MENINGITIS VIRALRolando Sepúlveda CortésBecado Medicina Interna

Universidad de La Frontera - HHHA16 de junio de 2013

Un

Infecciones agudas sistema nervioso

• Meningitis bacteriana aguda

• Meningitis vírica

• Encefalitis

• Infecciones focales:

• Abscesos - empiema subdural

Definiciones

• Meningitis Aguda: Inflamación de las leptomeninges, aracnoides y piamadre.

• Encefalitis: proceso inflamatorio SNC asociado a disfunción cerebral.

Harley A, Rotbart MD. Viral Meningitis. Sem Neurol. 2000; 20: 277-92.

Meningitis aséptica

• Síndrome clínico caracterizado por:

• Cefalea, fiebre, signos meningeos.

• Líquido cefalorraquídeo (LCR) de aspecto claro pero con pleocitosis linfocitaria.

• Inflamación de las leptomeninges (aracnoides y piamadre).

Harley A, Rotbart MD. Viral Meningitis. Sem Neurol. 2000; 20: 277-92.

Meningitis aséptica• Virus: enterovirus, virus parotiditis, ADV, virus Epstein-barr, arbovirus, VHS-1 y 2

• Parásitos: toxoplasmosis, amebas, triquinosis.

• Hongos: Criptoccocus neoformans.

• Bacterias: Mycobacterias, Mycoplasmaneumoniae.

• Causas no infecciosas: drogas, traumatismos, intoxicaciones, tumores.

Epidemiología

• En USA se reportan más de 10.00 casos al año, aunque se estiman en más de 75.000.

• 25.000 a 50.000 pacientes hospitalizados anualmente por esta causa.

• Incidencia anual 11 por 100.000 habitantes.

Weekly Epidemiological Record. World Health Organization. January 19, 2007;No. 3, 2007, 82:18-22.

Epidemiología• Edad presentacion:

• Incidencia disminuye con la edad, 20 veces más de incidencia en el primer año de vida.

• Depende de etiología, arbovirus y virus de St. Lous en extremos de la vida.

• Enterovirus en niños menores de un año.

• Aparición de vacunas ha disminuído la aparición de paperas, sarampión y poliomilelitis.

Hviid A, Rubin S, Mühlemann K. Mumps. Lancet. Mar 15 2008;371(9616):932-44. [Medline].

Epidemiología

• Distribución por sexo:

• Depende del agente.

• Enterovirus:

• 1,3 - 1,5 :1 entre hombres y mujeres.

• Paperas:

• 3 veces más a hombres que a mujeres

Weekly Epidemiological Record. World Health Organization. January 19, 2007;No. 3, 2007, 82:18-22.

Epidemiología

• Morbimortalidad:

• Pocas secuelas neurológicas a largo plazo.

• Edema cerebral e hidrocefalia en el período agudo.

• OMS informó la sepsis por Enterovirus como la quinta causa de mortalidad neonatal.

• Excluyendo el período neonatal, mortalidad menor a 1%.

Desmond RA, Accortt NA, Talley L, Villano SA, Soong SJ, Whitley RJ. Enteroviral meningitis: natural history and outcome of pleconaril therapy. Antimicrob Agents Chemother. Jul 2006;50(7):2409-14.

Pronóstico

• Muy buen pronóstico.

• Resolución entre 7 a 10 días.

• Encefalitis complicación lleva a desenlace adverso.

• Pericarditis y encefalitis factores de mal pronóstico.

Desmond RA, Accortt NA, Talley L, Villano SA, Soong SJ, Whitley RJ. Enteroviral meningitis: natural history and outcome of pleconaril therapy. Antimicrob Agents Chemother. Jul 2006;50(7):2409-14.

Cuadro clínico• Fiebre

• Cefalea

• Signos de irritación meníngea

• Mialgas

• Anorexia

• Náuseas

• Vómitos y dolor abdominal

Tunkel AR, Scheld WM. Acute meningitis. En: Mandell G, Bennett J, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York. Churchill Livingstone. 2000

Cuadro clínico• Frecuente encontrar: grado leve de letargo y somonoliencia.

• Si se encuentra compromiso de conciencia, convulsiones, compromiso pares craneanos o déficit focal lesion parénquima.

• Cefalea frontal o retroorbitaria.

• Asociada a fotofobia y dolor con el movimiento ocular.

• Rigidez de nuca leve - moderada.

