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SYNDROME DE L’INTESTIN IRRITABLE
Pr Ag B. ARBAOUI Hépato-Gastroentérologue CHU Tlemcen
FMC Médecine Générale
INTRODUCTION
Motif fréquent de consultation , d’exploration et constitue un problème de santé publique .
Altération de la qualité de vie du patient Retentissement économique considérable Traitement souvent décevant Physiopathologie multifactorielle complexe
Powell 1820 Douleurs occasionnelles de l’intestin avec troubles de la digestion, flatulence et sensation de suffocation.
Cumming 1849 Les intestins sont parfois constipes d’autres fois flasques chez la même personne
Hurst 1921 Colite muqueuse
Bockus et al Névrose colique
Ryle 1928 Spasme colique
Jordon et Kiefer 1929 Colon irritable
Chaudhary et truelove 1962 Syndrome du colon irritable
Delor 1986 Syndrome de l’intestin irritable
Historique : SII
Critères de Manning 1978
Critères de Kruis 1984
Critères de Rome I 1992
Critères de Rome II 1999
Critères de Rome III 2006
Histoire des critères diagnostic de Rome
GÉNÉRALITÉS o Syndrome de l’intestin irritable : Entité nosologique
faisant partie des Troubles fonctionnels intestinaux .
o Diagnostic d’élimination.o Physiopathologie mal connue, multifactorielle
CRITÈRES DIAGNOSTIQUE ROME III 2006
Les sous groupes se définissent en fonction de la consistance des selles selon l’échelle de Bristol
Gastroenterology 2006; 130: 1480-91
CONSISTANCE DES SELLES SELON L’ÉCHELLE DE BRISTOL
Gut 1992;33:818-24
• SII D- diarrhée• SII C- constipation• SII M - mixte• SII - non spécifié
EN FONCTION DU TYPE DE SELLES:
4 SOUS GROUPES
Epidémiologie Prévalence : 10-20 %
population. Age :50% < 45 ans Sex ratio (H/F) : 1/3
Répercussion socio-économique : importante Six consultations /an. Absentéisme :13 j/an. Dépense : achat de
médicaments. Coût global : 1000 $ /patient /an.
(canada )
Epidémiologie
8
25 à 50% DE CONSULTATIONS EN GASTRO-ENTÉROLOGIE
Spécialiste 5%Spécialiste 5%
Non consultants80%
Non consultants80%
Généraliste15%Généraliste15%
hSÉVÉRITÉ DES SYMPTÔMES
Drossman et Thompson ,Ann Int Med 1992;116:1009-16
Coremans in The Irritable BowelSyndrome Manuel Stockbrugger Ed Mosby-Wolfe(1999)p20
70 % Femmes
30 %
Homm
es
Périodes de tension affective. (stress)
Suites d'une affection intestinale aiguë (gastro-entérite, amibiase).
Facteur alimentaire :Régime pauvre en résidus ++
Sédentarité, alcool , abus de laxatifs
FACTEURS DÉCLENCHANTS
PHYSIOPATHOLOGIE DU SII: MULTIFACTORIELLE 1
IBS : physiopathologie 2Stress-AnxiétéActivité SNC
HypersensibilitéViscérale
AnomaliesMotrices
+ +
- inflammation: médiateurs- nutriments, métabolites- réactions “immunologiques” (allergie)- hormones
Douleur
++
HYPERSENSIBILITÉ À LA DISTENSION...
Hypersensibilité viscérale
Prévalence 60 à 90%
L’HV est définie par un seuil de douleur ou d’inconfort abaissé lors de stimuli L’HV est définie par un seuil de douleur ou d’inconfort abaissé lors de stimuli nociceptifs ou non nociceptifs ou non
• Définition : – apparition de novo de SII
après un épisode infectieux aigu
– 5-30% des patients avec SII
• Forme clinique :– 66 % : diarrhée
prédominante• Évolution à 6 ans :
identique avec SII – 50 % symptomatique
SII POST-INFECTIEUX
Halvorson HA et al, Am J Gastro 2006Neal KR et al,Gut 2002
Prévalence du SII post-infectieux
Consultants occasionnels Consultants réguliers pour symptômes rebelles
Troubles psychologiques : 12 – 32 % 60 %
Prévalence des troubles psychologiques au cours du SII
Beaucoup sont déprimés, anxieux, cancérophobes, agressifs, obsédés ou culpabilisé.
