Linfoma de Hodgkin

POR:DORA ALINE OCHOA ARAUJO

Definición Historia Epidemiología Etiología Anatomía Patológica Cuadro clínicoDiagnóstico diferencial Estudios -Laboratorio - Gabinete Estadios de extensión - Evaluación clínica

Tratamiento -Radioterapia - Quimioterapia - Terapia combinada

Terapia recaídas - Trasplante de médula ósea - Inmunoterapia

Complicaciones del Tratamiento Cuadro sinóptico

CONTENIDO

DEFINICIÓN

LinfomaEs una enfermedad maligna del sistema linfático, que se caracteriza por la proliferación de linfocitos T y B, siendo su acumulación la que produce las masas tumoralesTipos Linfoma de Hodgkin Linfoma No Hodgkin

Linfoma Hodgkin Linfoma no Hodgkin

Se localiza con mayor frecuencia en un único

grupo axial de adenopatías

Afectación mas frecuente de múltiples

adenopatías periféricas

Se disemina de forma ordenada por contigüidad

Diseminación con contigua

Las adenopatías mesentéricas o el anillo de Waldeyer

rara vez están afectados

El anillo de Waldyer y las adenopatías mesentéricas se

afectan con frecuencia

La afectación extranodal es infrecuente

Afección extranodal frecuente.

Entidad neoplásica de las células que normalmente existen en el tejido linfoide y que afectan los órganos del sistema linfático

HISTORIADescrita en 1832 por Sir Thomas Hodgkin

1898 Sternberg1902 Reed

Células gigantes características

•Células de Reed-Sternberg no expresan marcadores de linfocitos normales.

•Tienen genes de Ig reordenados con hipermutación somática en una célula B.

•Mutaciones incapacitantes que evitan expresión de Ig de superficie.

•Secretan citocinas: IL-5,IL-6, IL-13, TNF, que ayudan a la supervivencia de las células tumorales.

PATOGENIA

ETIOLOGÍA

Se desconoce el agente causalProcesos autoinmunitarios

EBV

Artritis reumatoideLupus eritematoso

diseminado

Infecciones víricas

Citomegalovirus

Infecciones bacterianas

Linfopenia Depresión linfocitos cooperadores CD4 Disminuye inmunidad celular

ETIOLOGÍA

Células características de la enfermedad tienen fenotipo

CD15 +CD30 +

CD79 a +CD 45 +

Células B de expresión frustrada

Linf CD4Rodea el tejido linfoide

EPIDEMIOLOGÍA

Factores genéticos y ambientalesAntecedentes de amigdelectomíaHistoria familiar de LinfomaEscaso número de compañeros en la escuelaAntígeno del sistema HLA

1290 casos en 2002

2- 4 casos por 100,000 habitantes

cada año

7,370 casos en 2006

8,190 en 2007

EPIDEMIOLOGÍADos formas de

presentación

Jóvenes

> 50 años

ANTOMÍA PATOLÓGICA

Revised European - American Lymphoma

OMS Clasificación HistológicaPredominio LinfocíticoEsclerosis Nodular

Celularidad Mixta

Rico en Linfocitos

Disminución Linfocítica

Incidencia de 2 – 6.5% Escasas células de Reed-

Sternberg Células de Hodgkin Linfocitos maduros reactivos Grupo de mejor pronóstico

Incidencia del 40 – 80%Más común en mujeres jóvenes con masa mediastinal

Bandas gruesas de tejido fibroso y células de Reed-Sternberg en

un espacio claro y retraído: célula lacunar.

Mezcla de células Reed-Sternberg Células no neoplásicasHistiocitosNeutrófilosCélulas PlasmáticasEosinófilosLinfocitos

Focos de necrosisVEB + en 40-70% de los casos

Cuadro intermedio entre CM y PLEscasas cels. De Hodgkin y Reed-SternbergNeutrófilos, cels. Plasmáticas y eosinófilos perivasculares.Linfocitos de tipo B y ocupan la parte externa del folículo linfoide.

Abundantes cels. De Reed-Sternberg

Grandes, deformes y pleomórficas mezcladas de materia fibrilar.

Pacientes de mayor edadLocalización abdominalGran extensión tumoralPobre respuesta a QT a largo plazo.

Predominio LinfocíticoEsclerosis Nodular

Celularidad Mixta

Rico en Linfocitos

Disminución Linfocítica

CUADRO CLÍNICONo es frecuente que comience con síntomas

Fiebre vespertina o nocturna

Sudoración nocturna

Crecimientos ganglionares de constitución aumentada móviles indoloros

Crecen nuevos ganglios

IL-1IL- 2

6 semanas de evolución 3cm

CUADRO CLÍNICOPérdida de peso

Reducción ponderal mayor de 10% del

peso total en menos de 6 meses

Liberación FNT por linfocitos reactivos

CUADRO CLÍNICO

Diseminación Cualquier área

ganglionar

ÓrganoBazo

Pulmón

Hígado

Ganglios paraaórtico

s

HuesoMédula

ósea

Evolución -> Generalmente indolenteSupervivencia

NO invasión Ausencia de enfermedad extraganglionar

ESTADIFIACIÓN

ENTONCES… Adenopatía indolora Creciente Mayor a 3 cm Más de 3 semanas de

evolución Asociado o no a fiebre Pérdida de peso Tos

Investigarse como probable Linfoma

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Linfoma no Hodgkin Tumores germinalesToxoplasmosisBrucelosisTuberculosisEntidades infecciosas asociadas o no al VIHVacunación recienteLupus generalizadoIngestión de difenilhidantoinatoAnticonvulsivantesSarcoidosis