• Ausencia de signos de irritación meníngea.

Hviid A, Rubin S, Mühlemann K. Mumps. Lancet. Mar 15 2008;371(9616):932-44. [Medline].

Diagnóstico diferencial

• Es importante realizar un diganóstico diferencial con patologías potencialmente mortales.

Myung NS, Kim YJ, Kim YJ, Koo SK. Complicated mumps viral infection: An unusual presentation affecting only submandibular gland. Am J Otolaryngol. Apr 3 2013

Diagnóstico diferencial

MENINGITIS VIRAL

• ENTEROVIRUS

• ARBOVIRUS

• VIRUS HERPES

• VIH

• VIRUS PAROTIDITS

Enterovirus

• Predominan como agente etiológico 85 - 95 %

• Picornavirus:

• Poliovirus (tipo 1, 2 y 3)

• No poliovirus (coxsackie, echovirus, EV no clasificados).

• Ser humano único reservorio Nigrovic L. What`s new with enteroviral infections?. Curr Op Pediatr. 2001; 13: 89-94.

Enterovirus

• Cada temporada es dominada solo por unas cepas de EV.

• El ciclo de un serotipo dominante varía periódicamente y refleja la susceptibilidad de nuevos grupos.

• Mayor prevalencia en meses de verano y comienzos del otoño.

Tunkel AR, Scheld WM. Acute meningitis. En: Mandell G, Bennett J, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York. Churchill Livingstone. 2000: 959-89: 1016-28

Enterovirus

• Inflamación del plexo coroideo lateral y del cuarto ventrículo.

• Fibrosis de la pared vascular con destrucción focal del tejido ependimario.

• Fibrosis basal de las leptomeninges.

Rotbart HA. Viral meningitis and aseptic meningitis syndrome. In: Scheld WM, Whitley RJ, Durack DT. (Eds). Infections of the central nervous system. Philadelphia, Lippincott —Raven. 1997: 23-46.

Manifestaciones clinicas• Es variada, depende de:

• Edad, estado inmunológico, virulencia del agente y condiciones asociadas al huésped.

• Más del 90% de las infecciones por EV presentan:

• Fiebre inespecífica.

• Pródromo viral.

• Síntomas gastrointestinales.

ENTEROVIRUS• El período de incubación es variable (2 a 14 días)

• Generalmente,los síntomas aparecen 3 a 6 días después de la exposición.

• El cuadro es autolimitado

• Cefalea está casi siempre presente en niños mayores y adultos, junto con fotofobia.

• Las alteraciones neurológicas focales son infrecuentes.

enterovirus

• Existen signos clínicos que nos pueden orientar a un tipo específico de enterovirus.

• Síndrome Pié-Mano-Boca: EV 71.

• Exantema corporal no especifico: EV 9.

Tunkel AR, Scheld WM. Acute meningitis. En: Mandell G, Bennett J, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York. Churchill Livingstone. 2000: 959-89: 1016-28.

Estudio LCR

• Hallazgos inespecíficos.

• La pleocitosis casi siempre presente, en rangos de 100-1000 cel/mm3.

• PMN pueden predominar en primera instancia dando paso a un perfil linfocitario dentro de 8 a 48 horas.

• Puede presentar una leve hipoglucorraquia y un leve aumento del nivel de proteínas.

Nigrovic L. What`s new with enteroviral infections?. Curr Op Pediatr. 2001; 13: 89-94.

Diagnóstico

• Aislamiento en LCR con un cultivo celular.

• Técnica altamente especifica pero técnicamente compleja, de alto costo y baja sensibilidad (65%-75%)

• Título de EV en el LCR de una meningitis viral esbajo, da un lento crecimiento, resultados en 3.7 a 8.2 días.

Rotbart HA. Viral meningitis and aseptic meningitis syndrome. In: Scheld WM, Whitley RJ, Durack DT. (Eds). Infections of the central nervous system. Philadelphia, Lippincott —Raven. 1997: 23-46

Diagnóstico

• Un método de mayor rendimiento y de utilidad en la práctica clínica es el estudio de la PCR.

• Sensibilidad de hasta un 100% y una especificidad de 94%

Marque Juillet S, Lion M, Pilmis B, Tomini E, Dommergues MA, Laporte S, et al. [Value of polymerase chain reaction in serum for the diagnosis of enteroviral meningitis.]. Arch Pediatr. Apr 26 2013

Tratamiento

• Fundamentalmente sintomático.