4 entités cliniques (Bichat) : L'obsédé fécal. Le méticuleux abdominal. L'hystérophobe polyalgique. Le déprimé hypocondriaque.
Classe socioprofessionnelle : Employés et cadres moyens.
PERSONNALITÉ
ETUDE CLINIQUE
Fréquence des symptômes au cours du SII
Jours symptomatiques
par mois
Patients(%)
1 – 3 40
4 – 9 29
10 – 20 17
> 21 8
inconnu 6
Hungin APS et al Aliment Pharmacol Ther 2003
40 000 patients SII
Moyenne : 7 jours / mois
MANIFESTATIONS INTESTINALES Variable (siège /intensité)Quotidienne / périodique Intermittente / permanente Déclenchée: repas ,stressSoulagée: repos, vacances Chronique ± paroxysme
Constipation +++ - < 3selles /S - Exonération laborieuse - Exonération incomplète
Diarrhée impérieuse matinale ou post-prandiale pas d’élts anormaux
Constipation/ Diarrhée
Difficile à apprécierFréquentPeu marqué le matinS’aggrave dans la journée
Ballonementabdominal
Trouble du
transit
Douleur / Inconfort
abdominal
RETENIR
MANIFESTATIONS EXTRA- INTESTINALES
IBS Club – Digestion, 2000, 62, 66-72 R.Spiller, Gut 2007;56(12): 1770-1798
, Andrea Riedla, b, Journal of Psychosomatic Research Volume 64, Issue 6 June 2008, P 573–582
MANIFESTATIONS EXTRA- INTESTINALES
N’augmentent pas la sensibilité des critères de Rome mais reflètent la sévérité du SII
Proctalgie fugace : Homme – intellectuel – jeune – anxieux – douleur nocturne, sus-anale
profonde, fixe, broiement, tension forte ; durée : quelques min – récidive ; Examen physique normal.
Syndrome des releveurs (Coccygodynie à forme anorectale) : Association moins fréquente ; Femme – âge moyen – ATCD traumatisme locorégional ; Douleur posturale – tension – corps étranger ; Contracture douloureuse uni ou bilatérale des releveurs.
Algies anorectales psychogènes : Femme – terrain névrotique – ATCD pelviens ; Douleur imprécise, variable, sans horaire ni rythme ; Brûlure – picotement ± permanente, obsédante ; Examen normal.
ALGIES ANORECTALES PRIMITIVES
Miction impérieuse inconfortable ou difficile
Essentiellement les femmes++
50% SII : fréquence ou urgence de la miction ; Sensation de
vidange incomplète, nycturie ;
> population générale et > pathologie organique du tube
digestif ;
Fréquence des consultations en Uro (30% ; > ORL/Dermato) et
des explorations urodynamiques (50% vs. 30% PG)
ECBU négatif
Étiologie inconnue ;
DYSURIE (Cystite interstitielle ou syndrome de la vessie douloureuse psychogène )
A.Watier, Progrès en Urologie 2010;20:995-1002
Vraie (douleur vaginale) = rare dans SII ( = population générale 1,2 ) Douleur abdominale au cours des rapports sexuels : 69% > population générale
et à la pathologie organique du TD ; ressemble à celle du SII ; Fréquemment retardée au jour suivant ; Aucune pathologie génitale associée (Endom, inflammation …) ; Pas de dysménorrhée mais anorgasmie fréquente ;
Diagnostic de difficulté variable : Si SII connu relation cause/effet établie ; Si SII non connu :
• Erreur d’orientation et investigations inutiles fréquentes ; • Gestes invasifs à craindre.
DYSPAREUNIE
1. Guthrie : BMJ 1987, 295, 577 ; 2. Fass R : Digestion 1998, 59, 79.
• Syndrome polyalgique musculo-squelettique diffus chronique caractérisé par des douleurs diffuses et une sensibilité en certains points spécifiques établis
• Sans atteinte tendineuse ni musculaire et avec un examen clinique normal par ailleurs
• Atteint essentiellement la femme (SR=8-9/1) ,• Prévalence : 1-2% de la population générale et 28-65% dans la population SII• Évolution II parallèle à celle des manifestations articulaires.
