1

SYNDROME DE CONDENSATION

PULMONAIRE

I- INTRODUCTION

1. Définition :

On définit par syndrome de condensation pulmonaire l’ensemble des signes traduisant la présence au sein du parenchyme pulmonaire :

De lésions systématisées ou non, rétractiles ou non, résultant d’un

comblement des alvéoles par un produit pathologique (pus, sang, secrétions ou cellules).

Ou d’un collapsus alvéolaire par obstruction bronchique entrainant un trouble de la ventilation dans le territoire intéressé.

2. Intérêts :

• Intérêt clinique : car syndrome fréquemment retrouvé en pratique

pneumologique.

• Intérêt diagnostique : qui repose sur un examen clinique minutieux, symétrique, bilatéral et comparatif.

• Ensuite les étiologies sont nombreuses, dominées par la pathologie

infectieuse, cependant il faut toujours avoir la hantise d’une origine néoplasique.

II- SEMIOLOGIE CLINIQUE

1. SIGNES FONCTIONNELS :

Une découverte fortuite est possible lors d’un examen pleuro-pulmonaire

systématique.

Les signes d’appel sont fonction de l’étiologie et sont d’importance variable. Ils

constituent souvent le motif de consultation.

2

- La toux :

Motif fréquent de consultation dont il faut déterminer tous les caractères :

Les circonstances d’apparition : brutale ou progressive,

L’ancienneté : aigue, subaigüe ou chronique, Le type : quinteuse ou moniliforme, La fréquence : rare limitée à quelques secousses ou fréquente voire insomniante,

L’horaire particulier ou sans horaire particulier. Les facteurs déclenchants, calmants ou aggravants,

Le caractère : sèche ou productive.

C’est une toux souvent sèche au début, devenant par la suite productive, ramenant une expectoration fétide ou non, de couleur variable (blanchâtre,

jaunâtre ou hémoptoîque) et d’abondance variable qui sera appréciée par la mesure de l’expectoration avec un verre à pied graduée transparent permettant

d’examiner aussi toutes les couches de sédimentation. - La douleur thoracique :

De survenue brutale ou progressive,

À type de point de coté, De siège variable : sous mammelonnaire, basal, latéral ou postérieur, sans

irradiation particulière, D’intensité variable,

Exagérée par la toux et l’inspiration profonde, et calmée par le repos, Et qui peut être : aigue, subaigüe, ou chronique.

- La dyspnée :

De survenue brutale ou progressive, D’intensité variable en rapport avec l’étiologie et l’état antérieur du poumon

sous-jacent, Elle est à type de polypnée superficielle, marquée aux deux temps de la

respiration, A apprécier par la fréquence respiratoire et le périmètre de marche.

- L’hémoptysie :

L’hémoptysie est rare, et son évolution est imprévisible,

Il faut apprécier son abondance et son retentissement sur l’hématose et sur l’état hémodynamique.

3

2. SIGNES GENERAUX :

Ils sont fonction de l’étiologie et sont d’importance variable.

On peut observer généralement :

• Une de l’AEG avec asthénie physique, anorexie non sélective, et

amaigrissement rapide ou progressif à chiffrer (IMC)

• Une fièvre ou fébricule dont il faut préciser les caractères :

– horaire : matinal, vespéro-nocturne, continu sans horaire particulier

– les signes associés : frissons, sueurs.

3. SIGNES PHYSIQUES :

L’examen physique constitue le temps capital du diagnostic.

Le malade sera dévêtu jusqu’à la ceinture, de préférence assis sur un tabouret pour mieux explorer les quatre faces du thorax, dans une salle calme et bien

éclairée.

Il faut examiner minutieusement les 2 hémi-thorax de manière symétrique, bilatérale et comparative, en respectant les 4 étapes chronologiques : Inspection, Palpation, Percussion et Auscultation.

INSPECTION :

Technique : malade assis avec les bras en légère abduction. On lui demande

d’inspirer avec le nez et d’expirer avec la bouche (respiration calme), puis d’effectuer des mouvements d’inspiration et d’expiration forcée.

Résultats : on peut noter

- une diminution de l’ampliation thoracique du côté atteint, - une asymétrie thoracique par affaissement d’un hémi-thorax, avec

pincement des espaces intercostaux, - une CVC,

- un œdème en pèlerine au niveau de la partie antéro-supérieure du thorax et des creux sus-claviculaire.

