Procedentes de Estados Unidos, 1993-2004.

Traspasando el desierto Sonora-Arizona

La experiencia de los migrantes en Altar

PRINCIPALES PROBLEMAS QUE ENFRENTAN LOS MIGRANTES A SU PASO POR ALTAR

• Asaltos• Muertes• Clima• Extorsión policiaca• Deshidratación• Violación de

derechos humanos• Secuestros• Picaduras

venenosas• Enfermedades de

la garganta• Deportación

Fuente: Entrevistas con migrantes, Altar, Mayo 2006,Diplomado en Salud Pública, COLSON-U. of Az.

367,241453,506

392,520

248,766320,102

437,913 436,409

572,548 7

8

12

13

665

6

0

100 000

200 000

300 000

400 000

500 000

600 000

700 000

1993 - 19941994 - 19951996 - 19971998 - 19991999 - 20002000 - 20012001 - 2002 2002-2003

Periodo

Absolutos

0

2

4

6

8

10

12

14

Fuente: Estimaciones de CONAPO con base en STyPS, CONAPO, INM y EL COLEF, Encuesta sobre Migración en la Frontera Norte de México (EMIF) , 1993 - 1994, 1994 - 1995, 1996 - 1997, 1998 - 1999, 1999 – 2000, 2000 - 2001 y 2001-2003.

FLUJOS ANUALES DE MIGRANTES TEMPORALES QUE REGRESAN DE ESTADOS UNIDOS Y TIEMPO PROMEDIO DE ESTANCIA EN ESE

PAÍS (MESES) Y PERIODO

Niveles de impacto de la migración en la salud

Individuo migrante

Núcleo doméstico (microambiente familiar)

Comunidad de origen

Comunidad de destino

Pais o región de origen

País o región de destino

“….los migrantes ofrecen una especie de “experimento natural” para poner a prueba hipótesis causales sobre el peso relativo de los factores genéticos, familiares y macroambientales en la determinación de algún padecimiento efectivo”

J. Frenk, M.E. Garnica, M. Zambrana, M. Bronfman y J.L. Bobadilla: “Migración y salud: notas sobre un campo interdisciplinario de investigación” Salud Pública de México 29 (4), 1987: 277.

Metodología en la investigación sobre migración y salud

Hipótesis comunes sobre migración y salud

• Migración de zonas pobres a ricas• Decremento del estado de salud• Consecuencias negativas del

proceso de migración en sí mismo• Pérdida de acceso a servicios de

salud• Discriminación contra los migrantes • Cultura diferencial entre origen y

destino• Integración cultural (aculturación)

sucede a la dependencia• Más que la migración el estatus

socioeconómico es más determinante

Hipótesis alternas

• Mejores condiciones de salud por mejores condiciones de vida

• Como efecto de la “migración selectiva” (son los más sanos los que emigran)

• O del regreso al origen de los que enferman

Metodología de los estudios sobre migración y salud

• La comparación es una de las bases privilegiadas para la investigación en migración y salud

• Tipos: estudios transversales (sincrónicos) y longitudinales (diacrónicos), casos y controles

• Estudios en migrantes temporales y permanentes

Transversales:Migrantes (temporales o residentes) versus los no

migrantes en sitio de origen o de destinoMigrantes recientes versus migrantes asentados Longitudinales: Prospectivos/retrospectivos Migrantes versus migrantes (antes y despues)Migrantes versus no migrantes (cohortes)

• Los migrantes son los más jóvenes

• Los más educados

• Tienen mayor iniciativa

• Cada migrante tiene una historia personal y migratoria particular

“La selectividad de los migrantes constituye el sesgo potencial más importante y más difícil de resolver en

estudios de migración y salud”(Frenk et als: Op. cit, 1987: 265.