FIBROMYALGIE
Critères principaux Depuis 3 mois au moins ; Parties supérieure et inférieure
du corps ; Parties droite et gauche ; Squelette axial ; Sensibilité 11/18 pt.
Critères secondaires Fatigue chronique ; Trouble du sommeil ; Céphalée SII ; Paresthésies ; Anxiété – dépression ; Raynaud Like.
N.Mathieu GCB 2009;33(1):517-525
Lombalgies : 2/3 des SII Vs 30% dans la population générale 1,2 ; Prévalence des lombalgies L du SII > RCUH, MC, Douleur durable dans le temps > population générale ; Pas de pathologie vertébrale ou structures para-vertebrales ; Évolution : parallèle aux douleurs abdominales du SII.
LOMBALGIES
1. Whorwell DJ : Gut, 1986, 27, 37 ; 2. Maxton DG : Gut 1991, 32, 784.
• 30-50% des SII ; prévalence > population générale ; – 50% Vs 18% (Whorwell : Gut, 1986, 27, 37) ; – 34% Vs 3% (Watson : Can Med AS, 1978, 118, 387) ;– 45% Vs 22% (Maxton DG : Gut ,1991, 32, 784) ; – 48 – 58% Vs 24 – 29% (Hyams : J Ped, 1996, 129, 220).
• Céphalées de tension ou migraine vraie ;
• Céphalées relatées aux douleurs abdominales ; – Étude danoise : 60% (Sloth : SJG 1989, 24, 440) ; – Étude anglaise : (Guthrie : Gut 1992, 33, 363)
• Première consultation : 40% dont 1% sévères ; • Nième consultation : 59% dont 23% sévères.
• Sévérité céphalée est proportionnelle à celle des douleur abdominale ; • Reconnue comme association par Internat Headdache Society ; (migraine
avec aura).
CÉPHALÉES
DYSPEPSIE FONCTIONNELLE
Définition : Inconfort ou douleur du tractus digestif supérieur ; Trois types : pseudo- ulcéreuse, dysmotilité, non spécifique
Troubles de la motilité : hypomotilité antrale ; altérations de la motricité duodénale ; altération de la coordination antro-pylorique.
Troubles de la sensibilité :augmentation de la sensibilité viscérale de la douleur (identique SII)
o SII + DF = fréquente (moyenne 35%) ; o Évolution parallèle à SII ou non ; o Intensité variable ; o Intolérances alimentaires : IDEM ou non
• Douleurs thoraciques épisodiques ou retrosternales ; • Pseudo-angineuses ; indépendantes d’une atteinte
cardiaque
• DTONC et SII partagent certaines caractéristiques : – Prédominance chez la femme ; – Incidence SII plus élevée chez DTONC que population
générale ; – Attribués à des troubles de la motilité et de la sensibilité – Chevauchement possible – Amélioration sous AD tricycliques.
Douleurs thoraciques d’origine non cardiaque
Anxiété et Dépression
Parfois masquées, elles sont dépistées en explorant :
Symptômes somatiques: Troubles de l’appétit Troubles du sommeil . Ralentissement moteur.
Symptômes psychologiques : Tristesse , Perte d’intérêt . ……
Anxiété et Dépression
SII : Impact négatif sur la qualité de vie Comparaison avec d’autres pathologies
Diabète type II
SII
Valeur nationale normative
Dépression clinique
35
EVALUATION CLINIQUE
Interrogatoire: Ancienneté des troubles Mode et circonstances de
débutAtcd familiaux: cancers
digestifs? Evolution , signes d’alarme ? Facteurs déclenchant /sédatifs Traits de la personnalité Intolérance ou allergie
alimentaireTraitements reçus et résultats
Examen physique:
Normal ou sensibilité abdominale
TR +++
EG le plus souvent conservé
Recherche des manifestations extra intestinales ?
