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Publicação do Núcleo Avançado de Nefrologia e Diálise do Hospital Sírio-Libanês Abril/Maio/Junho - 2009 3ª edição

Uma Lenda Urbana Moderna pág. 4

HIV e as Doenças Renais pág. 2

O Espectro das Glomerulonefrites pág. 3

Leia nesta edição:

A prevalência de cálculo renal, também conhecida como pedra nos rins, aumenta com a idade e é mais comum em homens do que em mulheres. Há estudos que mostram que sua incidência vem aumen-tando nas últimas décadas, de tal modo que até os 70 anos de idade, aproximadamente 12% dos homens e 5% das mulheres terão passado por pelo menos um episódio de cálculo renal sintomático.

O cálculo é formado nos rins por excesso de cálcio, oxalato, áci-do úrico ou cistina na urina (substâncias importantes no metabolismo renal). Este excesso pode acontecer porque a pessoa excreta níveis elevados destas substâncias na urina ou porque ingere pouco líquido e apresenta, portanto, uma urina muito concentrada, favorecendo o aparecimento dos cálculos. Outro fator que predispõe o aparecimento de pedra nos rins é o nível baixo de citrato na urina, substância que tem a capacidade de dificultar a formação de cálculos renais.

O diagnóstico de cálculo renal é feito clinicamente, quando sin-tomático, ou por meio de exames laboratoriais. As manifestações clíni-cas mais frequentes são dor nas costas unilateral e de forte intensida-de, que não tem relação com a postura do paciente e que irradia para o flanco (parte lateral do abdome à esquerda e direita do umbigo), mas há casos que se manifestam com dor abdominal, ao urinar ou a pre-sença de sangue na urina, entre outros sintomas. O cálculo assintomá-

tico é diagnosticado de modo não intencional em exame de imagem, como ultrassom, tomografia ou

ressonância magnética do abdome. Contu-do, para algumas pessoas assintomá-ticas com risco gran-

de de terem pedra nos rins, como aquelas

com histórico familiar, recomenda-se que sejam submetidas à ultrassonografia ou to-

mografia renal.É muito importante saber que o cálculo re-

nal não é uma doença e sim um sintoma, manifesta-ção de doenças como hipercalciúria idiopática, hiperpa-

ratireoidismo, cistinúria e hiperuricemia, entre outras. Fica claro, portanto, que o tratamento de um paciente com cálculo renal deve ser individualizado, dependendo da

Dr. Paulo Cesar Ayroza Galvão, Médico do Núcleo Avançado de Nefrologia do HSL

Cálculo Renal:Sintoma e Não Doença

doença que levou ao aparecimento das pedras nos rins. O tratamento ou a dieta indicados para uma pes-soa com cálculo renal pode não ser adequado para outra.

Como deve ser, então, a abor-dagem de um paciente com um primeiro episódio de cálculo renal?

Se ele tiver crise renal com cálculo que é eliminado espontanea-mente e não apresentar outros cálculos, não será necessário fazer ava-liação mais detalhada. Basta observar se novos cálculos irão aparecer.

Se o paciente apresentar crise renal com cálculo que não é elimi-nado espontaneamente, deverá ser assistido por um médico urologista que avaliará a necessidade de litotripsia (procedimento que elimina pe-dras por ondas de choque) ou de algum procedimento endoscópico ou mesmo cirurgia para a retirada do cálculo.

Nos casos em que há um número grande de cálculos, ou naque-les em que o paciente apresenta crises recorrentes, deverá ser feito o estudo metabólico para identificar qual o distúrbio que está levando à formação das pedras, para, então, estabelecer algum tipo de tra-tamento preventivo com objetivo de evitar o aparecimento de novos cálculos. Quando se faz somente a retirada dos cálculos, mas não é tomada nenhuma medida preventiva, a chance de novos cálculos apa-recerem é maior.

Apesar de ser necessário o estudo metabólico do paciente com cálculo renal de repetição para estabelecer o tratamento específico, algumas medidas terapêuticas nutricionais podem ser instituídas, e muitas vezes são imprescindíveis. A primeira delas é a ingestão de lí-quidos de modo que o paciente urine no mínimo dois litros por dia. Qualquer intervenção terapêutica, por melhor que seja, não surtirá o efeito desejado se não houver uma adequada ingestão de líquidos para que a urina seja bem diluída. A segunda medida está ligada ao cálcio na dieta, como leite e derivados. O aumento da ingestão de cálcio por meio de suplementos ou medicamentos eleva a chance de pedra nos rins. Contudo, por mais paradoxal que possa parecer, a dieta pobre em cálcio aumenta a incidência de cálculos renais e deve ser evitada. O correto é a dieta normocalcêmica. Tanto o sal quanto as proteínas de origem animal também aumentam a probabilidade de cálculo renal. Uma dieta com pouco sal e com quantidades moderadas de proteína animal é a mais recomendada.