La temporalidad es un aspecto clave en la relación migración y salud (tiempo de

exposición)“A mayor tiempo de exposición con el ´nuevo ambiente´, la morbilidad de los migrantes tiende a parecerse a la morbilidad que presenta la población de destino y a diferir de la morbilidad de la población de origen”.H. Hansluwka: “Health, population and socio-economic development” en L. Tabah (ed): Population and growth and economic development in the Third World Ordina, Bruselas, 1975.

– Migración interna/internacional

– Cancer– Riesgo cardiovascular– Estilo de vida (tabaco,

alcohol, actividad física)– Nutrición (peso al nacer,

obesidad)– Salud mental– Aculturación y salud general

Estudios realizados sobre migración y

salud (grandes categorías)

Fuente: Laura McKay, Sally Macintyre y Anne Ellaway: Migration and health; review of international literature. Medical Research Council, Social & Public Health Sciences Unit. Occasional Paper 12, Glasgow, 2003.

¿Cuáles son las evidencias en los estudios sobre migración y salud?

• Las evidencias son complejas y contradictorias

• Existe mucha variación entre grupos migrantes y estudios realizados

• El perfil epidemiológico está influenciado por un cúmulo de factores:

Quién es el migrante, cuando migra, de donde viene, a donde va, que resultado de salud se mide, cuales son sus antecedentes de vida, si es de primera o segunda generación, cual es y ha sido su estado socioeconómico y educacional, entre otros factores

No obstante, contamos con algunas certezas

• El hecho de que la mayoría de los migrantes son pobres predice que hay posibilidades de mejora, aunque sus nuevas condiciones sean peores que las de sus huéspedes.

• La experiencia migratoria induce cambios en salud que pueden ser contradictorios en el corto, mediano y largo plazo.

• Los cambios dietéticos y en estilos de vida suelen producir mejoría de índices o incremento de riesgos para varias patologías.

• Las evidencias sobre cáncer son muy variadas y dependen de los factores medidos y los grupos de comparación

• La migración rural-urbana, tanto intra como internacional suele acompañarse de aumento en el riesgo cardiovascular.

• En algunos casos, especialmente en migración interna en países subdesarrollados se ha encontrado incremento en la mortalidad infantil (Brockerhoff et al, 1995)

• Sin embargo, otros estudios realizados en México han comparado el estado nutricional de la población migrante con el de los que permanecieron en su comunidad, encontrando evidentes diferencias:

• Mientras que en la sierra de Oaxaca existen comunidades en las que casi el 85 por ciento de la población preescolar está desnutrida, en la ciudad de Oaxaca esta situación se reduce en aproximadamente un 50 por ciento y alcanza su mínima expresión en las familias de los migrantes a la ciudad de México, donde la desnutrición de preescolares es prácticamente inexistente

Alberto Ysunza, Silvia Diez y Laurencio López: “Programa de investigación-acción comunitaria en migración y nutrición” Salud Publica de México 35 (6), 1993.

• No obstante, algunos estudios sobre autopercepcion de la salud muestran a hispánicos y afros migrados a EU con mayores desventajas que los blancos nativos.

• En otros casos las variaciones dependen del grupo étnico/religioso de origen, más que de la nacionalidad.

• En estudios que han controlado tabaquismo la mortalidad general ha sido más alta para los fumadores no migrantes, seguidos de los migrantes fumadores, siendo los más bajos los migrantes no fumadores (Rogot et al, 1995)

•En algunos casos, los migrantes muestran morbimortalidad más baja que sus huéspedes (ejemplo de asiáticos e hispanos en EU para CVS y ciertos tipos de cancer).•En general la mortalidad general de los migrantes en EU es más alta cuando se comprueba bajo nivel socioeconómico (Wei et al, 1996), excepto para los latinos (Abraido-Lanza et al, 1983) y ciertos asiáticos (chinos de San Francisco o NYC, King and Locke, 1987).