Altération possible si restriction alimentaire volontaire et/ou terrain psychologique particulier
Signes d’alarmes
Variables selon les auteurs ++
Age > 45-50 ansPrésence de sang mêlé aux selles Aggravation ou changement récent d’une symptomatologie ancienne (diarrhée )Antécédents familiaux de cancer colique Anomalie de l’examen clinique Amaigrissement documenté Symptômes nocturnes
Vaner Am J Gastroenterol 1999 Hammer Gut 2004 Vaner Am J Gastroenterol 1999 Hammer Gut 2004
APPRÉCIATION DE L’INTENSITÉ DE LA MALADIE
Forme minime Forme modérée Forme sévère•Sympt peu intenses•Périodes sympt. très espacées•Qualité de vie et statut psy-socio-prof non influencé•Bonne réponse au •traitement
Sympt. fréquents assez intensesQualité de vie altérée Répercussions socio-professionnelles++Réponse insuffisante aux traitements habituels
•Intens. et durée ++•Réper. sur EG et socioprofessionnel réfractaire au trt•Terrain psycho++•Valse médecins, ordonnances explorations
Démarche diagnostique
Évaluer la consistance des selles (Bristol )
Patients présentant des symptômes du SII
Examens complémentaires et évaluation :Eliminer une pathologie organique
Signes d’alarmes présent
Considérer d’autres diagnosticsPatients répondant
aux critères de Rome III
‘
Classer en sous groupe
OUI
OUI
NON
NON
T.Witkins, Am Fam Physician 2012; 86(5): 419-426
Diagnostic positif de SII
• Sujet jeune: âge < 50 ans
• Troubles anciens sans aggravation ou modification récente des symptômes
• Absence de signes d’alarme
• Antécédents familiaux négatifs: pas de cancer digestif
• Bilan morphologique < 5 ans négatif
SII hautement probable :pas d’examens complémentaires
Traitement d’épreuve
Diagnostic d’exclusion du SII (1)
• Age > 50 ans • Pathologie récente , aggravation ou changement
des symptômes • ATCD familial de polype ou cancer colorectal• Présence de signes d’alarme• SII avec diarrhée prédominante
Explorations : Examens complémentaires
Lesquels ?
Diagnostic d’exclusion du SII (2) Aucun test diagnostic de certitude But des examens : écarter une autre cause organique:
COMMENT EXPLORER ?
• Bilan biologique standard : FNS, VS ,CRP• Coloscopie totale • Échographie abdominale si douleurs +++• Coproparasitologie des selles si diarrhée
BILAN DE PREMIÈRE LIGNE
BILAN DE SECONDE LIGNE
DIARRHÉE CHRONIQUE CONSTIPATION CHRONIQUE
DOULEUR
• Bilan thyroïdien • Test d’exclusion au lactose
ou breath test • Endoscopie haute + bx• Tests d’absorption intest.• Transit du grêle • Enteroscopie , • Vidéo capsule
•Transit aux marq. radio opaques• Manométrie AR• Tests d’expulsions, • Défecographie•Bilan thyroïdien
•TDM abdomino-
pélvienne•Transit du grêle
……………
Non systématique
Si bilan initial non contributif
Échec au traitement de première ligne
Conduit en fonction du symptôme prédominant
Se pose essentiellement devant : Un tableau atypique ou incomplet SII réfractaire Présence des signes d’alarme
Doit être conduit en fonction du symptôme prédominant: Dlr abd , tbles du transit
Diagnostic de SII = diagnostic d’élimination
Présence de sang dans les selles = tjs présence d’autres affection.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL (1)
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL (2)
Avant de poser diagnostic de SII , le médecin doit savoir éliminer
STRATÉGIE
THÉRAPEUTIQUE
Pr B. Arbaoui
OBJECTIFS DU TRAITEMENT
ARSENAL THÉRAPEUTIQUE
AVANT TOUT…
• Relation médecin –malade +++• Ne pas nier la réalité des
symptômes• Ne pas exagérer le rôle de la
psychologie et du stress• Rassurer sur la bénignité• Impliquer le malade• Soulager ++: trt
symptomatique adapté à chaque patient • Expliquer la chronicité
““I hope you’re not going to be like the twenty incompetent doctors who couldn’t find anything wrong with me.”
