LAPORAN KASUS BEDAH ANAK

SEORANG ANAK PEREMPUAN 7 BULAN DENGAN

HERNIA INGUINALIS LATERALIS

DEKSTRA REPONIBILIS

Oleh:

Tenri Ashari Wanahari

(G99131087)

Residen Pembimbing Pembimbing

dr. Chrisna Budi Satriyo

dr. Suwardi, Sp. B, Sp. BA

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

2014

1

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. M

Tanggal lahir/Umur : 31 Agustus 2013/ 7 bulan

Jenis Kelamin : Laki laki

Nama Ayah : Tn. N

Pekerjaan Ayah : Swasta

Agama : Islam

Nama Ibu : Ny. S

Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Banjarsari Surakarta Jawa Tengah

Tanggal masuk : 26 April 2014

Tanggal pemeriksaan : 28 April 2014

No. RM : 01215303

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama

Benjolan keluar masuk di lipat paha kanan

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengeluhkan benjolan

pada lipat paha kanan pasien yang dapat hilang timbul. Benjolan sebesar

telur puyuh, awalnya kecil kemudian semakin lama dirasakan semakin

membesar. Benjolan timbul dengan gerakan aktif pasien, batuk, ataupun

menangis dan hilang saat tidur/istirahat. Bak 3- 4 kali sehari, BAK berdarah

(-), nyeri saat BAK (-), BAK menetes (-). BAB 1 - 2 kali sehari, BAB lendir

(-), BAB berdarah (-).

2

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Pneumonia : disangkal

2. Riwayat Kejang Demam : disangkal

3. Riwayat Diare : disangkal

4. Riwayat Asma : disangkal

5. Riwayat Campak : disangkal

6. Riwayat Alergi Obat/Makanan : disangkal

7. Riwayat Mondok : disangkal

D. Riwayat Kelahiran

Penderita dilahirkan per abdominal cukup bulan. Saat dilahirkan

penderita menangis kuat, dan gerak aktif. BBL: 3800 gram, panjang badan:

48 cm, lingkar kepala: 34 cm, lingkar dada: 36 cm, lingkar lengan: 11 cm.

Anus (+).

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

- Keadaan umum : tampak pucat

- Derajat kesadaran : compos mentis

- Derajat gizi : gizi kesan cukup

B. Tanda vital

- Hearth Rate : 90 x/menit

- Frekuensi Pernafasan : 24 x/ menit

- Suhu : 36,9 0C

C. Kulit

Kulit sawo matang, kering (-), ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-)

D. Kepala

Bentuk mesocephal, rambut kering (-), rambut warna hitam, sukar dicabut.

E. Wajah

Odema (-), wajah orang tua (-)

3

F. Mata

Cekung (-/-), Oedema palpebra (-/-), Odema periorbita (-/-), konjungtiva

anemis (+/+) , sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor

(2mm/2mm)

G. Hidung

Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), deviasi (-/-)

H. Mulut

Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (+), kering (-), malammpati 1

I. Telinga

Daun telinga dalam batas normal, sekret (-)

J. Tenggorok

Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1

K. Leher

Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak

membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak

meningkat

L. Toraks

Bentuk : normochest, retraksi (-), gerakan dinding dada simetris

Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)

Suara tambahan (-/-)