2 Entre em contato conosco pelo telefone: (11) 3155-0854 ou e-mail: nucleo.nefrologia@hsl.org.brBoletim da NEFRO Abr/Mai/Jun - 2009

Segundo dados do Ministério da Saúde, estima-se atualmente que cerca de 593 mil pessoas sejam portadoras de HIV no Brasil. A prevalência da doença é de 0,61% entre a população de 15 a 49 anos, sendo 0,42% entre as mulheres e 0,80% entre os homens. Houve uma esta-bilização nas taxas de prevalência do HIV, provavelmente em função de mudanças de comportamento e de práticas e atitudes da população brasileira frente às questões re-lacionadas à transmissão do vírus.

Paralelamente a isto, nos últimos 20 anos houve muito progresso nas medidas terapêuticas de controle do vírus, com o surgimento de novas classes de drogas antivirais e com o emprego de tratamen-tos combinados com três a quatro dessas drogas. Com isto, obteve-se uma queda da mortalidade associada ao vírus e redução no número de internações por doenças oportunistas, além de melhora na qualida-de de vida do portador de HIV.

Entretanto, com o aumento expressi-vo na expectativa de vida dos pacientes por-tadores de HIV, manifestações que antes eram descritas muito raramente, passaram a ser relatadas com maior frequência. Nos anos iniciais da epidemia de HIV no mundo, as doenças renais associadas eram muito ra-ras. Nos últimos 10 a 15 anos notou-se um aumento na frequência dos diversos tipos de alterações renais que podem ocorrer em função do vírus. Assim, os pacientes porta-dores do vírus e a comunidade médica que atende a população com HIV devem estar alertas ao surgimento de sinais e sintomas indicativos de doenças renais.

HIV e asDoenças Renais

Dra. Silvia Titan, Médica do Núcleo Avançado de Nefrologia do HSL

As manifestações renais do HIV po-dem ser classificadas em três grandes gru-pos: insuficiência renal aguda, doenças tubulares e doenças glomerulares. A in-suficiência renal aguda é a manifestação mais comum e decorre de múltiplos fato-res, como toxicidade de drogas antivirais, toxicidade de antibióticos usados no trata-mento de infecções oportunistas e quadros de desidratação em função de diarréia ou outras condições clínicas. Se rapidamente identificada, a insuficiência renal aguda tem evolução favorável, com recuperação da função renal quando é feito o trata-mento clínico adequado. Sua identificação requer basicamente a monitorização da função renal (dosagem no sangue da crea-tinina) frente a condições de risco.

As doenças tubulares do HIV tam-bém ocorrem mais comumente em função de toxicidade de drogas utilizadas no trata-mento do vírus ou das infecções oportunis-tas. Manifestam-se de forma variável, com distúrbios na concentração de eletrólitos do sangue, aumento do volume urinário, surgimento de proteinúria (proteína na urina) e perda da função renal. Também costumam ser reversíveis, desde que rapi-damente identificadas.

Já as doenças glomerulares asso-ciadas ao HIV compreendem um número grande de afecções, sendo as mais comuns a glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF do HIV), a síndrome hemolítico-urê-mica (SHU do HIV) e as chamadas glome-rulonefrites por deposição de imunocom-plexos. Estas doenças se apresentam de diversas maneiras. Podem ser totalmente

assintomáticas, situação na qual são diag-nosticadas apenas por meio de exames laboratoriais, ou causar sintomas variados de fadiga, anemia, edema (inchaço), hiper-tensão e alterações na urina, como hema-túria (sangue na urina) ou proteinúria. A hematúria pode ser microscópica, quando identificada apenas em exame de urina, ou macroscópica, quando notada a olho nu (urina escura, cor de “chá ou coca-cola”). A perda de proteína na urina pode ser no-tada pela presença de espuma na urina, mas deve ser sempre identificada labora-torialmente por meio do exame de urina e dosagem de proteína na urina de 24 ho-ras. O diagnóstico das doenças glomerula-res requer invariavelmente a realização de biópsia renal. Seu tratamento e evolução dependem do tipo de glomerulopatia exis-tente e do estado clínico do paciente. As-sim, pacientes com doenças glomerulares devem ser avaliados e acompanhados por nefrologista.

Todas essas alterações renais são mais comuns quando a viremia (carga vi-ral) do paciente está elevada e a imunidade (avaliada pelo exame de CD4) baixa, mas isso é bastante variável, havendo descri-ções dessas lesões mesmo em pacientes com carga viral indetectável.