Est-ce j’ai un cancer
Qu’est ce que SII
Je ne dois parler a personne a son sujet
Est t’il traitable
Ou sont les toilettes
Je n’ai plus de vie
normale
SII: CE QUI CONCERNE LE PATIENT
Maladie sérieuse
Bénéfices des laxatifs et stupéfiants
Dois je confier au spécialist
e
Existe-t-il des
troubles psychiques
Événement stressant récent
SII: CE QUI CONCERNE LE PRATICIEN
Quel examens je
dois réaliser
TRAITEMENT DE 1ERE LIGNE :4- 6 S
Anti- Spasmodiques
- trimebutine - mebeverine - citrate d’alverine - librax
ConstipationDiarrhee
Douleur abdinconfort
Ballonementabdominal
Trouble du
transit- Supplémentation en FA- Mucilages :
• Naturels: Son de blé • Synthétiques
- Laxatifs osmotiques: PEG, Lactulose
Lopéramide ± Topiques adsorbants: - Argile ; Kaolin
AntiflatulentsAntispasmodiquesCharbon activé
Règles hygiéno-diététiques Régime alimentaireHygiène de vie
Éviter le café, le tabac, l ’alcool Pas de féculents si ballonnements . Parfois intolérance au lait par déficit en lactase
intestinaleEnrichissement progressif en fibres alimentairesRepas pris dans le calme ,pas de restriction
drastique Activité physique régulière , présentation à la
selle à heure fixe!
Mesures hygièno - diététiques
20 essais analysables (1966-2002)
• Efficacité globale : NS
• Effet sur la douleur : NS
• Fibres insolubles : aggravent la douleur
• Bénéficiaire potentiel : SII avec constipation
Bijkerk CJ et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:245
Enrichissement du régime avec des fibres
Antispasmodiques musculotropes Antispasmodiques musculotropes :: agissent sur les fibres agissent sur les fibres musculaires lisses , diminuent les contractions musculairesmusculaires lisses , diminuent les contractions musculaires
Non associés :
• mébévérine (Colopriv°, Duspatalin°, Spasmopriv°)
• pinavérium bromure (Dicétel°)
• alvérine (Spasmavérine°)Associés :
• siméticone+alvérine (Météospasmyl°)
• siméticone+phloroglucinol (Météoxane°)
• Papavérine+charbon (Acticarbine°)
Traitement des douleurs abdominales (1)
Antispasmodiques anti-cholinergiques Antispasmodiques anti-cholinergiques :: Action au niveau des ganglions du système parasympathique Non associés :
• prifinium (Riabal°)
• hyoscyamine = dérivé atropinique (Génatropine°)
• Dihexyvérine (Spasmodex°) Associés à des anxiolytiques :
• chlordiazépoxide+clinidium bromure (Librax°)
• halopéridol+buzépide métiodure (Vésadol°)
Modificateurs de la motricité intestinale Modificateurs de la motricité intestinale ::
Trimébutine (Débridat°, Transacalm°, Modulon°)
Traitement des douleurs abdominales (2)
Pansements intestinauxPansements intestinaux Argiles et apparentés :Argiles et apparentés :
• montmorillonite beidellitique (Bédélix°)montmorillonite beidellitique (Bédélix°)
• diosmectite (Smecta°)diosmectite (Smecta°)
• attapulgite de Mormoiron activée attapulgite de Mormoiron activée (Actapulgite°)(Actapulgite°)
Silicones :Silicones :
• diméticone (Polysilane Upsa°, Pepsane°)diméticone (Polysilane Upsa°, Pepsane°)
• siméticone (Siligaz°)siméticone (Siligaz°) polyvinyl polypyrrolidone (ppp) :polyvinyl polypyrrolidone (ppp) :
• Povidone (Bolinan°)Povidone (Bolinan°)
• gomme karaya+ppp (Polykaraya°)gomme karaya+ppp (Polykaraya°)
Traitement des douleurs abdominales (3)
- Amélioration globale des symptômes
Ford AC. Evidence Based Medicine Août 2012,Vol17,n°4:114-115
- Soulagement de la douleur (58% vs 46% pour placebo)
- Amélioration globale des symptômes (57% des patients améliorés contre 39% pour placebo)
Ruepert L. Cochrane database Syst Rev 10 Aout 2011(8)
Traitement des douleurs abdominales
Boissons abondantes, régime riche en fibres végétales (son). LAXATIFS DOUX :
Hydratation et augmentation du volume fécal : * Laxatifs de lest : MucilagesLaxatifs de lest : Mucilages : • Gomme Sterculia (Normacol ) ; ispaghul (Spagulax°)ispaghul (Spagulax°)• Psyllium+paraffine liquide (Parapsyllium ) • Méprobamate+kaolin+gomme sterculia (Kaologeais°) * Laxatifs osmotiques :Laxatifs osmotiques :• Polyéthylèneglycol :macrogol 3350 et 4000 (Forlax°, Transipeg°, macrogol 3350 et 4000 (Forlax°, Transipeg°,
Movicol°) ;Movicol°) ; • Duphalac® (lactulose), Emollients et lubrifiant le bol fécal : *Laxatifs lubrifiantsLaxatifs lubrifiants • Huile de paraffine ( Lansoyl ),empêchent l’absorption de eau par
entérocyte
TRAITEMENT DE LA CONSTIPATION
Imodium(R) (2 gélules) : Analogue structurel des opiacés.
