Linfoma de Hodgkin

Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna

Agosto 2014

CASO CLÍNICO

ENFERMEDAD ACTUAL

2m 2 m

Diaforesis (+++)

Adenopatías

Cervicales

Sexo: FemeninoProcedencia: ValdiviaEdad: 36 añosPeriodista1º Consulta HBV Noviembre 2013

2 m

Fatiga

2m

Adenopatías Axilares

Mórbidos:

• Hipotiroidismo

Hábitos:

• No consignados

ANTECEDENTES

OTROS • Alergia: No Consignado

HOSPITALIZACIONES

• No Refiere

FARMACOS: • Eutirox 100 mcg día

ANTECEDENTES

EXAMEN FÍSICOPA=121/77 FC=95x’ T°: No Registra

Piel y Mucosas:

Linf: Adenopatías Cervicales

y Supraclaviculares bilaterales 2 x 3 cm y

5x5 cmAdenopatias Axilares

5x5 cm

Pulmonar:

Abdomen:

CV:

Extremidades:

SNC:

General:

HEMOGRAMAHB 11,5

HCTO 36,5

VCM/HCM 83,5/26,3

LEUCOCITOS 20040

RAN/RAL/Eo 14000/3000/2200

PLAQUETAS 550000

VHS 90 mm/hr

Anisocitosis +

Poiquilocitosis +

Microcitosis +

Granulación Patológica GB

+

Plaquetas Aumentadas

+

Perfil HepáticoBilirrubina Total 0,23

BD/BI 0.11/0.12

GOT/GPT 18/27

Albumina 4.2

LDH 207

Examenes Laboratorio

Perfil TiroideoTSH 2.66

T4L 1.74

T4 13.9

T3 0.9

BIOQUÍMICO Glucosa 93

Creatinina 0.63

Sodio 142

Potasio 4.8

Cloro 102.8

Inmunoglobulinas

Inmunoglobulina A (70-400)120

Inmunoglobulina G (700-1600) 1545

Inmunoglobulina M (40-230) 106

Adenopatías Cervicales

Fatiga

Adenopatías Axilares

Diaforesis Marcada

Mujer36 años

VHS Elevada

Leucocitosis:- Neutrofilia- EosinofiliaTrombocitosi

s

EXÁMENES AUXILIARES

Imágenes:

Ecotomografia Cervical:- Múltiples Adenopatías Redondeadas

Supraclaviculares Bilaterales que es indispensable estudiar dirigidamente.

Radiografía Tórax Frontal y Lateral:- Imágenes sospechosas de nódulos a

nivel del Mediastino Superior, especialmente en relación al ángulo Traqueo-Bronquial Derecho. Debiera estudiarse con TAC Tórax.

- También podrían existir Adenopatías en Hueco Supraclavicular Izquierdo.

TAC Tórax-Abdomen y Pelvis:- Múltiples Adenopatías Medíastinicas de

distribución difusa la de mayor tamaño se ubica a nivel pretraqueal de 31 mm en su eje mayor.

- Adenopatías Axilares izquierdas de hasta 32 mm.

- Adenopatías Supraclaviculares.- Bazos Accesorios a nivel de su Hilio.- Resto sin Alteraciones.

Biopsia Ganglionar

Descripción Macroscópica:

Tumor Cervical: Nódulo tisular de superficie lisa y coloración Blanco Grisácea que

Mide 4x2.7x2.5 cm. Al corte es de coloración Blanco-Grisácea

Examen Histológico:

Se examina Varios Cortes de un Linfoganglio de estructura general alterada, observandose una subdivisión del parénquima entre diversos nódulos separados por tabiques de colágeno de espesor irregular los cuales separan ganglios configurando acumulos de células, entre los cuales se observa linfocitos eosinofilos y numerosas variante de células de tipo lacunar. El ganglio linfático presenta compromiso total. Entre el componente de células lacunares se observa una que otra de tipo clásico

Diagnóstico:

LINFOMA DE HODGKIN, SUBTIPO NODULAR ESCLEROSANTE * Grado 1

Biopsia de Medula Osea

Células Neoplásicas: Se observa una que otra célula mononuclear sospechosa con Macronucléolo

Inmunohistoquímica:

Inmunotinción Negativa (CD30)

Diagnóstico:

MÉDULA ÓSEA CON CAMBIOS TIPO DISPLÁSICOS SIN EVIDENCIA DE

COMPROMISO NEOPLÁSICO

DIAGNOSTICO:

LINFOMA DE HODGKIN ETAPA IIB

Inicio Tratamiento: Quimioterapia

Esquema ABVD Completó 6 Ciclos

Evolución durante Quimioterapia: Post ABVD 1/día 1: Adenopatías cervicales

Derecha: 2 cm; Izquierda: 2,5 cm; Axilar Izquierda: 2 cm.