O mais importante é que todos este-jam atentos. A simples medida da pressão arterial, o exame físico do paciente, a dosa-gem de creatinina e a realização do exame de urina (urina tipo 1 ou sumário de urina) permitem a identificação dessas alterações renais, possibilitando seu diagnóstico e fa-vorecendo o tratamento precoce.

3Boletim da NEFRO Abr/Mai/Jun - 2009 3

Glomérulos

www.hospitalsiriolibanes.org.br/nefrologia

Dr. José Mauro Vieira Jr., Médico do Núcleo Avançado de Nefrologia do HSL

O Espectro das Glomerulonefrites

Um rim tem, em média, um milhão de glomérulos, que são as menores unidades funcionais dos rins. É nesses corpúsculos que é formada a urina, a partir do sangue que chega aos rins. Daí por diante, a urina vai ser “processada” ao longo dos túbulos renais (os túbulos absorvem de volta ao sangue substâncias necessárias em alguns casos, e secretam, em outros casos, subs-tâncias indesejadas, que devem ser elimina-das), até chegar à formação final da urina.

O termo glomerulonefrite ou glome-rulopatia, define as doenças nas quais os glomérulos encontram-se afetados. Assim, por exemplo, sabemos que o acometimen-to renal no diabetes é, na verdade, uma glomerulopatia. Da mesma maneira, as nefrites que acometem crianças na idade pré-escolar, após infecções de garganta ou pele, são, na verdade, glomerulopatias.

As principais causas de glomerulopa-tia são: doenças metabólicas (por exemplo diabetes), doenças imunológicas (exemplo: lupus, glomerulonefrites pós-infecciosa), doenças infecciosas (como glomerulopatia do HIV, glomerulonefrite devido ao vírus da hepatite B ou C), doenças que acometem

exclusivamente os glomérulos, (como a glo-merulonefrite por IgA ou glomerulonefrite membranosa), bem como causas tumorais (amiloidose, mieloma múltiplo). Qualquer das causas acima citadas leva ao comprome-timento da estrutura e/ou função dos glo-mérulos por meio de um processo inflama-tório, determinando assim as manifestações clínicas decorrentes das glomerulonefrites.

E que manifestações seriam essas?As glomerulonefrites podem levar a

uma série de alterações na composição da urina. É comum a essas doenças glomeru-lares o aparecimento de proteína na urina e isso pode ser facilmente identificado por intermédio de um exame simples de urina. Também é frequente em algumas glome-rulonefrites o aparecimento anormal de cé-lulas como hemácias e leucócitos na urina. Não necessariamente essas células mudam o aspecto da urina em um grau que possa ser observado pelo paciente, mas em vários casos a perda de hemácias na urina é tanta, que a urina pode adquirir uma coloração do tipo “chá preto ou “cor de coca-cola”, facilmente notado pelo paciente. Mais rara-mente, pode haver até mesmo uma urina “sangue vivo”, embora em geral, quando isso ocorre, é mais provável que a perda sanguínea seja do trato urinário (bexiga, uretra, etc) e não oriunda dos glomérulos.

Como consequência da perda de pro-teínas na urina, e se a perda for expressi-va, a urina pode se tornar “espumosa” no vaso. Além disso, o paciente pode desen-volver inchaço nas pernas e no rosto, o cha-mado edema. Outra manifestação comum das glomerulonefrites é a hipertensão ar-terial. Assim, muitas vezes, o aparecimento de hipertensão arterial recém diagnosticada pode ser indício de glomerulonefrite.

Suspeita-se de doenças glomerulares

em casos em que a urina muda a sua colora-ção ou a urina fica espumosa ou o paciente desenvolve inchaço nas pernas e hiperten-são arterial. Porém, o diagnóstico torna-se difícil naqueles casos em que as alterações na urina são imperceptíveis visualmente e os pacientes são assintomáticos, situação que é bastante frequente. Daí a importân-cia em ter um alto grau de suspeita clínica e fazer exames de urina e dosar a creatinina no sangue rotineiramente naqueles grupos de risco, que são os pacientes diabéticos, com doenças auto-imunes, como lupus, aqueles com história de nefropatia na famí-lia, infecções crônicas e hipertensão arterial de início recente.

O diagnóstico para confirmar qual o tipo de glomerulopatia somente pode ser obtido com biópsia renal. Se a causa da glomerulonefrite não for óbvia pela história e quadro clínico, a biópsia é imprescindível, possibilitando o tratamento individualizado e correto da patologia.

Por que tanta preocupação com do-enças raras e que são na maioria das vezes pouco sintomáticas?

As duas principais causas de insufi-ciência renal crônica necessitando hemo-diálise no mundo são: hipertensão arterial essencial e o acometimento renal pelo dia-betes mellitus, contabilizando cerca de 30% dos pacientes em hemodiálise cada uma. Os demais 40% dos pacientes com falên-cia renal crônica são compostos de diversas patologias, como doença renal policística, doenças do trato urinário e as glomerulone-frites. Esse grupo de patologias não tem in-cidência desprezível, e é responsável por até 20% a 30% dos pacientes em hemodiálise. Daí a importância do seu diagnóstico cor-reto e precoce, assim como do tratamento individualizado.