M. Abdomen

Inspeksi : Dinding Perut sejajar Dinding Dada

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tak teraba

4

N. Genitourinaria

Penis normal, OUE di ujung glands penis

O. Skrotum

Testis dua buah

P. Inguinal

Status Lokalis

Regio inguinalis dekstra

Inspeksi : tampak adanya benjolan ukuran 2 cm x 1 cm x 1 cm

dapat keluar masuk, tanda peradangan (-), warna sama dengan jaringan

sekitar

Q. Ekstremitas

Akral dingin Oedem Anemis

IV. ASSESSMENT I

Hernia unguinalis lateralis dekstra reponibilis

V. PLAN I

Mondok bangsal

Cek darah rutin, pt/aptt, HbsAg, Golongan darah

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah 26 April 2014

Hemoglobin : 10,4 g/dl

Hematokrit : 32 %

Eritrosit : 4,22 .106 µL

Leukosit : 14,5 .103 µL

Trombosit : 396.103 µL

Golongan darah : A

PT : 12,7 detik

APTT : 35,2 detik

Albumin : 4,1 g/dl

- -

- -

- -

- -

- -

- -

5

HbsAg : non reaktif

Natrium : 131 mmol/L

Kalium : 4,7 mmol/L

Chlorida : 107 mmol/L

VII. ASSESSMENT II

Hernia unguinalis lateralis dekstra reponibilis

VIII. PLAN II

Herniotomy

Konsul bagian anastesi

6

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi hernia

Hernia didefinisikan sebagai penonjolan sebagian dari organ maupun jaringan

melewati pembukaan abnormal pada dinding sekitarnya. Hernia paling sering

terjadi pada dinding abdomen, tepatnya pada daerah yang aponeurosis dan

fasianya tidak dilindungi oleh otot. Bagian tersebut terutama pada region inguinal,

femoral, umbilical, linea alba, dan bagian bawa linea semilunaris.

Epidemiologi dan faktor risiko

Tiga dari empat kasus herniasi dinding abdomen terjadi pada inguinal, dengan

perbandingan hernia indirek dan direk 2:1. Herniasi juga lebih sering terjadi pada

bagian kanan dibandingkan bagian kiri. Terjadi pada pria 7 kali lebih sering

dibandingkan wanita. Hernia femoral lebih sering terjadi pada usia lanjut dan pada

pria yang telah dilakukan operasi hernia sebelumnya.

Faktor risiko terjadinya hernia inguinal dengan komplikasi lebih berat

diantaranya usia yang sangat muda, laki-laki, proses perjalanan penyakit yang

lebih cepat, dan hernia pada sisi kanan.

Gambar 5. Hernia dinding abdomen1

7

Etiologi

Hernia terjadi ketika terjadi keterlambatan penurupan prosesus vaginalis setelah

penurunan testis ke dalam skrotum selama perkembangan fetal. Penyebab

terjadinya hernia belum sepenuhnya dipahami, namun diketahui terdapat

perbedaan antara hernia pada anak dengan dewasa. Pada anak, penyebab tersering

adalah gangguan kongenital kelainan jaringan ikat (misalnya anak dengan

dislokasi panggul).

Anatomi

Seperti dijelaskan pada bagian embriologi, testis turun melalui kanalis

inguinalis. Kanalis inguinalis sendiri terbentuk dari aponeurosis m. oblikus

abdominis eksternus, m. oblikus abdominis internus dan m. transversus

abdominis. Pada bagian eksternal oleh aponeurosis m. oblikus abdominis

eksternus (Poupart’s ligamen); bagian cefal oleh ligamentum inguinale propria

yang merupakan gabungan ligamen m.oblikus abdominis internus dan m.

transversus abdominis; pada bagian posterior dibentuk oleh fasia transversalis dan

aponeurosis m.transversus abdominis. Pada bagian superfisial, keluar korda

spermatis, pada cincin inguinal eksternal yang berbentuk oval di sebelah lateral

tuberkulum pubic.

Gambar 8. Potongan parasagittal kanalis inguinalis “Nyhus’s classic”

8

Kanalis inguinalis sendiri merupakan kanal sepanjang 4 cm yang terletak

2-4 cm bagian cefal dari ligamen inguinal. Kanalis ini menghubungkan cincin

inguinal internal dengan cincin inguinal eksternal yang berisi korda spermatikus

dan ligamen melingkar dari uterus. Korda spermatikus terdiri dari serat

m.cremaster, pembuluh limfe, dan prosesus vaginalis. M.cremaster sendiri

merupakan perpenjangan m.oblikus internal.

Pada perbatasan dinding kanal inguinal terdapat daerah segitiga

Hesselbach, dengan batas superolateral a.vasa epigastrica inferior, batas medial

m.rectus abdominis, dan bagian inferior ligamen inguinal.

