Linfoma en SNC

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    12-Nov-2014

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  • 1. Linfoma primario del SNC Shirley N. Gallo Daz RESIDENTE MEDICINA INTERNA
  • 2. Generalidades
    • Poco comn 3-7% de las neoplasias del SNC
    • Es un subtipo de linfoma no Hodgkin (NHL) que aparece en parnquima cerebral, ojos, meninges o medula espinal en ausencia de enfermedad sistmica
    • Corresponde a menos del 5% de los NHL
    • La mayora de los linfomas son tipo B
    Primary Central Nervous System Lymphoma Neurol Clin 25 (2007)
  • 3. GENERALIDADES
    • Incidencia en aumento desde 1970 en inmunocompetentes
    • Mayor incidencia en inmunocomprometidos especialmente en SIDA o transplantes de rganos slidos.
    • Aparecen 1000 nuevos pacientes diagnosticados cada ao en USA
    An Update on Primary Central Nervous System Lymphoma Hematol Oncol Clin N Am 20 (2006)
  • 4. EPIDEMIOLOGIA
    • Inmunocompetentes: relacin hombre mujer 1.3:1, ms frecuente en > de 60 aos 58.1% de casos
    • SIDA predominante en hombres que inicia en la 4 dcada
    • Afecta igual a todas la razas
    An Update on Primary Central Nervous System Lymphoma Hematol Oncol Clin N Am 20 (2006)
  • 5. EPIDEMIOLOGIA
    • En muertes en HIV/SIDA asociado a linfoma, 93.7% son hombres y 91.7% son de 60 aos
    • ndice de Karnofsky
  • Se han evaluado otros factores importantes asociado con mal pronostico:
    • LDH elevada en suero para Linfoma no Hodgkin sistmico
    • Altos niveles de protena en LCR
    • Compromiso de regiones profundas a nivel del SNC