La “Paradoja Epidemiológica Latina”

• Menos enfermedades cardiacas

• Menos cáncer• Menos accidentes

vasculares cerebrales

• Menos mortalidad infantil

• Menos uso de servicios

Esperanza de Vida, Ambos Sexos,

California 1995-1997

77.3

82.5

71.1

83.7

60

70

80

90

NH White Latino AfrAmer A/PI AmerInd

N.A.

Fuente: David E. Hayes-Bautista: Curso Migración y Salud, UAP-UCLA, Puebla, 2006

La paradoja de la “paradoja latina”

Muchos comportamientos relacionados con la salud y sus resultados empeoran después de la migración a Estados Unidos, a pesar de aumentar el ingreso y el acceso a servicios de salud.

Fuente: Marc Schenker: Agriculture, Migration and Health”, Curso Migración y salud, 2006

Tasas de mortalidad de los blancos según la edad (por 100.000 habitantes) y razón de mortalidad de minorías y blancos por las 10 principales causas de defunción, Estados

Unidos, 1996

Causas Tasa correspondiente a los blancos

Razón entre negros y blancos

Razón entre indígenas y

blancos

Razón entre asiáticos del Pacífico y blancos

Razón entre hispanos y

blancos

Todas las causas 4668 158 99 59 78

1. Cardiopatías 1298 147 78 55 68

2. Cáncer 1252 134 68 61 62

3. Accidente cerebrovascular

245 180 86 98 80

4. Enfermedades pulmonares

215 83 59 40 41

5. Traumatismos accidentales

299 123 193 54 97

6. Gripe y neumonía 122 145 115 81 80

7. Diabetes 120 240 232 73 157

8. VIH/SIDA 72 575 58 31 226

9. Suicidio 116 57 112 52 58

10. Cirrosis hepática 73 127 284 36 173

Fuente: Centro Nacional de Estadísticas Sanitarias, citados por David R. Williams: “La raza, la situación socioeconómica y la salud: los efectos sumados del racismo y la discriminación” OPS, Washington, s.f.

• Las barreras culturales y lingüísticas a menudo impiden a los migrantes, especialmente hombres y mujeres indígenas, el acceso a los servicios de salud, o servicios sociales.

• A mayor aculturación mayor utilización de servicios de salud: una hipótesis no comprobada universalmente, debido a la difícil comparación entre países con sistemas de acceso diferentes.

salud mental

• Diversos estudios han destacado efectos negativos en la salud mental de los migrantes, especialmente a corto plazo, atribuido al estrés aculturativo y otros factores (dificultades con el idioma, discriminación y xenofobia, conflictos de valores, pérdida de redes sociales, inseguridad, intestabilidad, etc.)

• Los hallazgos confirman esta hipótesis al ser mayor la incidencia de trastornos mentales en migrantes, especialmente temporales.

• A largo plazo los resultados varían mucho

Representación en cerámica de la ruptura

migratoria

• Posible rol genético para algunas enfermedades (?)

• Edad al momento de la migración• Tiempo de migración• Género• Epidemiología del lugar de origen• Condiciones de salud en

comunidad destino• Experiencias traumáticas antes

del exilio• Estatus socio-económico• Competencia lingüistica en el

destino• Similaridades culturales entre

origen y destino• Nivel educativo

Algunos determinantes clave en la salud de los migrantesAlgunos determinantes clave en la salud de los migrantes

• Etnicidad• Religión• Cambios dietéticos• Actividad física• Estilos/Modos de

vida-sexualidad • Nivel de aculturación• Estatus legal en

comunidad huésped• Familia y redes

sociales en comunidad destino

• Políticas, actitudes y existencia de discriminación en la comunidad huésped

• Acceso a servicios de salud

Los puntos clave en el debate• ¿Con quién se efectúa la

comparación de la salud de los migrantes?

• ¿En qué momento se lleva a cabo la comparación?

• ¿Cuáles son los rubros que se comparan?

• ¿Bajo que elementos teóricos y conceptuales se efectúa la evaluación?

• ¿Para qué se evalúa la salud del migrante?