Selain itu terdapat pula kanal femoral, dengan batas anterior traktus

illiopubic, batas posterior ligamen cooper, batas lateral v. femoral. Segitiga

femoral terletak dengan apeks tuberkulum pubic. Bagian ini merupakan lokasi

terbentuknya hernia femoralis, di sebelah medial pembuluh darah femoral.

Klasifikasi hernia

Hernia dapat digolongkan melalui beberapa pembagian, diantaranya:

Reducible vs irreducible. Hernia reducible dimana isi hernia dapat dikembalikan

ke posisi seharusnya, sedangkan irreducible atau inkarserata jika tidak dapat

dikembalikan.

Hernia eksternal vs hernia internal. Hernia eksternal meliputi seluruh lapisan

dinding abdomen, sedangkan hernia internal dimana bagian usus yang menonjol

hanya pada defek di rongga peritoneum. Kasus khusus dimana kantung hernia

berada di dalam lapisan muskuloaponeurotik disebut hernia interparietal.

Hernia inguinal dapat dibagi menjadi hernia indirek dan hernia direk. Pada hernia

indirek kantung hernia melalui kanalis inguinal (melalui cincin inguinal internal

secara oblik ke cincin inguinal eksternal, menuju skrotum); sedangkan pada

hernia direk, kantung hernia menonjol keluar melalui bagian medial cincin

inguinal internal dan di bagian inferior pembuluh darah epigastrik (tepatnya pada

segitiga hesselbach). Dua dari tiga kasus hernia inguinal merupakan hernia

indirek.

9

Gambar 9. Lokasi hernia indirek vs direk, gambaran dari struktur preperitoneal

sisi inguinal kanan

Komplikasi

Hernia inguinal perlu mendapat perhatian, dan tidak dapat ditunda terlalu lama

karena dapat menyebabkan komplikasi serius, berupa inkarserata, obstruksi usus,

dan strangulasi.

Inkarserata didefinisikan sebagai hernia yang tidak dapat direduksi, hal ini

terjadi karena ukuran leher hernia relative dengan peningkatan ukuran usus yang

melewatinya, maupun akibat terjadinya adesi dengan kantung hernia. Inkarserata

bukan sebuah kondisi emergency, karena tidak membahayakan nyawa. Gejala

yang ditunjukan mirip dengan gejala obstruksi, yakni muntah warna hijau, rasa

penuh, dan konstipasi.

Strangulasi dapat menyebabkan iskemia pada usus, dan terjadi nekrosis

(gangrene) yang dapat menyebabkan sepsis dan membahayakan jiwa. Maka dari

itu, tindakan pembedahan segera dibutuhkan setelah resusitasi cairan, antibiotik

10

dan dekompresi. Strangulasi lebih sering terjadi pada hernia yang lebih besar

dengan lubang yang lebih kecil, dengan angka 1-3%. Gejala terjadinya strangulasi

berupa gejala obstruksi yang khas dengan hernia yang tegang, dengan kuliat

permukaan yang merah hingga kebiruan, serta kehilangan bising uysus pada

bagian tersebut. Klinis pasien tampak sakit berat, dehidrasi dan demam disertai

leukositosis, dan asidosis metabolik.

Penegakan Diagnosis

Anamnesis

Pasien dengan hernia memiliki variasi gejala dari asimtomatik hingga nyeri

hebat pada daerah kelamin. Pada pasien yang asimtomatik, biasanya diketahui

memiliki hernia ketika melakukan pemeriksaan fisik rutin atau pun karena

keingintahuan akan benjolan pada daerah kelamin yang tidak terasa sakit.

Deskripsi gejala yang timbul pada pasien dengan hernia dapat berupa rasa

berat atau tertarik pada daerah kelamin yang semakin memberat seiring

berjalannya hari, muncul secara intermiten dan menjalar ke testis; keluhan nyeri

tajam dapat dirasakan local atau difus namun jarang.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik merupakan cara terbaik dalam menyingkirkan diagnosis-

diagnosis banding benjolan pada daerah kelamin, serta menentukan ada atau

tidaknya hernia inguinalis. Diagnosis dapat ditegakan hanya dengan inspeksi

adanya tonjolan pada daerah inguinal, namun pada hernia yang tidak kasat mat,

diperlukan pemeriksaan lanjutan pada kanalis inguinalis. Berikut akan dijelaskan

lebih lanjut mengenai pemeriksaan fisik pada organ skrotum dan pemeriksaan

terhadap hernia itu sendiri.