Post ABVD 2/día 1: Adenopatías cervical Izquierda: 1,5 cm; Axilar Izquierda 1-1,5 cm cicatriz?

Post ABVD 3/día 1: Examen Físico Normal.

Tratamiento

Control Policlínico Hematología Post ABVD 4/día 1: Mar/14 Se consigna Aumento de número de Ciclos por Lesión Esplénica

(en control anterior) ?¿ Ex. Fisico: Adenopatías (-) Bazo no palpable. Trae TAC de Control (Feb/14): Adenopatias Yugulares y cervicales posteriores Bilaterales

(12mm) No hay ex. Previo para comparar Submentonianas (9 mm); Supraclaviculares Bilaterales (15mm);

Axilares Izquierdas (20 mm); Pequeños linfonodos Mediastinicas (Pretraqueal – Ventana AoP) Menor Tamaño respecto ex. Previo.

Nódulo Pulmonar LBPD (6mm) Lesión Focal Esplénica Resuelta Se decide completar 8 ciclos ABVD Presentar Comité Hematooncológico

Comité H/O: 13/03/14 MP: Respuesta Parcial luego de 3 ciclos ABVD Decisión:

Etapa IIIS Evaluar con Radiologo si Adenopatías >15mm indicación

de TAMO, Post-ESHAP Comité H/O: 20/03/14

MP: TAC de Control plantea Etapa III Decisión:

Etapa IIB Completar 6 ciclos ABVD y Reevaluar con TAC

TAC TAP 24/03/14: Control de LH, estable al compararlo con estudio previo de

mes pasado (aunque esta vez no se controló cuello) NP derecho no presente, reemplazo por patrón Vidrio

Esmerilado Comité H/O 27/03/14

MP: Dudosa Respuesta 3 ciclos ABVD Decisión:

Etapa IIIB Adenopatía Cervical 2cm post 3 ciclos Adenopatía Mediastinica 1,5 cm Cambiar a 6 Ciclos ABVD y Control con PET

Completó 6 ciclos ABVD: Ganglio Supraclavicular 1 cm residual.

Informe de PET-FDG: Sin evidencias de actividad Hipermetabólica

Tumoral Maligna, sugerente de adecuada respuesta a tratamiento.

Comité H/O 19/06/14: MP: PET (-) Remisión Completa. Decisión:

Etapa III-S Se considera Tratada.

REVISIÓN:

THOMAS HODGKIN (1789-1866)

Surge de células B Centro germinal o Post-germinales. Tiene una composición celular única, que contiene una

minoría de células neoplásicas (células de Reed-Sternberg y sus variantes) en un fondo inflamatorio.

Se separó de los otros linfomas de células B basadas en sus características clinicopatológicas únicas.

Se puede dividir en dos grandes subgrupos, basado en la apariencia y el inmunofenotipo de las células tumorales

LINFOMA DE HODGKIN

Afecta a adultos jóvenes, entre 20 y 40 años, con una media de 37 años.

En Chile, la incidencia estimada corresponde a 2 casos nuevos por 100 mil habitantes.

Representa 1 de cada 5 Linfomas Es más frecuente en el sexo masculino. Distribución bimodal, jóvenes (15-35 años) y

mayores de 50 años. Más frecuente en estratos socioeconómicos altos. Existe asociación con infección por Epstein Barr. Tiene una alta Tasa de curación, sobre 80%.

Epidemiología

Epidemiología

LINFOMA HODGKIN

CLÁSICO

ESCLEROSIS

NODULAR

CELULARIDAD

MIXTA

RICO EN LINFOCITO

S

DEPLECIÓN LINFOCÍTIC

A

LH NODULAR CON PREDOMINIO LINFOCÍTICO

Fisiopatología

≥45 m de diámetro con abundante citoplasma.

