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Carcinomatosis leptomeningeaDefinicion:Es la infiltracion maligna de celulas, hacia la leptomeninge (aracnoides y piamadre)
Carcinomatosis leptomeningea EpidemiologaLa progresion leptomeningea es mas comun en: Procesos hematologicos malignos (5 15 %)
Tumores solidos (1 5 %) Tumores cerebrales primarios (1 2 %) 19 % de los pacientes con Ca y sintomas neurologicos tienen enfermedad leptomeningea
Carcinomatosis leptomeningea
Extension DirectaMeduloblastoma Ependimoma
Celulasmalignas
Leptomeninges
Ca plexo coroides
Linfoma primario SNC Astrocitoma cerebelar
Diseminacion Hematologica
Carcinomatosis leptomeningea Clinica:TRIADA Afectacion simultanea de multiples areas del neuroeje (hemisferios cerebrales, tronco cerebral y nervios craneales, columna vertebral y raices nerviosas) 1. Alteraciones del hemisferio cerebral (Ej. Cefalea, encefalopatia) 2. Deficit de nervios craneales (Ej. Diplopia) 3. Compromiso medular (Ej. Debilidad y dolor)
Signos meningeos
Hidrocefalia obstructiva.
Carcinomatosis leptomeningea Diagnostico
CLINICA
Analisis del LCR Proteinas elevadas (75 %) Aumento de la presion inicial (50%) Leucocitosis (64%) Hipoglucorraquia (40%)
Imagenolgico RMN con gadolinio Aumento de la captacion de contraste en meninges, cisternas basilares y cauda equina convexidad cortical
La sensibilidad aumenta hasta en 90 % con analisis seriados de LCR
Imgenes aisladas son inespecificas para carcinomatosis leptomeningea
Carcinomatosis leptomeningea TratamientoMETASDiagnostico Precoz Mejorar sintomas neurologicos
Estabilizar al paciente
Sin tratamiento
4 6 semanas
SobrevidaCon tratamiento1 3 meses
Radioterapia focalizada en Enf. Bulky Quimioterapia local y sistmica
Ictus Isquemico y hemorragia intracraneal Epidemiologia En 15 % de los pacientes con Cancer se ha demostrado que tienen ictus anteriores y solo la mitad tenian lesiones sintomticas durante su enfermedad En un estudio retrospectivo se demostro que de 1274 pacientes con ictus el 12 % tenian diagnostico secundario de Cancer. Neoplasias que mas frecuentemente causan ictus en pacientes con Cancer: pulmon 30%, primario cerebral 9%, prostata 9 %, otros 6% La frecuencia de las hemorragias intracraneales varian segn el tipo de cancer. Mas frecuentes en melanomas metastasicos, tumores de la glia y de celulas germinales
Ictus Isquemico y hemorragia intracranealMecanismos que incrementan el riesgo de ictus en pacientes con cancer
Efecto directo del tumor
Efecto del tratamiento
Coagulopatias
Ictus Isquemico y hemorragia intracranealEfecto directo del tumor
Compresion o invasion de vasos adyacentes (mas frecuente en tumores primarios) Embolizacion (mixoma atrial y neoplasias pulmonares) Aumento de la viscosidad sanguinea asociada con policitemia vera e hiperleucocitosis (leucemia aguda)
Neoplasias intravasculares primarias como la linfomatosis intravascular tiene predileccion por vasos cerebrales y pueden causar infarto cerebral
Ictus Isquemico y hemorragia intracranealCoagulopatiasCID Endocarditis trombotica no bacteriana Edema y degeneracion valvular
Desbalance entre la formacion de trombos y la trombolisis
Microtrombos
Trombocitopenia
Depositos plaquetarios
Embolizacion Hemorragia Isquemia
Ictus Isquemico y hemorragia intracranealRadiacion de cabeza y cuello y Quimioterapia predisponen a Ictus
Efecto del tratamiento
Intracraneales Radiacion VasculopatiaEstenosis carotidea
ICTUSExtracraneales Cisplatin Quimioterapia Metrotexate L asparginasa Quimioterapia intratecal
Ictus Isquemico y hemorragia intracranealDiagnostico y RecomendacionesClinica TAC craneo Angiotomografia RMN contrastada Mt Cerebrales Carcinomatosis leptomeningea
Ecocardiograma Trombos intracardiacos Tumores Vegetaciones
HBPMPrevencin secundaria
