Universidad de CaraboboFacultad de Ciencias de la Salud

Escuela de medicina:“Dr. Witremundo Torealba”

Cirugia III.V.S.S. Dr. José Carabaño Tosta

Rubén Lagarde

LITIASIS URINARIA

Los cálculos son concreciones de sales que aparecen en el aparato urinario y se pueden presentar en los riñones, uréteres, vejiga y próstata.

LITIASIS URINARIA

gradien

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Producto de SolubilidadProducto de Solubilidad

Producto de FormaciónProducto de Formación

Producto de ConcentraciónProducto de Concentración }} Banda de SaturaciónBanda de SaturaciónMetaestableMetaestable

LITIASIS URINARIA

Banda de SaturaciónBanda de SaturaciónMetaestableMetaestable

gradien

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Producto de SolubilidadProducto de Solubilidad

Producto de FormaciónProducto de Formación

Nucleacion HeterogeneaNucleacion Heterogenea

Inhibidores previenenInhibidores previenencristalizacioncristalizacion }}

Nucleacion HomogeneaNucleacion HomogeneaInhibidores no EfectivosInhibidores no Efectivos

Componentes del cristal

• La nucleación inicia el proceso del calculo y puede inducirse por una variedad de sustancias incluyendo matriz proteinacea, cuerpos extraños y otros tejidos.

Componentes de la matriz

• Predominantemente de proteínas.• Los cálculos de matriz pueden ser radiolúcidos

y confundirse con otros defectos o patologías.

Acido úricoAcido úrico

Oxalato cálcico dihidratoOxalato cálcico dihidrato

Oxalato cálcico monohidratoOxalato cálcico monohidrato

Fosfato amónico-magnésicoFosfato amónico-magnésico

Iones urinarios

• Oxalato de calcio monohidratado= wewelita• Oxolatode calcio dihidratado= wedelita• Fosfato de calcio = apatita• Fosfato, amonio, magnesio = estruvita• Fosfato de calcio dihidratado= brushita

Calcio• Ion principal de los cálculos urinarios• El 50% del calcio esta ionizado • El 98% del calcio filtrado, se reabsorbe• El 2% se excreta por orina• La formación de complejos con citrato, fosfato

y sulfato, disminuye el calcio urinario libre• 85% de los cálculos urinarios tienen calcio

Oxalato cálcico monohidratoOxalato cálcico monohidrato

Oxalato

• La excreción normal va de 20 a 45 mg/día.• Cambios pequeños en la concentración de

oxalato en orina, facilitan la formación de cálculos de oxalato de calcio.

• El magnesio y el sodio, forman complejos solubles con el oxalato.

Oxalato cálcico dihidratoOxalato cálcico dihidrato

Fosfato

• Forma complejos con el calcio.

• Es un componente básico en los cálculos de Fosfato de calcio, amonio y magnesio.

Fosfato amónico-magnésicoFosfato amónico-magnésico

Acido Úrico

• pKa de 5.75• El acido úrico no disociado tiene pH menor.• El pH elevado favorece formación de urato

que es soluble.• Alteraciones en el metabolismo de la adenina

favorece la producción de derivados poco solubles.

Acido úricoAcido úrico

Sodio

• La ingesta en la dieta favorece la excreción de calcio urinario, disminuye pH y disminuye el citrato.

• Se encuentra en concentraciones mas altas de las esperadas en los cálculos renales

Citrato

• Su deficiencia, se relaciona con la formación de cálculos, en pacientes con diarrea crónica o acidosis tubular renal

• Los estrógenos, aumentan la excreción de citrato y explican la baja incidencia de litiasis en la mujer, sobre todo durante el embarazo

Magnesio y Sulfato

• La deficiencia de magnesio esta ligada a un aumento en la incidencia de la litiasis urinaria.

• Los sulfatos forman complejos con el calcio disminuyendo la cantidad de calcio ionico.

Cálculos de Calcio

• Conforman 80 a 85% de todas las litiasis urinarias.

Nefrolitiasis hipercalciurica absortiva

• Aporte normal de Ca 900 – 1000 mg/día.• Se excreta en orina 150 – 200 mg.• Tipo 1 independiente de dieta• Tipo 2 dependiente de la dieta• Tipo 3 Por figa de fosfato renal.

Nefrolitiasis hipercalciurica por resorsion

• Se da por hiperparatiroidismo.• Aumenta calcio plasmatico• Disminuye capacidad de acidificar orina.

Nefrolitiasis hipercalciurica inducida por el riñon

• Defecto en los túbulos renales• Aumenta excreción de calcio• Aumenta la concentración de Hormona

Paratiroidea.• Aumenta absorción de Ca en intestino y

liberación ósea.

Nefrolitiasis por calcio hiperuricosurico

•Ingestión de drogas uricosúricas salicilatos, tiazidas

•Alimentos con purinascarnes rojas, vinos de mesa, etc.

Cálculos no cálcicos Magnesio, amonio y fosfato.