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Para medir la actividad de de la enfermedad Velocidad

eritrosedimentaciónProteína C reactivaFibrinógeno

Biometría

Prueba de Coombs

Pruebas de funcionamiento hepático

NORMAL

Para estudiar origen autoinmune

Fosfatasa alcalinaDHL5’- nucleotidasa

Etapa temprana:•Anemia normocítica-hipocrómica•Monocitosis•Eosinofilia•Trombocitosis

Etapa tardía:•Leucocitosis (N/alta)•Leucopenia•Linfopenia•Trombocitopenia

ESTUDIOS DE GABINETE

• Primer abordaje útil para clasificación de la extensión del linfoma

Rx simple PA y lateral

• Poco uso Tomografía simple de tórax

• Cuando se trata de definir lesiones residuales o pequeños antes y después del tratamiento

Tomografía computarizada torácica de alta

resolución• Poca utilidad• Falsos positivos

Gamafragía con galio

• Para descubrir lesiones residuales activas insospechadas

Tomografía por emisión de positrones con 18- flourodesoxiglucosa

EVALUACIÓN CLÍNICAExamen físico Describirse todos

los ganglios periféricos

aumentados de tamaño

Sitio

Dimensiones

Número

Identificar - Hepatomegalia - Esplenomegalia.

Tratamiento

RadioterapiaQuimio terapiaTx para recaídasTransplante de médula óseaInmunoterapia

TRATAMIENT

O Radioterapia

Quimioterapia

Inmunoterapia

Transplante médula

ósea

Factores de crecimiento

hematopoyético

Marcadores de respuesta inmune

TRATAMIENTODepende del grado de extensión nodular y extranodular

Radioterapia

Quimioterapia

Mixto

Utilizada en pacientes con factores clínicos favorables.

SOLA, incluir TODOS los ganglios linf enfermos y regiones nodulares como extranodulares.

CAMPOS DE RADIACIÓN

Efectos secundariosSequedad de boca

Cambios en el gustoFaringitisNauseasTos secaFatiga

TRATAMIENTO

Radioterapia

Quimioterapia

Mixto

1967 : MOPPMostaza nitrogenadaVincristinaPrednisonaprocarbazina

1975 : ABVDAdriamicinaBleomicinaVinblastinaDarcabazina

* Mejor respuesta que el MOPP.

Stanford V

Dosis máximas por 12 semanas

TRATAMIENTO

Radioterapia

Quimioterapia

Mixto

En estadios avanzados

25-30% de pacientes que tuvieron una RC con quimioterapia recaen.

Indicaciones.- Estadios avanzados con más de 3 factores de mal pronóstico.

TERAPIA PARA RECAÍDA O ENF. REFRACTARIA

Radioterapi

a

Quimioterapia

Dentro primer año

Después primer año

Tienen respuesta con Quimioterapia ABVDUsar otros componentes con el usado inicialmente

Pronóstico mas desfavorable que cuando recaen después del primer año

Administrar el régimen que inicialmente se usó u otro para recaída de rescate: VEPP, EVA, MIME, ESHAP

SEGUIMIEN

TO

TRANSPLANTE MÉDULA ÓSEA

¿Quiénes?A. Tengan progresión de la enfermedad durante el Tx de 1era líneaB. Recaen antes del 1er año de haber terminado el Tx de elección de 1era líneaC. Jóvenes con 4 ó más factores pronósticos adversos.

Factores pronósticos para candidatos1. Cap. Física funcional en el momento de la recaída2. Estadio al momento de dosis altas de QT con o sin síntomas3. Quimiosensibilidad del tumor en la recaída4. Tumor mayor a 6 cm en abdomen o más de 10cm en mediastino5. Recaída extraganglionar6. Tiempo previo de remisión y menos de 20 meses de enfermedad

INMUNOTERAPIAUn 20% de las células de Hodgkin en la variedad de predominio linfocitario tienen un marcador CD20, puede ser susceptible de ser tratadas con anticuerpos monoclonales

RITUXIMAB

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

Náuseas Vómito

Caída de

pelo

Mielos

upresió

n

Hepatotoxicid

ad

Cardiotoxicida

d

Linfoma de

Hodgkin

Es

Una enfermedad maligna del sistema linfático

Proliferación de linfocitos T y B, siendo su acumulación la que produce las masas tumorales Existe

Células de Reed- Sternberg en la biopsia de ganglio

Procesos autoinmunitarios

Se encuentran

VEB

Se ha relacionado • Fiebre

•Diaforesis nocturna• Pérdida de peso• Crecimiento

ganglios linfáticos

Manifestaciones clínicas

Laboratorio

Gabinete

Estudios

Tratamiento

Radioterapia

Quimioterapia

Tx mixto

InmunoterapiaTransplante Médula ósea

Complicaciones

• Náuseas• Vómito

• Caída de pelo• Mielosupresión• Hepatotoxicidad• Cardiotoxicidad

Bibliografía

HARRISON. 17a Edición. Principios de Medicina Interna. Editorial McGraw-Hill. 2007.

Ruiz Arguellez .4ª edición Fundamentos de hematologia Panamericana. 2009. Goldman Bennet. 21 edición. Tratado de medicina Editorial McGraw- Hill. 2002 Herrera. Primera edición.

Fisiopatología. Editorial Manual moderno, 2009.