Primary Central Nervous System Lymphoma Neurol Clin 25 (2007) 24. TRATAMIENTO

  • Difiere en inmunocompetentes o no
  • La mayora de estudios se enfocan en los inmunocompetentes
  • Inicialmente se trataban con radioterapia pero haba recidiva alta con baja supervivencia
  • Cuando se aadi quimioterapia estndar para NHL ciclofosfamidadoxorubicinavincristinaprednisona, CHOP (baja penetracin a SNC por BHE) no se encontr aumento en la sobrevida
25. TRATAMIENTO
  • Mayor avance fue la introduccin de metrotexate a altas dosis como quimioterapia (MTX) (1 g/m2).
  • Se observ aumento en la sobrevida comparado con los tratados solo con radioterapia
  • Sin embargo efectos adversos de esta terapia sumado a la radioterapia son inaceptable en la poblacin mayor
  • Actualmente se busca aumentar la sobrevida minimizando la neurotocicidad a largo plazo
26. TRATAMIENTO
  • Corticoesteroides
  • Producen regresin del tumor asociado a mejora clnica
  • Inducen apoptosis contribuyendo al efecto citotxico ms que a la reduccin del edema cerebral
  • Se observa gran mejora en las imgenes, algunas veces con remisin completa de las lesiones, pero es temporal
Primary Central Nervous System Lymphoma Neurol Clin 25 (2007) 27. TRATAMIENTO
  • El uso prolongado produce resistencia a su efecto y debe evitarse si no se ha hecho el diagnostico definitivo con biopsia y puede retrasar el diagnostico
  • Cuando se encuentra signos de aumento PIC severos deben usarse para prevenir herniacin y disminuir sntomas
Primary Central Nervous System Lymphoma Neurol Clin 25 (2007) 28. TRATAMIENTO
  • Ciruga
  • Beneficio solo en masas tan grandes como para producir herniacin
  • En caso de ciruga debe tomarse biopsia con corte en fri para definir reseccin en caso de otro diagnostico diferencial
Primary Central Nervous System Lymphoma Neurol Clin 25 (2007) 29. TRATAMIENTO
  • Debido a la sensibilidad del tumor a radioterapia, quimioterapia y esteroides no se requiere mxima reseccin
  • Debe realizarse biopsia estereotxica en caso de sospecha. Procedimiento diagnstico de eleccin
Primary Central Nervous System Lymphoma Neurol Clin 25 (2007) 30. RADIOTERAPIA
  • Fundamental en el tratamiento, el NHL es radio sensible
  • Basado solo en imgenes se podra considerar una neoplasia focalizada
  • Sin embargo en estudios de autopsia se confirma que es una neoplasia infiltrativa difusa, por tanto radioterapia focal produce recidivas
  • La radioterapia de todo el cerebro es la eleccin con dosis entre 40 a 50 Gy. < 40 corta sobrevida y > 50 gran toxicidad
31. Terapia combinada
  • El LPSNC es Excepcionalmente quimiosensible
  • Adicionado WBRT mejora la respuesta aumenta la sobrevida de 32 a 60 meses
  • El MTX a altas dosis es el agente quimioterapeutico de eleccin
  • Aun no esta claro las dosis optimas MTX y las combinaciones apropiadas para la quimioterapia
Primary Central Nervous System Lymphoma Neurol Clin 25 (2007) 32. Quimioterapia sola
  • En pacientes ancianos se trata de evitar la radioterapia debido a los efectos neurotxicos
  • En pacientes jvenes podra comprometer el control de la enfermedad
  • En estudio retrospectivo de 378 pacientes
    • Ferreri y colegas: la WBRT no mejor sobrevida en los pacientes que obtuvieron respuesta completa despus de altas dosis de MTX
33.
  • High-dose chemotherapy with autologous stem-cell
  • transplantation
  • For patients with relapsed or refractory systemic
  • non-Hodgkin lymphoma, the use of high-dose
  • chemotherapy with autologous stem-cell transplantation
  • is an eff ective treatment option.37 Because PCNSL can be
  • thought of as a high-risk form of non-Hodgkin
  • lymphoma, there is a strong rationale for the use of
  • stem-cell transplantation.
Therapeutic challenges in primary CNS lymphoma. Lancet Neurol 2009 34. LPSNC asociado a HIV
  • El SIDA es el nico factor de riesgo establecido, la ART ha disminuido la incidencia
  • Se recomienda WBRT, MTX a altas dosis o iniciar HAART en estos pacientes
  • Debe considerarse el riego de leucoencefalopata secundaria a WBRT en estos pacientes
Therapeutic challenges in primary CNS lymphoma. Lancet Neurol 2009 35. Linfoma ocular
  • Puede presentarse solo o como una extensin del linfoma del parnquima cerebral
  • El linfoma primario intraocular es muy raro, ocurre solo en 100 a 200 cada ao en USA
  • Difcil de diagnosticar, se puede presentar solo como una uvetis no especifica
Therapeutic challenges in primary CNS lymphoma. Lancet Neurol 2009 36. Linfoma ocular
  • El Linfoma ocular puede ser resistente a los esteroides tpico
  • Alto riesgo de desarrollar compromiso del parnquima cerebral cual se ha reportado hasta en el 80%
Therapeutic challenges in primary CNS lymphoma. Lancet Neurol 2009 37. Linfoma ocular
  • Tratamiento estndar:
    • Radioterapia orbital, dosis total de 35 a 40 Gy debe ser fraccionada durante 5 semanas, la mayora requiere tratamiento binocular
  • Quimioterapia sola
    • Controversial por que depende de la penetracin del frmaco al vtreo y la farmacodinamia ocular
  • Se observa aclaramiento del vtreo y en la mayora mejora de la visin. Realizar seguimiento de recidiva
38. TRATAMIENTO DE RESCATE
  • Falla en el tratamiento inicial ocurre en el 35% a 60%
  • Quienes no tienen buena respuesta al tratamiento inicial o presentan recada tienen pobre pronostico con una supervivencia promedio de 2 meses sin tratamiento
An Update on Primary Central Nervous System Lymphoma Hematol Oncol Clin N Am 20 (2006) 39. TRATAMIENTO DE RESCATE
  • No existe una tratamiento estndar en estos casos
  • En quienes han recibido solo quimioterapia la WBRT puede ser efectiva o pueden recibir MTX nuevamente
  • Nguyen y colaboradores reportaron en estos casos respuesta del 37% a WBRT y 37% respuesta parcial. Sobrevida media de 11 meses
An Update on Primary Central Nervous System Lymphoma Hematol Oncol Clin N Am 20 (2006) 40. TOXICIDAD AGUDA Y CRONICA
  • El tratamiento se asocia con efectos adversos, pero en general bien tolerada
  • Durante la radioterapia puede haber fatiga, el aumento del edema cerebral puede producir empeoramiento del dficit neurolgico
  • El MTX IV puede producir encefalopata transitoria muchas das despus caracterizada por letrgia, alteracin de la conciencia y somnolencia
41. STAT6 is a human gene . The protein encoded by this gene is a member of the STAT family of transcription factors . Signal Transducer and Activator of Transcription 6, interleukin-4 induced 42. BIBLIOGRAFIA
  • Therapeutic challenges in primary CNS lymphoma. Lancet Neurol 2009
  • Long-term survival in primary CNS lymphoma treated by high-dose methotrexate monochemotherapy. J Neuro oncol (2009)
  • Imaging of Lynphoma of the central nervous sistem, spine and orbit. Radiol Clin N Am 46 (2008)
  • Primary Central Nervous System Lymphoma Neurol Clin 25 (2007)
  • An Update on Primary Central Nervous System Lymphoma Hematol Oncol Clin N Am 20 (2006)