• Se debe tratar la cefalea y la fiebre.

• Adecuado balance hídrico.

• Atención al SSIADH

Tratamiento• Pleconaril: inhibe replicación viral interactuando con sitios hidrofóbicos de la cápside viral.

• Disminuye la duración de la intensidad y severidad de los síntomas en infecciones potencialmente mortales.

• Disminuendo incluso la carga virológica (PCR negativa en LCR).

Rotbart HA, Webster AD. Treatment of potentially life-threatening enterovirus infections with pleconaril. Clin Infect Dis. 2001; 32: 228-35

Arbovirus

• Son virus patógenos transmitido por vectores (artrópodos)

• Mosquitos y aves.

• Tienen una distribución mundial y se asocian a diferente estacionalidad y característica geográfica,

 "Encephalitis", book edited by Sergey Tkachev, ISBN 978-953-51-0925-9, Published: January 9, 2013 under CC BY 3.0

Arbovirus• Manifestación predominante: Encefalitis.

• Pueden causar MA y meningoencefalitis.

• Algunos de los virus son:

• Virus de la Encefalitis Equina del Este, Encefalitis Equina del Oeste, Encefalitis de St. Louis, encefalitis Japonesa, encefalitis de California y West Nile Virus.

Tunkel AR, Scheld WM. Acute meningitis. En: Mandell G, Bennett J, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York. Churchill Livingstone. 2000: 959-89: 1016-28.

Arbovirus

 "Encephalitis", book edited by Sergey Tkachev, ISBN 978-953-51-0925-9, Published: January 9, 2013 under

CC BY 3.0

Encefalitis de st. Louis

• Flavovirus.

• qgente causal del mayor número de MA transmitida por un vector.

• Identificado por primera vez en 1930 en los alrededores de St. Louis (USA).

• Las aves son su reservorio y los mosquitos su vector.

Lanciotti R, Kerst A. Nucleic acid sequence-based amplification assay for rapid detection of West Nile and St. Louis encephalitis viruses. J. Clin Microbiol. 2001; 39: 4506-13.

Encefalitis de st. Louis

• La MA es la única manifestación de este virus en un 15% de los casos.

• En los niños esta presentación es más frecuente (35%-60%).

• En mayores de 65 años, el 85% se presenta como una encefalitis.

Lanciotti R, Kerst A. Nucleic acid sequence-based amplification assay for rapid detection of West Nile and St. Louis encephalitis viruses. J. Clin Microbiol. 2001; 39: 4506-13.

Virus del Nilo del Oeste

• La transmisión se debe usualmente a la picada de un mosquito.

• Evidencias de la transmisión por transfusión de sangre, donación de órganos, vía transplacentaria.

• La mayoría de las infecciones son asintomáticas.

• Uno de cada 5 personas desarrollará fiebre y sólo uno de cada 150 tendrá una infección del SNC.

Solomon T, How OM, Beasley D, Macpherson M. West Nile Encephalitis. BMJ. 2003; 326: 865-9.

Virus del Nilo del Oeste

• Período de incubación de 2 a 6 días.

• Fiebre con síntomas inespecíficos tales como: mialgias, artralgias, cefalea, lumbalgia, náuseas, vómito, diarrea y exantema máculo papular.

• Meningitis, encefalitis, mielitis y sus asociaciones.

Solomon T, How OM, Beasley D, Macpherson M. West Nile Encephalitis. BMJ. 2003; 326: 865-9.

VIRUS HERPES

• Son responsables de un 0.5 a 3% de los casos de MA.

• Corresponde a un virus DNA e incluye a los virus: Herpes Simple tipo 1 y 2, Varicela Zoster, Citomegalovirus, Epstein Barr y Virus Herpes Humano tipo 6, 7 y 8.

• TODOS pueden afectar al SNC, siendo el virus Herpes Simple tipo 1 el que presenta las complicaciones más severas.

Victor M, Ropper A. Infecciones virales del sistema nervioso y enfermedades por priones. En: Victor M, Ropper A (eds). Adam’s Principios de Neurología. 2002: 735-67.

VIRUS HERPES

• En adultos la infección por Herpes Simple tipo 2 puede causar una MA, habitualmente en relación con una infección genital reciente

• En ocasiones puede asociarse a una polirradiculitis o mielitis.

