Karpālā kanāla sindroms un ulnārā kanāla sindroms.

Autors: Žanis Mackevičs MF 6

Mentors: Ruta Jakušonoka

Karpāla kanāla sindroms (KKS)

Definīcija: mediānā nerva (n.medianus) jušanas un motoras darbības traucējumi, kas rodas, tam ejot cauri karpālājam kanālam.

Epidemioloģija: Incidence: pieaugušie 0.15/1000 Prevalence: vīrieši: 28/1000 sievietes: 46/1000 Lielāka incidence 25-64 vecumā grupā Sievietēm 2-5 reizes biežāk Kā ģenētiskā patoloģija reta Bieži sastopama ofisa strādniekiem, datu ievadītājiem, programmētajiem, kā

arī strādniekiem ,kas izmanto vibrinstrumentus , produktu līnijas strādnieki.

Etioloģija un patoģenēze:

Anatomija:

Etioloģija: Multiaktoriāla Parasti idiopatiska (paaugstināts intrakarpāls spiediens; išēmija, berze,

nerva angulācija)

Veidojumi karpāla tunelī (osteofīti, tumori, sinoviāla hipertrofija, gangliji, aberranti muskuļi, infekcija).

Atkārtotas plaukstu (locītavu) kustības – Hiperfleksija, hiperekstenzija

Nerva kompresija, sastiepums.

Predisponējoši faktori

Orāla kontracepcija Jebkura patoloģija/stāvoklis kas

palielina šķidruma daudzumu organismā

Pacienti ar kādu citu jau esošo neiropātiju, neskatoties uz to iemesliem

Cukura diabēts Reimatoīdais artrīts Hipotireoīdisms Akromegālija Sarkoīdoze Amiloīdoze

Tenosinovīts Kollisa lūzums Ganglijs karpālā kanālā Tumors karpālā kanālā (švannoma,

neirofibroma) Anomālais palmaris longus Smaga trauma, karpāla dislokācija

Patoģenēze: Nerva kompresijas ietekme uz intraneirālo asinsapgādi 20-30mmHg samazina venozo atteci nervā Aksonālais transports pasliktinās pie 30mmHg Neirofizioloģiskas izmaiņas (motora un sensora disfunkcija) paradās

pie 40mmHg 40-60mmHg – sensorais un motorais bloks 60-80mmHg – intraneirāla asins plūsma apstājas. KKS – demielinācija, vaskulāra skleroze, tūska, amiloīda depozīti

Sūdzības: Jušanas traucējumi pirkstos, par kuriem atbild mediānais nervs, un plaukstas

vidus daļā, kā arī darbības traucējumi sīkos plaukstas muskuļos. Sāpes pa cīpslu gaitu, nespēja pilnā apjomā pakustināt pirkstus, spēcīgas sāpes

plaukstas locītavā (stenozējošs ligamentīts). Diskomforts pastiprinās pie plaukstas kustībām. Dienas laikā - jušanas traucējumi, tirpšana, sīki kustību traucējumi. Naktīs - bieži vien jāmostas, lai roku izvingrinātu spēcīgas tirpšanas un plaukstas

sāpju dēļ. Sajūta, ka no rīta roka ir pietūkusi. Var būt dedzinošas sāpes plaukstā un pirkstos, sāpes var izstarot elkoņa virzienā. Samazināta manuāla aktivitāte un pavājināts rokas tvēriens.

Diagnostika

Diferenciāldiagnozes: Hronisks tendinīts Cervikala radikulopātija Artrīti Kompleksais reģionālu sāpju sindroms Brahiāla pleksopātija Polineiropātija Traumatiski plaukstas locītavu bojājumi Vaskulārie traucējumi (Raynaud sindrome) Pronator teres sindroms Anterior interosseus sindroms

Izmeklēšana: Sensora izvērtēšana: Semmes-Weinstein monofilaments Vibrācijas sajūtā (256Hz kamertonis) Inervācija blīvuma tests (divu punktu diskriminācija)

Provokācijas testi: Tinela tests

Falena tests (plaukstas fleksija)

Karpālas kompresijas tests Atradnes var būt bilaterālas 65% gadījumos

Muskuloskeletāla US

RTG/CT (ierobežotas spējas)

MRT

Elektromiogrāfija

Ārstešana

Konservatīva ārstēšana: Aktivitāšu modifikācijas (ergonomika, aktivitāšu

maiņa, ortozes) Pirkstu, karpāla kanāla stiepjoši vingrinājumi. NSPL: 2-3 nedēļu kurss

(ibuprofen ,diclofenac , naproxen , indomethacin) atvieglo simptomus mazinot tūsku karpālā tunelī

Lokālas steroīdu injekcijas – atvieglo simptomātiku Vitamīni (B komplekss) Zemas devas orāli kortikosteroīdi Fizikāla terapija: Akupunktura , Hidroterapija,

Ultrasonografija , Elektromagenetiska lauka terapija

Mērķis ir samazināt tirpšanu un nejutīgumu mierīgs naktsmiegs ; novērst motoro funkciju pasliktināšanos; novērst ikdienas diskomfortu ; Kollesa lūzuma gadījumā novērst kanāla imobilizāciju

Ķirurģiska ārstēšana: Vaļēja ķirurģiska dekompresija – retinaculum flexorum pārdalīšana (85-

90%) Izmanto gan reģionālo, gan lokālo ,gan vispārējo anestēziju. Asiņošanas novēršanai operācija tiek veikta ar žņaugu.