4 Entre em contato conosco pelo telefone: (11) 3155-0854 ou e-mail: nucleo.nefrologia@hsl.org.brBoletim da NEFRO Abr/Mai/Jun - 2009

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Beber Muita água.Uma Lenda Urbana Moderna

Frequentemente ouvimos as pessoas dizerem que cuidam de sua saúde ingerindo vários litros de líquidos ao dia. Trata-se de um equívoco que denominamos de lenda urbana moderna.

O organismo tem mecanismos muito sensíveis para controlar a quantidade de líquidos que a pessoa deve ingerir por dia e a ingestão exagerada não faz bem à saúde, exceto para as pessoas formadoras de “pedras nos rins”, para as quais beber de dois a três litros de água por dia faz parte fundamental do tratamento.

O cérebro controla uma quantidade de receptores distribuídos por todo o organismo que medem a quantidade necessária de água que deve ser ingerida. Isto ocorre porque os líquidos do corpo têm uma determinada concentração de substâncias e o excesso de água pode diluí-los e “inchar” as células, fazendo mal a elas. A falta de água, do mesmo modo, também é prejudicial às nossas células.

Quando, ao se submeter a um exame, o laboratório solicita que o paciente tome vários copos de água rapidamente, os dois primeiros são passíveis de serem tomados. Ao ingerir o terceiro ou quarto copo, já começa ocorrer uma certa náusea e até uma von-tade de vomitar que impede a pessoa de beber mais. Isto acontece

porque o organismo mede que aquela ingestão exa-gerada de água poderá diluir os líquidos e fazer

mal às células. Quando se está com

sede, ingere-se exatamente a quantidade de água ne-cessária. Este treinamento, que ocorre ao longo da vida, faz com que baste um olhar para a quanti-dade de líquido num copo

para medir o volume necessá-rio a ser ingerida. Frequentemente não se enche um copo de água quando se tem pouca sede.

Mesmo ao se ingerir água quando se está com sede, a ingestão é interrompida antes que ela atinja o estômago ou seja ab-sorvida pelo sangue. Isto ocorre porque os receptores que estão distribuídos na boca

Prof. Dr. Elias David-Neto, Co-coordenador do Núcleo Avançado de Nefrologia e Diálise do HSL

são capazes de detectar que aquele fluxo de água que ali está passando será suficiente para re-por o que o organismo necessita. Os bebês que estão no período de amamentação, por exemplo, raramente necessitam de água, pois o leite materno tem a quanti-dade de líquido suficiente para hidratá-los.

Outra comprovação disso é que a ingestão de um ou dois copos de água quando não se está com sede leva à necessidade de urinar logo depois. Isso porque os rins eliminam o excesso de água no organismo para manter o equilíbrio da concentração dos líquidos.

Durante o sono, em geral, a pessoa passa a noite toda sem acordar para urinar. Isto ocorre porque o cérebro sabe que nesse período não vai haver ingestão de água. Existe a liberação de um hormônio denominado anti-diurético que pede ao rim que poupe água durante a noite. Por isso a urina produzida à noite é muito concentrada, impedindo o enchimento da bexiga e, portanto, não atingindo o desejo de urinar, o que faria a pessoa acordar. Por esse motivo os laboratórios solicitam para exames a primeira urina da manhã, uma vez que ela é mais concentrada e mais fácil de encon-trar eventuais defeitos.

A ingestão de água também é proporcional à quantidade de sal que a pessoa ingere. Este é mais um exemplo que o organismo tenta manter constante a concentração dos seus líquidos. Se a co-mida consumida for salgada, há necessidade de ingerir água sufi-ciente para diluir aquele sal. Algumas horas depois, os rins eliminam tanto o sal quanto o líquido ingerido. Por outro lado, uma pessoa que ingere mínimas quantidades de sal raramente tem sede.

Todos esses exemplos servem para mostrar que o organismo sabe informar a quantidade exata de água necessária e que não há razão para tomar água sem sede.

Existem distúrbios deste equilíbrio, como o Diabetes Insípi-dus, onde a falta parcial ou total do hormônio anti-diurético pro-move uma urina bem diluída e existe a necessidade de repor a água perdida na urina ingerindo-se bastante água. Um acontecimento também frequente é o caso de diabéticos mal controlados que têm uma glicemia muito elevada, causando bastante sede.

Assim, quando ouvir alguém dizendo que ingere proposital-mente grandes quantidades de água mesmo sem sede para manter a saúde, informe-o que está equivocado.