Diarsed(R) (1-2 cp/j) : Anti-diarrhéique de type morphinique.
Ultra-levure(R) (1-4 gélules).
Argiles souvent plus utiles que les morphiniques.
TRAITEMENT DE LA DIARRHÉE
Réduire les aliments fermentescibles : légumes secs, haricots blancs, choux, pommes de terre, pâtes et pain, certains agrumes , jus (pomme )
Réduire les boissons gazeuses.
Médicaments : Charbon activé : Eucarbon Adsorbants à base d'argile et de Kaolin. Diméticone et ses dérivés.
TRAITEMENT DU BALLONNEMENT
REPONSE FAVORABLE
ECHEC (Vrai ? Faux ?)
Surveiller Traiter si rechute
QUESTIONS : 1. Dg SII est-il correct ?2. Trt choisi est-il adéquat ?3. Trt effectivement reçu ? 4. Trt suffisamment prolongé ?
NON : correction
OUI : Bilan + Trt.
Résultats
TRAITEMENT DE 1ERE LIGNE : 4- 6 S
Constipation
Douleur abdinconfort
Ballonementabdominal
Trouble du
transitDiarrhée
ÉCHEC VRAI DU TRAITEMENT DE 1ERE LIGNE
ColoscopieTps de transit aux Mq Rx
Manométrie ARDéfécographie
ColoscopieFOGD +Bx
Transit du grêle Tests malabsorption
Bilan thyroïdienExclusion lactose / sucre
ColoscopieTDM
Exclusion lactose / sucresASP au moment des crises
Manométrie GD
BILANS NORMAUX SII RETENU traitement de 2e ligne
Douleur abdinconfort
Ballonementabdominal
Trouble du
transitConstipationDiarrhée
- IRS - Agoniste 5 HT4: Tegaserod 12 mg /j - Diarrhée - Céphalées
- Choléstyramine - ADT - Antagoniste 5HT3: Alosetron (2 mg / j) - Constipation sévère - Colite ischémique CILANSETRAN
AD Tricyclique: imipramine - Prise vespérale - Faible Dose : 25-30 mg/j - par pallier / 2-4 S - Délais de 1- 3 mois - Succès : les doses après 6 mois - Effets secondaires : 20% et compliance : 40%IRS : fluoxetine, paroxetine
TRAITEMENT DE 2 EME LIGNE
Probiotiques : - Bifidobacterium infantis ( 1 ) (3)
- VSL # 3 ( 2 )
1- O’ Mahony : Gastroenterology 2005 2 - Kim HJ : Alim . Pharmacol Ther 2003; 3- Whorwell et al. American Journal of Gastroenterology 2006
Zones activées lors d’une distension
SII : Imagerie cérébrale fonctionnelleSII : IMAGERIE CÉRÉBRALE FONCTIONNELLE
ANTIDÉPRESSEURS TRICYCLIQUES
Roja R. W J Gastroenterol 2009,April 7;15(13):1548-53
Amélioration clinique avec antidépresseurs tricycliques: RR= 1,93(IC 95%: 1,44-2,6, p<0,0001)
0
20
40
60
80
100
Malades répondeurs (%)
p = 0.12 p = 0.006
Imipramine Placebo Imipramine Placebo Tofranil compliants
Drossman Gastro 2003
ANTIDÉPRESSEURS ET SII
Indication: Douleurs abdominales modérées à sévères en rapport avec un SII
Faible dose initiale (tricyclique) :Laroxyl®, Anafranil®, Surmonti®, Tofranil®.