Victor M, Ropper A. Infecciones virales del sistema nervioso y enfermedades por priones. En: Victor M, Ropper A (eds). Adam’s Principios de Neurología. 2002: 735-67.

Estudio LCR

• Pleocitosis de hasta 500 cel/mm3, con predominio de linfocitos.

• En ocasiones puede observarse eritrocitos y xantocromía.

• El contenido de proteínas se incrementa en la mayoría de los casos y la concentración de glucosa rara vez es menor a 40 mg/dl.

Victor M, Ropper A. Infecciones virales del sistema nervioso y enfermedades por priones. En: Victor M, Ropper A (eds). Adam’s Principios de Neurología. 2002: 735-67

PCR virus herpes

• Permite detectar el ADN viral en el LCR en 12 a 24 horas.

• Su sensibilidad y especificidad supera el 95%.

• La sensibilidad del PCR para detectar el ADN del virus disminuye con el tiempo (100% los primeros 10 días, 30% entre los días 11-20).

Lakeman FD, Whitley RJ. NIAID-collaborative antiviral study group. Diagnosis of Herpes simplex encephalitis: application of polimerase chain reaction to cerebrospinal fluid from brain-biopsied patients and correlation with disease. J Infect Dis. 1995

Marque Juillet S, Lion M, Pilmis B, Tomini E, Dommergues MA, Laporte S, et al. [Value of polymerase chain reaction in serum for the diagnosis of enteroviral meningitis.]. Arch Pediatr. Apr 26 2013;

Virus de la inmunodeficiencia humana

• El VIH puede infectar las meninges tempranamente y persistir en el SNC después de la infección inicial.

• Puede ocurrir como parte de la primo infección o en pacientes ya infectados.

• La meningoencefalitis aguda se ha observado en un 5-10% de los pacientes infectados por HIV durante la primo infección o síndrome retroviral agudo.

Junkel AR, Scheld WM. Acute meningitis. En: Mandell G, Bennett J, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York. Churchill Livingstone. 2000: 959-89: 1016-28.

Virus de la inmunodeficiencia humana

• Clínicamente puede presentarse como una MA típica en el contexto del síndrome retroviral agudo.

• Algunos pacientes pueden presentar una MA atípica que usualmente se hace crónica.

Junkel AR, Scheld WM. Acute meningitis. En: Mandell G, Bennett J, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York. Churchill Livingstone. 2000: 959-89: 1016-28.

LCR

• Leve pleocitosis de predominio linfocítario (menos de 200 cel/mm3).

• Proteínas ligeramente elevadas y glucosa normal o levemente baja.

• Estos parámetros se resuelven habitualmente dentro de dos semanas.

• En algunos pacientes puede existir un leve aumento de células de predominio monocítico.

Virus Parotiditis

• En población no inmunizada, el virus de la parotiditis es la causa más frecuente de MA.

• Familia de los paramixiviridae, existiendo un solo serotipo.

• La mayor incidencia se observa en los meses de invierno y primavera, niños en edad escolar los más afectados.

• El virus se adhiere al epitelio de la vía respiratoria alta, posteriormente invasión local de la glándula parótida.

Nash D, Mostachari F, Fine A, Miller J, O´Leary D, et al. The outbreak of West Nile virus infection in the New York city area in 1999. N Engl J Med. 2001; 344: 1807-14.

Virus Parotidits• Manifestación neurológica más frecuente es la MA.

• Tríada de: fiebre, vómitos y cefalea.

• La fiebre usualmente es alta y dura de 72 a 96 hrs.

• Hipertrofia parotídea sólo se observa en un 50% de los casos.

• La evolución del cuadro es benigno, con una duración de 7 a 10 días.

Nash D, Mostachari F, Fine A, Miller J, O´Leary D, et al. The outbreak of West Nile virus infection in the New York city area in 1999. N Engl J Med. 2001; 344: 1807-14.

Virus Parotidits

• Pilar de su prevención ha sido la inmunización activa

• Se logrado reducir la incidencia de parotiditis y MA causada por esta etiología.

• Tresvírica al año de vida.

Nash D, Mostachari F, Fine A, Miller J, O´Leary D, et al. The outbreak of West Nile virus infection in the New York city area in 1999. N Engl J Med. 2001; 344: 1807-14.

MENINGITIS VIRALRolando Sepúlveda CortésBecado Medicina Interna

Universidad de La Frontera - HHHA16 de junio de 2013

Un