Skrotum

Inspeksi pada pemeriksaan skrotum meliputi inspeksi pada kulit bagian

anterior maupun posterior, dan kontur dari skrotum itu sendiri.

Pada kasus dengan kecurigaan hernia, penting untuk memperhatikan kontur

dari skrotum untuk melihat kesimetrisan pada kedua sisi skrotum. Swelling dapat

mengindikasikan adanya hernia inguinalis, hidrokel, atau edema skrotalis.

11

Sedangkan pada undescended testicle (UDT) akan tampak salah satu sisi lebih

kecil dibandingkan sisi sebelahnya atau kedua sisi tampak lebih kecil

dibandingkan normal jika UDT terjadi di kedua testis. Keluhan swelling disertai

nyeri dan rasa hangat mengindikasikan adanya epididymitis akut, orchitis, torsio

dari spermatic cord, atau hernia inguinalis strangulate.

Palpasi dilakukan pada setiap testis dan epididymis untuk menentukan ukuran

dan bentuk, ada atau tidaknya nodul, serta nyeri ketika dilakukan penekanan.

Adanya nodul yang tidak disertai nyeri pada pasien usia 15 hingga 35 tahun dapat

dipikirkan merupakan tumor jinak testis. Palpasi pada spermatic cord untuk

menyingkirkan dugaan adanya varikokel maupun hidrokel, dan palpasi pada vas

deferens untuk menyingkirkan dugaan infeksi kronik yang menyebabkan

penebalan pada vas deferens.

Pemeriksaan transiluminasi dapat dilakukan dengan memberikan cahaya dari

bagian posterior skrotum dan melewati bagian yang mengalami swelling. Pada

kasus hidrokel akan tampak pendaran cahaya yang diteruskan oleh cairan di

dalam skrotum yang tidak ditemukan pada testis normal ataupun kasus hernia.

Hernia

Hernia dapat terjadi baik pada bagian femoral maupun inguinal, sehingga pada

inspeksi, bagian-bagian tersebut perlu diperhatikan lebih teliti, dan untuk

meyakinkan bahwa pasien benar memiliki hernia, pasien diminta mengedan untuk

menambah tekanan intraabdominal yang memastikan diagnosis hernia pada

pasien.

Gambar 10. Presensi Hernia pada Daerah Kelamin

12

Palpasi hernia inguinalis dilakukan dengan menggunakan jari telunjuk tangan

sesuai sisi yang diperiksa. Lakukan invaginasi kulit skrotum hingga menyentuh

bagian kanalis inguinalis eksternal yang jika terjadi pelebaran cincin kanalis, jari

telunjuk akan dapat memasuki kanalis tersebut. massa hernia akan menyentuh jari

ketika pasien batuk atau mengedan ketika tengah dilakukan pemeriksaan. Pada

hernia indirek, ujung jari akan dapat menahan sehingga tidak terjadi penonjolan

hernia, sedangkan pada hernia direk tidak berpengaruh terhadap maneuver ini.

Gambar 11. Teknik Pemeriksaan Hernia Inguinalis

Pada kecurigaan adanya hernia skrotalis sebagai etiologi dari timbulnya

benjolan di skrotum, dilakukan pemeriksaan terhadap pasien dengan posisi

berbaring dan berdiri. Pemeriksaan dengan posisi berdiri, dilakukan sebagaimana

pemeriksaan hernia inguinalis, sedangkan pemeriksaan pada posisi berbaring

dilakukan untuk melihat apakah benjolan menetap ketika berbaring atau

menghilang. Hilangnya berjolan skrotum ketika berbaring mengindikasikan

bahwa benjolan merupakan hernia.

Lakukan pula perabaan pada benjolan skrotum dan coba cari bagian atas dari

benjolan; pemeriksaan ini dapat membedakan benjolan berasal dari hernia atau

merupakan suatu hidrokel. Pada hernia, bagian atas benjolan tidak dapat

ditemukan dengan perabaan, namun dapat pada hidrokel.