• Relacionados a infección por organismos que desdoblan urea

• Se encuentran con mayor frecuencia en mujeres y recurren

• Pueden formar cálculos coraliformes• Los antiobióticos no esterilizan los cálculos

• Litiasis por acido úrico principalmente en varones, Pacientes con gota, enfermedad Mieloproliferativa o tratados con citotoxicos.

• Litiasis por cistina principalmente genético. Aumenta absorción intestinal de cistina.

Cálculos no cálcicos cistina y acido úrico.

Litiasis vesical

•• LITIASISLITIASIS PRIMARIAPRIMARIA- Dieta pobre en Proteinas y Fosfatos- Dieta pobre en Proteinas y Fosfatos

- Deshidratacion- Deshidratacion• • LITIASIS SECUNDARIALITIASIS SECUNDARIA

• • UROPATIA OBSTRUCTIVA DEL T.U.I.UROPATIA OBSTRUCTIVA DEL T.U.I.- Hiperplasia benigna de próstata- Hiperplasia benigna de próstata

- Cistocele- Cistocele- Disfunción vesical neurogénica- Disfunción vesical neurogénica

- Estenosis de uretra- Estenosis de uretra• • CUERPOS EXTRAÑOS INTRAVESICALES

FACTORES DE RIESGO

• Cristaluria. Calculos de Oxalato de calcio• Dieta. Consumo elevado de sodio

• Ocupación. Trabajos sedentarios.

• Clima.

• Historia Familiar.

• Medicamentos.

• Edad

• Primer episodio

• Dieta

• Fármacos

• Enfermedad o

• cirugías previas

• Historia familiar

Historia Clinica

MANIFESTACIONES CLINICAS

• El dolor de tipo cólico en la fosa renal y en el flanco del lado afectado con irradiación a los genitales es la presentación clínica más frecuente.

• La hematuria, la polaquiuria, las náuseas y el vómito son otras manifestaciones del paso de los cálculos.

• el paciente puede tener poco dolor o permanecer asintomático.

SITUACIONES ESPECIALES

• Transplante Renal: se confunde con un rechazo del injerto.

• Embarazo: Causa no obstétrica mas común de dolor abdominal.

• Alteraciones morfológicas. Enfermedades esqueléticas graves, ej. Espina bífida.

• Obesidad

SITUACIONES ESPECIALES

• Riñon Esponjoso medular: Ectasia tubular relacionada con quistes y hendiduras del parenquima que predisponen.

• Acidosis Tubular Renal:. Defecto en la excreción del ion hidrogeno

• Tumores relacionados. Carcinoma de células escamosas se relaciona con cálculos..

• Pacientes pediatricos, Malformaciones Renales, etc.

DIAGNOSTICO

• Sintomatología.

• Uroanálisis.

El hallazgo principal es la hematuria.

La leucocituria, infección del tracto urinario o del riñón.

Presencia de Cristales de Urato amorfo, cristales de oxalato de calcio, etc.

• Radiografía simple de abdomen.

Presencia de cálculos radio-opacos

• Una Pielografía o Urografía Intravenosa

DATOS POR IMAGEN: RX SIMPLE ABD

RX ABDOMEN

Cálculos visibles en el 90% de los casos = radiopacos

10% radiotransparentes :::: ácido úrico %sulfamidasxantina

ECOGRAFÍA

Detecta todos los cálculos incluidos los radiotransparentesEfectiva en riñón, uréter lumbar y cercanías de vejigaIneficaz en trayecto ureteral no valorable (gas intestinal)

Detecta hidronefrosis

• Tomografía axial computadorizada.

Figura 3. Ultrasonografía. A: Imagen ecogénica que representa un cálculo medial al tercio medio del riñón derecho (flecha). B: Se evidencia ubicación del cálculo en el uréter proximal, el cual se encuentra dilatado (flechas).

A.

B.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Abdomen Agudo quirúrgico.

• Embarazos Ectópicos

• Patologías de ovarios, torsión de quistes

• Tratamiento urgente del cólico nefrítico

• Tratamiento para la eliminación del cálculo

• Evitar las recidivas

TRATAMIENTO

Tratamiento urgente del cólico nefrítico

• Vía periférica e hidratación• Analgesia: AINE, espasmolíticos, mórficos• Antieméticos• Antibióticos

• Derivación urinaria transitoria: nefrostomía percutaneacateter doble J

Conservador < 10 mmaumentar la diuresis (ingesta de 2-3

litros/día)AINEVigilancia médica

Activo-- Litotricia: (LEOC, percutanea, endoscópica)

-- Cirugía abierta o laparoscópica:nefrolitotomía, pielolitotomía, ureterolitotomíacistolitotomía, nefrectomía

Litólisis química-- solución acidificante: estruvita-- bicarbonato: ácido úrico

directamente por catéteresindirectamente oral o endovenosa

Tratamiento para la eliminación del cálculo

Litrotripsia Extracorporea por ondas de choque

(Dornier Compact Delta)

Nefrolitectomía Percutánea

Ureterolitotomia endoscopica

Cistolitotomia

• Smith, Tratado de Urologia General, 2000, Editorial

McGraw Hill Panamericana, capitulo 17, Pag 293- 317