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DIAGNOSTICO TRATAMIENTO QUIRURGICO
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1
Cáncer de ColonManejo Quirúrgico de
Carcinomatosis
Por: Humberto Juárez RosarioMédico Residente de Cirugía General
CHMDr.AAM
2
ObjetivosDesglosar la epidemiología del cáncer de colon
Exponer la fisiopatología de la carcinomatosis
Exponer el abordaje quirúrgico de carcinomatosis y su manejo multidisciplinario
Exponer la literatura actual
Discutir los puntos en contra del abordaje quirúrgico
3
Epidemiología
Segunda causa de muerte por cáncer
Panamá 6.5 por 100´000 habitantes
Principales provincias Panamá, Chiriquí y Colon
Base de Datos del Registro Nacional del Cáncer del Ministerio de Salud 2012
4
Por Sitio Anatómico
5
Factores Pronóstico
Cirugía Electiva vs Urgencia
Sangrado 61%
Obstrucción 52%
Perforación 47%
58% 71% 39% 53%
Stegeman I, Wijkerslooth T.Screening for colorectal cancer: What is the impact on the determinants of outcome? Cancer Epidemiology 8 March 2013
6
Estadiaje
NCCN Guidelines Version 3.2013
7
Estadiaje
NCCN Guidelines Version 3.2013
8
Carcinomatosis Peritoneal
17% de los pacientes con Cáncer Colorrectal
10% debutan con carcinomatosis
QT 20 meses
58% sin evidencia clínica o radiológica
Elias D, Quenet F. Current Status and Future Directions in the Treatment of Peritoneal Dissemination from Colorectal Carcinoma Surg Oncol Clin N Am 21 (2012) 611–623
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Historia Natural
4 a 19% desarrollaran carcinomatosis en el seguimiento
30% de las muertes son por carcinomatosis
media de supervivencia de 6 meses (5 -13 meses)
Elias D, Quenet F. Current Status and Future Directions in the Treatment of Peritoneal Dissemination from Colorectal Carcinoma Surg Oncol Clin N Am 21 (2012) 611–623
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Fisiopatología
Trauma durante la resección
Transcelómica
Sangrado de la pieza
Extensión tumoral directa
Sugarkaber P, Early Intervention for Treatment and Prevention of Colorectal Carcinomatosis Surg Oncol Clin N Am 21 (2012) 689–703
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Manejo Actual
NCCN Guidelines Version 3.2013
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Supervivencia
Franko J, et al Treatment of Colorectal Peritoneal Carcinomatosis With Systemic Chemotherapy: A Pooled Analysis of North Central Cancer Treatment Group Phase III Trials N9741 and N9841 Journal of Clinical Oncology Volume 3 Number 3 Jan 20 2012
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Clasificación de Gilly
Valle M; Federici O, Garofalo A. Patient Selection for Cytoreductive SurgerySurg Oncol Clin N Am 21 (2012) 515–531
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Indice de Carcinomatosis Peritoneal (ICP)
15
Imágenes
Tomografiía 12 % para ICP , 11% para lesiones de 5mm
Tomografía en lesión de intestino delgado 8 a 17%
PET sensibilidad de 90% y Especificidad 77%
Valle M; Federici O, Garofalo A. Patient Selection for Cytoreductive SurgerySurg Oncol Clin N Am 21 (2012) 515–531
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Alto riesgo de Carcinomatosis
Elias D, Quenet F. Current Status and Future Directions in the Treatment of Peritoneal Dissemination from Colorectal Carcinoma Surg Oncol Clin N Am 21 (2012) 611–623
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Objetivos
Cirugía Enfermedad visible
QT intraoperatoria hipertérmica
Enfermedad Microscópica
Elias D, Quenet F. Current Status and Future Directions in the Treatment of Peritoneal Dissemination from Colorectal Carcinoma Surg Oncol Clin N Am 21 (2012) 611–623
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Quimioterapia
Franko J, et al Treatment of Colorectal Peritoneal Carcinomatosis With Systemic Chemotherapy: A Pooled Analysis of North Central Cancer Treatment Group Phase III Trials N9741 and N9841 Journal of Clinical Oncology Volume 3 Number 3 Jan 20 2012
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Cirugía
Resecciones R0
Carcinomatosis limitada
R2 no ofrecen beneficios en supervivencia
Elias D, Quenet F. Current Status and Future Directions in the Treatment of Peritoneal Dissemination from Colorectal Carcinoma Surg Oncol Clin N Am 21 (2012) 611–623
Sugarkaber P, Early Intervention for Treatment and Prevention of Colorectal Carcinomatosis Surg Oncol Clin N Am 21 (2012) 689–703
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Quimioterapia intra-operatoria hipertérmica ( HIPEC)
Temperatura 43-44 grados centígrados
Potencia citotóxico y daño directo
Homogenizar
HIPEC 1 mm - 3 mm
Avital et al Randomized Clinical Trials for Colorectal Cancer Peritoneal Surface Malignancy Surg Oncol Clin N Am 21 (2012) 665–688
21
Esquema del HIPEC
ç
S Gonzalez-Moreno; From Oruezabal Moreno, M (ed). Oncología Digestiva, Algoritmos Diagnosticos y Terapeuticos. Chapter 7, Fig 7-5, page 52; 2012; reproduced with permission from Editorial Medica Panamericana
21
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Comparación entre técnicas
Gonzalez-Moreno et al HIPEC: Methodology and Safety Considerations Surg Oncol Clin N Am 21 (2012) 543–557 2
2
23
Citoreducción
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Drogas Intraperitoneales
Alto peso molecular
Baja toxicidad sistemica
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ProcedimientoCitorreducción
Quimioterapia Hipertermia
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Contraindicaciones
Pobre estado general del paciente
Enfermedad peritoneal gigante
Metastasis extraperitonales
Infitración a la raiz mesenterica
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Contraindicaciones relativas
Obstruccion intestinal en mas de un punto
Progresión de la carcinomatosis durante la quimioterapia
Presencia de tres o mas metástasis
Indice peritoneal
Envoltura de la capsula pancreatica
Resección de por lo menos un tercio del intestino
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Alto riesgo de CP
Metástasis ováricas
Escasos nódulos peritoneales resecados con el primario
Perforación
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HIPEC
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Supervivencia
Thomas Weber et al Current Status of Cytoreductive Surgery With Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy in Patients With Peritoneal Carcinomatosis From Colorectal Cancer Clinical Colorectal Cancer, Vol. 11, No. 3, 167-76 Sept 2012
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ICP como Factor Pronóstico
Thomas Weber et al Current Status of Cytoreductive Surgery With Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy in Patients With Peritoneal Carcinomatosis From Colorectal Cancer Clinical Colorectal Cancer, Vol. 11, No. 3, 167-76 Sept 2012
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ComplicacionesInicialmente morbilidad 45 %
4 Litros de Sangre
Fistula enteral 15%
ISO 6%
IRA 6%
Pancreatitis 2%
Reintervenciones 14%
Morbilidad y mortalidad:23-35%; respectivamente, 0- 4%
Avital et al Randomized Clinical Trials for Colorectal Cancer Peritoneal Surface Malignancy Surg Oncol Clin N Am 21 (2012) 665–688
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Curva de Aprendizaje
140 a 150 casos para radicalidad y seguridad adecuada
A partir del caso 86 se inicia resultados oncologicos adecuados
Estudio limitado
Kusamura et alThe Importance of the Learning Curve and Surveillance of Surgical Performance in Peritoneal Surface Malignancy Programs Surg Oncol Clin N Am 21 (2012) 559–576
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CONCLUSIONES
35
GRACIAS!
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