13

Pemeriksaan auskultasi dilakukan untuk menemukan adanya suara usus pada

kasus hernia, namun tidak pada hidrokel.

GAMBAR 12. PERBANDINGAN HERNIA SKROTALIS DAN HIDROKEL

Setelah dipastikan benjolan merupakan sebuah hernia, lakukan penekanan

dengan menggunakan jari terhadap benjolan sebagai upaya mengembalikan massa

ke rongga abdomen. Pada hernia inkarserata, massa tidak dapat dikembalikan ke

dalam rongga abdomen, sedangkan pada hernia strangulate terjadi compromised

terhadap supply darah pada bagian organ yang terjebak dan ditandai dengan

adanya tenderness, mual, muntah, dan hal ini membutuhkan tatalaksana bedah.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang digunakan dalam membantu menegakkan

diagnosis adalah USG. USG diketahui memiliki derajat sensitivitas dan

spesifisitas yang tinggi dalam mendeteksi adanya hernia direk, indirek, dan

femoral. CT scan dari abdomen dan pelvis dapat dilakukan untuk mendiagnosis

bentuk hernia lain atau pun massa di daerah kelamin yang atipikal.

Tatalaksana

Mayoritas surgeon berpendapat bahwa tatalaksana hernia yang paling baik

adalah dengan operasi. Hal ini dikatakan karena kecenderungan hernia pada

bagian kelamin akan menghasilkan pembesaran daerah yang mengalami hernia

14

secara progresif dan akan menimbulkan kelemahan otot yang akan berpotensi

menjadi hernia inkarserata ataupun strangulate.

Teknik operatif laparoskopik herniorafi banyak digunakan sebagai

tatalaksana untuk hernia inguinalis berdasarkan pada kelebihannya yaitu lebih

minimalnya rasa tidak nyaman atau nyeri setelah dilakukan tindakan operatif,

waktu penyembuhan yang dibutuhkan lebih singkat sehingga akan lebih cepat

kembali menjalankan aktivitas seperti biasa, kemampuan untuk menatalaksana

hernia bilateral lebih baik dibandingkan dengan metode lain, dapat dilakukan

simultan dengan laparoskopi diagnostik, paling mudah untuk melakukan ligasi

pada kantung hernia, dan fungsi kosmetik lebih baik dibandingkan dengan metode

lain.

Namun, perlu diperhatikan komplikasi-komplikasi yang masih dapat terjadi

pada penggunaan metode laparoskopi ini, antara lain adanya kemungkinan

perforasi usus atau cedera vascular, adanya potensi timbulnya perlengketan pada

daerah peritoneum yang renggang, atau pada lokasi ditempatkannya alat prostetik,

dan dibutuhkannya anestesi umum dalam melakukan tindakan ini.

Saat ini, terdapat 3 indikasi utama dilakukannya laparoskopi herniorafi, yaitu

:

1. hernia rekuren setelah dilakukannya open repair

2. hernia bilateral

3. adanya hernia inguinalis pada pasien yang membutuhkan laparoskopi untuk

prosedur lain.

15

DAFTAR PUSTAKA

Mantu Nur Farid. Hernia Inguinalis pada Bayi dan Anak. Kuliah Bedah

Anak.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1999. Hal 17-304.

Sabiston, Devid C; Buku Ajar Bedah : Sabiston’s Essential Surgey, Alih Bahasa

Petrus Andrianto, Timah I. S; editor, Jonatan Oswan - Jakarta : EGC, 1995,

hal228 - 231.

Schrock, Theodore R, Ilmu Bedah; Handbook of Surgey, Penerjemah

Med.Ajidharma dkk, Ed. 7 Jakarta, EGC, 1991, hal 300 - 302.

Shochat Stephen. Hernia Inguinalis. 2000. Dalam : Behrman, Kliegman,

Arvin(ed). Ilmu Kesehatan Anak Nelson vol. 2 ed.15. Jakarta. Hal 1372-

1375.

Sjamsuhidayat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta:

PenerbitBuku Kedokteran EGC. 2005. Hal 524-5322.