Endocarditis trombotica no bacteriana
Pacientes sin Mt son candidatos a trombolisis
Trombosis Venosa CerebralCompresion Directa ICTUSIsquemico Hemorragico Secundaria a hipercoagulabilidad
Distribucion anatomica atipica
CLINICA
Diagnostico TAC craneo Edema Isquemia Hemorragia Venografia por RMN Venografia por TC
Trombosis Venosa CerebralTRATAMIENTO
Terapia Antitrombotica
Hidratacion
ATBSintomtico
HBPMTrombolisis Anticoagulacion Oral Terapia endovascular
Manejo de las convulsiones
Control de la presion intracraneal
Infecciones del SNC Epidemiologia El riesgo de infecciones oportunistas del SNC viene dado por el grado e inmunosupresion y exposicion a los agentes causales Algunos mecanismos involucrados en el desarrollo de infecciones del SNC son alteracion de los neutrofilos y supresion d la mdula osea (comunes en pacientes con leucemia y linfoma) Factores iatrognicos como: vias venosas centrales, derivaciones del SNC, reservorios y procedimientos quirurgicos. Terapia con corticoesteroides y quimioterapia causan deterioro de la funcion de las celulas T. inmunosupresion en caso de pacientes con: leucemia linfocitica, mieloma multiple y esplenectomia.
Infecciones del SNC DiagnosticoCLINICA Presentacion atipica por disminucion de la respuesta inmune Presentacion subaguda sospechar hongos Meningoencefalitis mas comun por bacterias y virus Deficit neurologico focal mas comun en absesos bacterianos o fungicos Encefalitis aguda mas comun por agentes virales
Analisis del LCR Citoquimico Citomorfologico Gram Cultivo Serologia para hongos y virus
OJO: en pacientes con trombocitopenia o coagulopatias
Infecciones del SNC Diagnostico
Analisis histopatologico guiado por imagenes
TAC Craneo
RMN cerebral
Infecciones del SNC ManejoTratamiento Empirico Dexametasona Cefalosporina de 3 o 4 genracion VancomicinaVoriconazol, Itraconazol y Ketoconazol
Antimicoticos
Anfotericina B
Cryptococcus neoformans, Aspergillus
Antivirales
Aadir:Ampicilina. (Deterioro de inmunidad celular). Listeria monocytogenes
Aciclovir
HSV, Varicela Zoster
Metronidazol. (pacientes con predisposicion a otitis, mastoiditis, ventriculostomias
Ganciclovir
CMV y HSV - 6
Encefalitis limbica paraneoplasica Definicion Sindrome raro caracterizado por un grupo de desordenes neurologicos agudos, psiquiatricos, autonomicos y epilepticos, asociados con un incremento de los titulos de anticuerpos antineuronales en suero y LCR junto con la presencia de un Cancer primario, mas comunmente asociado el carcinoma pulmonar de celulas pequeas. Tambien se han asociado otros tipos de carcinomas como Ca de prostata, linfoma Hodking y no hodking Los anticuerpos mas comunmente involucrados son: Anti receptor NMDA, Anti receptor AMPA, Anti receptor GABA; Anti Lgi-1, Anti receptor CASP -2, receptores contra canales de K+ sensibles a voltaje.
Encefalitis limbica paraneoplasica Epidemiologia No existen estimaciones epidemiologicas de la enfermedad posiblemente porque no es diagnosticada Raro en menores de 7 aos y mayores de 40 aos Muchos pacintes con encefalitis limbica por receptor NMDA son mujeres menores de 40 aos (80%)
Encefalitis limbica paraneoplasica ClinicaConvulsionesDesordenes autoinmunes multiples
Discinesias
Manifestaciones psiquiatricas ansiedad Insomnio
Diabetes Sindrome de persona Rigida
Alucinaciones
Hipotiroidismo Sindrome de Raynaud
MiedoDepresion Delirios de grandeza Mania paranoia
Manifestaciones neurologicas aisladas
Encefalitis limbica paraneoplasicaDiagnostico Determinacion de anticuerpos en suero y LCR EEG anormal con hallazgos inespecificos Busqueda del Cancer primario
TratamientoExtraccion del tumor + inmunoterapia + tratamiento sintomatico 1 Fase: Corticoesteroides inmunoglobulinas
Intercambio de plasma
2 Fase:
Rituximab Ciclofosfamida