Prise vespérale, par paliers tous les 4 à 5 jours. Doses non antidépressives (30 – 50 mg/j). Essai de 1 à 3 mois, si succès, décroissance après 6e
mois.EXPLIQUER (++)
TRAITEMENT ANTIDÉPRESSEUR : EN PRATIQUE
Ducrotté P. Gastroenterol Clin Biol 2009,33,Suppl 1:68-78
Antagonistes de la recapture de la sérotonine (IRS))
- Seconde option thérapeutique:Effets neuromodulateurs de la sérotonine sur le tube
digestifEfficacité dans le traitement des séquelles de
traumatismes psychologiques gravesFluoxetine 20mg/j (Prozac) :moyen efficace et bien toléré
à court terme de la douleur et SII-C (Vahedi H. Aliment Pharmacol Thr 2005,Sept1;22(5):381-5
Paroxetine (12,5-50 mg/j) (Déroxat°)(Déroxat°) : Amélioration globale du confort (Masand PS. Psychosomatics 2009;50:78-86)
Moins d’effets secondairesRésultats moins convaincants que tricycliquesDucrotté P. Presse Med 2007;36:1619-26
MÉDICAMENTS AGISSANT SUR L’ÉCOSYSTÈME INTESTINAL
Antibiotiques Probiotiques
Pullulation microbienne?Rôle de la flore bactérienne anormale?
MétronidazoleNéomycine
Microorganismes (bactéries, levures) exercent un effet bénéfique après leur ingestion
Restauration de la balance cytokines pro-inflammatoires et anti-inflammatoires?
Effet sur le ballonnement abdominal +Autre: à préciser
Micro-organismes (bactéries ou levures) -Synthèse de substances antibactériennes-Réduction du pH intra-colique-Inhibition de l’adhérence des bactéries pathogènes-Modification de l’immunité locale- Modifications de l’écosystème colique
Traitement de 8 semaines :•Lactobacillus salivarius •Bifidobacterium infantis
Réduction significative de tous les symptômes de SII (sauf nombre et consistance des selles ) Effet anti-inflammatoire sur les profils cytokiniques
PROBIOTIQUES
O’Mahony et al Gastroenterology 2005
PROBIOTIQUES
O’Mahony et al Gastroenterology 2005
Pimentel M. N Engl J Med 2011 Jan 6;364(1):22-32.
-Rifaximine:-Large spectre-Pas absorbée après prise orale-Dose: 800 mg ou 1200 mg × 10 jours-Amélioration ballonnement durant 10 semaines
Trinkley K.E. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics,2011,36:275-82
2011
Meyrat, APT 2012
ANTIBIOTIQUES
AUTRES THÉRAPEUTIQUES
• Sérotonine (5HT: 5-hydroxytryptamine):Neurotransmetteur du TD ; 7 types de récepteurs de la 5HT (1à7)
• Antagonistes des récepteurs 5HT3: Ondansétron , Granisétron
↓ la douleur viscérale
↓ le transit
Réserve aux formes rebelles au trt
• Antagoniste des récepteurs 5HT4: Le tegaserod,
SII avec constipation
Bonne tolérance clini-cobiologique
Antagonistes des récepteurs 5HT
Efficacité clinique du tégasérod, SII avec prédominance de constipation
Effet de l'alosétron sur l’amélioration des patientes avec SII et diarrhées,
ALTERNATIVES NON MÉDICAMENTEUSES
1- Drossman DA : Gastro 2003
2- Gonsalkorale WM Gut 2003
0
20
40
60
80
100
Placebo Tricycliques Psychothérapie Education (n=66) (n=135) (n=135) (n=66)
Répondeurs (%) Drossman DA Gastro 2003
PSYCHOTHÉRAPIE ET SII
0
10
20
30
40
50
60
70
Avant Après 5 ans
**** **
**
Intensité Fréquence
Gonsalkorale WM Gut 2003
Répondeurs: (71 % des 204 malades traités) , suivis jusqu’à 5 ans
HYPNOSE : RÉSULTATS SUR LA DOULEUR
RÉFLEXOLOGIE ET OSTÉOPATHIE
-But: déterminer l’efficacité de la relaxation fonctionnelle-Méthodes:
-98 patients atteints de SII-46 patients (traitement médical standard)/ 52 patients
(traitement médical standard + 4 séances de 90 mn de relaxation)-Evaluation: sévérité des symptômes, recours aux médecins,
qualité de vie-Suivi: inclusion, 3, 6 et 12 mois après