Multinucleadas o con núcleo lobulado. Gran nucléolo prominente (5 – 7 m) a

modo de inclusión “ojos de búho”. Liberan factores que inducen

acumulación de células no tumorales reactivas (90 %)

NF-kB

Inmunoglobulinasc-FLIP

citocinas

quimiocinas

CÉLULA REED-STERNBERG

LMP-1

TIPOS DE LINFOMA HODGKIN

LINFOMA HODGKIN

CLÁSICO

ESCLEROSIS NODULAR

CELULARIDAD MIXTA

RICO EN LINFOCITOS

DEPLECIÓN LINFOCÍTICA

LH NODULAR CON

PREDOMINIO LINFOCÍTICO

Forma más frecuente (60 - 75%) Célula R-S de variante lacunar y típicas

(+): PAX5, CD15, CD30 Ganglios linfáticos rodeados por

bandas de colágeno formando nódulos circunscritos.

Fondo polimorfo de LinT, Eos, cél. Plas., macrófagos.

Puede haber zonas de necrosis.

LH ESCLEROSIS NODULAR

Afectación progresiva bazo, hígado, MO, otros.

Afecta ganglios cervicales bajos, supraclaviculares y mediastínicos.

> adultos jóvenes. ♀

LH ESCLEROSIS NODULAR

ESCLEROSIS NODULAR: R-S LACUNAR

Clínica

Linfadenopatía indolora y palpable: localización en cuello, región supraclavicular y axilas. Circunscritas.

Patrón de diseminación a tejidos linfoides contiguos anatómicamente.

Posterior afectación de bazo, hígado, MO. 50% adenopatías mediastinales a la hr del Dx.

Manifestación de masa.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Presentación: Esclerosis nodular: I – II ; normalmente sin

sintomatología B Celularidad mixta, depleción linfocítica: III –

IV; con sintomatología B. Anergia cutánea e infecciones. 33% con sintomatología B:

Fiebre: Pel-Ebstein; FOD. Sudoración nocturna Pérdida de peso.

Manifestaciones poco frecuentes: Prurito y/o Sensación Urente intenso e inexplicable,

eritema nudoso, atrofia ictiosiforme Degeneración cerebelosa paraneoplásica Sd. nefrótico, hipercalcemia Anemia hemolítica, trombocitopenia autoinmune Dolor en ganglios tras consumo de alcohol.

Estadificación:

Ann Arbor

A: Ausencia de sintomatología B B: Fiebre, sudoración excesiva, pérdida de

peso. X: Presencia de enfermedad con masa

tumoral. E: órganos afectados fuera del sistema

linfático.

CATEGORÍAS ANN - ARBOR

COSTWOLD

¿ETAPA II Bó ETAPA IIIS?

“Los criterios de afectación clínica del bazo y el hígado se pueden modificar si hay pruebas de defectos focales con dos técnicas de imagen y que se ignorarán las anormalidades de la función hepática”

Bazo

Report of a committee convened to discuss the evaluation and staging of patients with Hodgkin's disease: Cotswolds meeting.Lister TA1, Crowther D, Sutcliffe SB, Glatstein E, Canellos GP, Young RC, Rosenberg SA, Coltman CA, Tubiana M.J Clin Oncol. 1989 Nov;7(11):1630-6.

ETAPA IIB??Considerada IIIS

PRONÓSTICO

Tratamiento:

Quimioterapia ABVD x 6-8 ciclos, especialmente si existe masa inicial >10cm Después del Tercer Ciclo se efecturá evaluación , con

TAC considerando los sitos de compromiso inicial y Biopsia ósea si corresponde.

- Remisión Completa: Continuar hasta 6 ciclos.PET--> Si la técnica está disponible, al finalizar tratamiento si la TAC muestra Masas Ganglionares Residuales >2cm de diametro Transverso Mayor.Después de 4s post-QMT.El mayor valor del PET, es su negatividad.

ETAPA IIIS (Avanzada)

Remisión Completa: Normalización de todos los signos clínicos, radiológicos

y bioquímicos durante al menos 3 meses. Ganglios deben llegar a tamaño normal (TAC)<1.5cm

en dm transverso mayor Para Ganglios >1.5cm antes Tto; y para Ganglios 1.1 y 1.5 cm menos de 1 cm.

Nuestra Paciente:

✔✔

A CINCO AÑOS

• Recordar:Sobrevida Global 90% con tto.Libre de Enfermedad 77% con tto.

Sobrevida: Global 80% a 5 años. Alta Tasa de Curación

Mortalidad: Tasa Nacional 0,3 x100mil personas población

Total Tasa Internacional 0,4 x100mil personas

población Total

Linfoma de Hodgkin

Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna

Agosto 2014