PALPATION :

Technique : il faut se réchauffer les mains puis les poser fermement à plat sur la paroi thoracique. Les pouces se rejoignent sur la ligne médiane postérieure et les

autres doigts sont orientés vers l’extérieur et placés de façon parallèle aux espaces intercostaux. On demande au patient de respirer normalement afin

d’apprécier l’ampliation thoracique puis de prononcer des consonnes sonores

4

(33 ou Boubacar) à voix haute et de façon répétée afin d’apprécier la

transmission des vibrations vocales perçues sous forme d’un frémissement léger et rapide, traduisant la transmission des vibrations produites au niveau du

larynx vers la paroi thoracique.

Résultats : on peut noter

- une diminution de l’ampliation thoracique du côté atteint,

- une exagération des VV du côté atteint, - une diminution voire une abolition des VV du côté atteint.

PERCUSSION

Technique : Il en existe deux types :

• La percussion immédiate : les doigts repliés en crochet percutent directement la paroi thoracique par petits coups répétés.

• La percussion médiate : Le médius de la main droite replié à angle droit percute par des coups d’égal amplitude et également espacés le médius de

la main gauche posé à plat sur la paroi thoracique entre les espaces intercostaux.

Résultats : on peut noter une matité élastique, fixe, localisée, à limites nettes, ne bougeant pas avec les changements de position du malade.

AUSCULTATION

Elle constitue le temps essentiel de l’examen physique pleuro-pulmonaire.

Techniques : deux types : • L’auscultation immédiate: ou le médecin pose directement son oreille sur

la paroi thoracique du malade. • L’auscultation médiate grâce au stéthoscope qui a l’avantage d’amplifier

les sons et de les focaliser. Elle s’effectue de façon méthodique en écoutant la respiration calme, les mouvements respiratoires forcés, la

toux et la voix. Le stéthoscope sera bien appliqué sur la paroi thoracique.

Résultats

Diminution voire abolition du murmure vésiculaire (MV) au niveau de la zone

atteinte.

En effet, le MV est formé de deux composantes :

un bruit glottique ou souffle laryngo-trachéal dû au passage de l’air dans

la trachée à travers la filière laryngo-trachéale rétrécie. Bruit rude, râpeux, continu, de grande intensité, entendu aux 2 temps de la respiration et perçu

5

avec le maximum d’intensité au niveau du creux sus sternal. Son intensité

va en diminuant de la trachée aux alvéoles pulmonaires.

un bruit vésiculaire, dû à la vibration de l’air passant des bronchioles vers les alvéoles ; il masque le bruit glottique.

Au total la perception auditive du MV est celle d’un bruit d’intensité faible, de tonalité moelleuse; il croit pendant l’inspiration jusqu’au premier tiers de

l’expiration; ensuite il décroît puis s’égalise pendant les deux tiers restants de l’expiration.

On peut noter :

- Un souffle tubaire : qui est la transmission anormale du bruit trachéo-

bronchique à travers un foyer pulmonaire condensé. Il est perçu comme un bruit peu intense, de tonalité élevée, entendu aux 2 temps de la respiration

prédominant à l’inspiration, de timbre rude, semblable au bruit obtenu en soufflant dans un tube creux. Ce souffle est inconstant mais de grande valeur sémiologique.

- Des râles crépitants : parfois observés en couronne autour du souffle

tubaire, ils sont dus au claquement d’ouverture des alvéoles collabés à l’arrivée de l’air. Ils sont perçus sous forme de crépitations fines, sèches,

égales entre elles, et d’égales amplitudes, de tonalité élevée, régulièrement espacés ou en foyer, éclatant en bouffée en fin d’inspiration profonde, ils

sont d’intensité variable, mieux perçus après la toux. Ils sont comparables au bruit de froissement d’une mèche de cheveu ou au bruit que fait le sel

crépitant sur une poêle à feu doux.

- Des râles sous crépitants ou bulleux ou gros râles : survenant à l’expiration, ils sont dus au brassage par le courant aérien des sécrétions pathologiques contenues dans les bronchioles. Ce sont des râles humides,

inégaux entres eux, irrégulièrement espacés, d’intensité plus forte que les râles crépitant, de tonalité plus basse, perçus aux deux temps de la

respiration et modifiés par la toux.

D’autres signes peuvent être observés lors de l’auscultation de la toux et de la voix :

- Un retentissement de la toux, - Une pectoriloquie : transmission nettement articulée de la voix haute avec

détachement des syllabes, - Une pectoriloquie aphone : transmission nettement articulée de la voix

chuchotée avec détachement des syllabes,

- Une bronchophonie : transmission plus intense mais toujours confuse de la voix haute.