-Résultats:-Réduction de la sévérité des symptômes (p= 0,002)-Réduction du recours au médecin (p= 0,039)-Amélioration qualité de vie (p= 0,05)
Aliment Pharmacol Ther 2007; 26: 943–952
-17 études controlées randomisées
-Acupuncture > traitement médical (amélioration des symptômes RR= 1,28
IC95% 1,12-1,45)
-Acupuncture > sans traitement (RR= 2,11 IC95% 1,18-3,79)
-Acupuncture = Bifidobactérium (RR= 1,07 IC95% 0,90-1,27)
-Acupuncture = Psychothérapie (RR= 1,17 IC95% 0,87-1,26)
Manheimer E. Am J Gastroenterol. 2012 Jun;107(6):835-47
ACUPUNCTURE
- Bénéfice:- Amélioration de la qualité de vie- Réduction des symptômes
- 500 000 cures thermales en France par an (4,5% pour pathologies digestives: SII+++)
Bommelaer G. Presse Therm climat 2003;140:133-43Gasbarrini G. World J Gastroenterol 2006;12:2556-62
CURES THERMALES
PHYTOTHÉRAPIE
Rahimi R. World J Gastroenterol 2012 February 21; 18(7): 589-600
Conclusion
AntispasmodiquesRégulateurs transit
AntibiotiquesProbiotiques
Traitements médicamenteux
Antidépresseurs
Acupuncture
Traitements alternatifs
Relaxation
Hypnothérapie
Phytothérapie
Cures thermales
Patient - Physician RelationshipPatient - Physician Relationship
IBS - Treatment
Patient - Physician RelationshipPatient - Physician Relationship
IBS - Treatment
Symptomatic medical treatmentSymptomatic medical treatmentStress reductionStress reduction
Exercise, yoga, etc.Exercise, yoga, etc.
Symptomatic medical treatmentSymptomatic medical treatmentStress reductionStress reduction
Exercise, yoga, etc.Exercise, yoga, etc.
SeveritySeveritySeveritySeverity
Patient - Physician RelationshipPatient - Physician Relationship
IBS - Treatment
Symptomatic medical treatmentStress reduction
Exercise, yoga, etc.
Symptomatic medical treatmentStress reduction
Exercise, yoga, etc.
CBT
Hypnosis
IP psychotherapy
Stress management
CBT
Hypnosis
IP psychotherapy
Stress management
Mental health referral
Mental health referral
SeveritySeverity
Low dose TCA or SNRI or SSRI
Low dose TCA or SNRI or SSRI
Increase doseIncrease dose
Augmentation“2 drugs”
Augmentation“2 drugs”
4-6 wks*4-6 wks*
4-6 wks*4-6 wks*
Psychiatric referral
Psychiatric referral
** Monitor side effects Monitor side effects** Monitor side effects Monitor side effects
Symptomatic medical treatmentStress reduction
Exercise, yoga, etc.
Symptomatic medical treatmentStress reduction
Exercise, yoga, etc.
CBT
Hypnosis
IP psychotherapy
Stress management
CBT
Hypnosis
IP psychotherapy
Stress management
Low dose Low dose TCA or SNRI or SRITCA or SNRI or SRI
Low dose Low dose TCA or SNRI or SRITCA or SNRI or SRI
Increase doseIncrease dose
Augmentation“2 drugs”
Augmentation“2 drugs”
4-6 wks*4-6 wks*
4-6 wks*4-6 wks*
Mental health referral
Mental health referral
Psychiatric Psychiatric referralreferral
Psychiatric Psychiatric referralreferral
SeveritySeverity
* Monitor side effects* Monitor side effects
CombinedAD + psychCombined
AD + psych
Patient - Physician RelationshipPatient - Physician Relationship
Antagoniste 5HT3
Agoniste 5HT4
??
?
Probiotiques ???
Pathologie fréquente ; Diagnostic d’élimination ; Groupe pathologique hétérogène ; Diagnostic positif selon les critères de Rome III, mais attention aux
signes d’alarme Traitement adapté au symptôme prédominant ; Nouvelles thérapeutiques : résultats moyens. Rôle important du Tt psychologique ;
Le patient en souffre ; l’écouter, le rassurer sur la bénignité de ses symptômes, et lui expliquer sa maladie peuvent soulager sa douleur
CONCLUSION
DES QUESTIONS ?