6

EN RESUME : le syndrome de condensation pulmonaire est marqué par le

trépied de GAILLARD avec :

Une exagération des vibrations vocales, Une matité élastique,

Une diminution du murmure vésiculaire avec ou sans bruits surajoutés.

III- SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE

1. Radiographie thoracique standard :

- En cas de syndrome de condensation pulmonaire non rétractile, on note :

Un syndrome alvéolaire : caractérisé par des opacités de densité cotonneuse,

confluentes ; soit mal systématisées à limites floues ; soit bien systématisées

à un segment, un lobe ou un poumon, prenant parfois un aspect en aile de

papillon (opacités hilaires bilatérales et symétriques respectant les sommets

et les bases). On peut retrouver au sein de cette opacité un bronchogramme

aérien qui est une visibilité anormale de l’air intra-bronchique sous forme de

traînées claires qui se divisent, contrastant avec l’opacité due au comblement

alvéolaire adjacent.

Le volume du parenchyme atteint est normal ou augmenté sans aucune

déformation ou attraction des organes de voisinage.

- En cas de syndrome de condensation pulmonaire rétractile, on note :

Des signes directs à type de :

réduction du volume du territoire atteint,

opacité dense homogène, sans bronchogramme aérien, systématisée.

Des signes indirects liés à la rétraction du poumon et attraction des organes de voisinage

Pincement des espaces intercostaux avec des Côtes anormalement obliques,

Ascension du diaphragme du coté atteint,

Déviation de la trachée vers le coté malade (classique image en baïonnette

ou en col de cygne) ;

Attraction de l’ombre cardiaque vers le coté atteint;

Attraction du hile du coté atteint,

Attraction de la scissure du coté atteint,

Les zones saines apparaissent distendues, hyperclaires.

7

Des signes associés :

Golden S signe : il s’agit d’une convexité centrale et une concavité

périphérique au niveau de la petite scissure, et traduit une masse hilaire

néoplasique.

Diaphragmatic peak : opacité linéaire barrant le parenchyme pulmonaire

avec une attache diaphragmatique, traduit souvent un collapsus lobaire.

2. Radioscopie télévisée :

N’est pratiquement plus utilisée du fait des irradiations.

en cas de condensation non rétractile, on note l’absence du signe de HOLZNECHT JACOBSON, les mouvements de la coupole

diaphragmatique sont respectés.

En cas de condensation rétractile, on peut noter - une absence d’expansion inspiratoire du côté atteint,

- signe de HOLZNECHT JACOBSON qui est une attraction inspiratoire du médiastin vers le coté atteint (respiration paradoxale), Il est due à la distension du coté sain qui repousse le médiastin vers le coté malade ;

- une immobilité de l’hémi-coupole diaphragmatique du coté atteint.

3. Scanner thoracique

Permet une étude plus fine. Il visualise l’opacité, précise la topographie et recherche d’éventuelles adénopathie, ou une autre atteinte parenchymateuse.

IV- VALEUR SEMIOLOGIQUE

1. Syndrome de condensation pulmonaire non rétractile :

1.1. Causes infectieuses :

- Bactériennes dominées par :

la pneumonie à pneumocoque, staphylocoque, streptocoque,

haemophilus influenzae

la pneumonie tuberculeuse

abcès du poumon à la phase de foyer fermé avec les germes sus cités

- Virale : myxovirus et paramyxovirus - Mycosique : ABPA (aspergillose broncho-pulmonaire allergique)

- Parasitaire.

8

1.2 Causes non infectieuses :

- cancers broncho-pulmonaires

- œdème pulmonaire - infarctus pulmonaire consécutif à une embolie pulmonaire

- lymphomes pulmonaires - hémorragies pulmonaires

2. Syndrome de condensation pulmonaire rétractile :

- compression extrinsèque : adénopathies, tumeurs thymiques

- compression intrinsèque : corps étrangers intra-bronchiques, cancers broncho-pulmonaires, toutes les causes d’encombrement endo-bronchique.

V. CONCLUSION :

Le syndrome de condensation pulmonaire est fréquemment rencontré en

pratique pneumologique quotidienne.

Il nécessite un examen clinique minutieux méthodique et comparatif qui peut

orienter vers les examens les plus pertinents, surtout dans les pays à niveau socioéconomique bas comme le nôtre.