• Griezums ir ap 5cm, kas ļauj redzēt fasciju.

• Plaukstas šķērssaite tiek pārgriezta proksimāli līdz apakšējās plaukstu locītavas krokas

• Sašūta tiek tikai āda.• Postoperatīva šina – nerva bojājuma,

prolapsa novēršanai

Endoskopiskā karpāla kanāla atvēršana: Var izmantot divu vai vienu incīziju

tehnikuVienas incīzijas tehnika: Anterogrādā veidā tiek ievadīta

apskates ierīce ar asmeņa ierīci Plaukstas ekstenzija ierīce nonāk pie

transverse carpal ligament distāla gala Pie pareizas pozīcijas nazis griež saiti

ierīce tiek izņemta Atkārtota ievadīšana saites pārdales

pārbaudē proksimālo saites daļu pārdalīšana

Divu incīziju tehnika: Trula dissekcija ( distāla kanāla gala

identifikācija) Pirksti un plauksta ir izstiepti un

nostiprināti. Anterogrādi troakārs ar nazi iet cauri

proksimālai incīzijai līdz distālai. Endoskops caur proksimālo incīziju distāla

saites puse grieztā ar speciālu nazi (no distāla gala)

Pēc naža otras izņemšanas tiek izņemta proksimāla saites daļa.

Ja vizualizācija ir nesekmīga, procedūra tiek atcelta un tiek pārveidotā par ķirurģisku kanāla atvēršanu

Ulnārā kanāla sindroms(UTS) Compresīva ulnārā nerva neiropātija plaukstas locītavu līmenī

Epidemioloģija

Biežāk sievietēm

Nav datu par UTS incidenci un prevalenci

Sastopams krietni retāk par karpālo kanāla sindromu vai kubitālo tuneļa sindromu

Manifistējas bieži kā motora neiropatija bez sāpēm

Etioloģija un patoģenēzeUlnāra nerva kompresija, kura rodas Gijona kanālā: Artrīti Veidojumi: gangliji, cistas, ulnāras artērijas aneirismas, audzēji Plaukstas locītavu traumasRiska faktori: Strauja svarā pieņemšanās Reimatoīds arterīts Grūtniecība Dipitrēna slimība Neārstētais motorais deficīts , fleksijas kontraktūra

Izpausmes Atkarīgi no skartā apvidus Sensorais zars – samazināta jušana

ulnāra nerva inervācijas apvidus Motorais zars – nespēja izplest pirkstus,

hypotenar vājums. Sāpēs – parasti naktīs pasliktinās

plaukstas spēcīgu kustību laikā. Tirpšana , parestēzijas .

Diferenciāldiagnozes

Karpometakarpālo locītavu artrīts Cervikala radikulopātija Diabētiska neiropātija Pankosta tumors

Diagnostika Elektromiogrāfija MRT US RTG/CT (Traumu gadījumos)

ĀrstēšanaKonservatīva: Kombinācija NSPL vai COX-2 inhibitori + fizikāla terapija Ierobežot atkārtotas plaukstu kustības, kas sekmē sindroma attīstību Lokālas anestēzijas injekcijas + steroīdi ulnārā nervā

Ķirurģiska ārstēšana: Kad kompresijas iemesls ir veidojums vai neefektīva konservatīva ārstēšana Reģionālo, lokāla vai vispārējo anestēziju. Operācija tiek veikta ar žņaugu. Pacienta roka novietota supinatio pozā

Palmaris brevis tiek proksimali griezts Dziļāk tiek atvērta antebrachiāla fascija virs proksimālās plaukstu locītavas, lai

radītu ulnāra nerva dekompresiju Veikta distālā kanāla gala dekompresija

Klīniskais gadījums

Turk Neurosurg. 2016 May 5. doi: Comparative Histopathological Evaluation of Patients with

Diabetes, Hypothyroidism and Idiopathic Carpal Tunnel Syndrome.

Taser F1, Deger AN, Deger H.

AIM: Current study planned to investigate histologic findings and differences in carpal tunnel

syndrome (CTS) with diabetes mellitus, thyroid disease and idiopathic CTS patients.MATERIAL AND METHODS: Subsynovial connective tissue samples of 51 idiopathic CTS patients, 58 patients with diabetes

mellitus and CTS, 16 patients with hypothyroidism and CTS were evaluated for this study. The histopathologic examination parameters were number of fibroblasts, size of collagen fibers,

vascular changes (vascular proliferation, intimal thickening and changes of vessel structures), edema and inflammatory infiltration.

RESULTS: Non-inflammatory fibrosis was observed in subsynovial connective tissue when general

histomorphological evaluation in majority of tissue samples taken from all three patient groups. Number of fibroblasts, collagen fiber diameter and lengths were found statistically different at

diabetic CTS patients when compared with other both groups. Considering the overall results, neovascularization in subsynovial connective tissue is observed

significantly more intense in the cases of diabetic CTS and severe edema is found in the cases of hypothyroidism and CTS.

CONCLUSION: Increased pressure of carpal tunnel may be as a result of reduction of the space size or increase in

the volume of tunnel contents depending on cause such as fibrosis or edema with different etiopathogenesis.

The better understanding of the causes of this entrapment neuropathy appears to be helpful to physicians and these causes have to take into consideration during preoperative evaluation.

Literatūras saraksts

Andra Jumtiņa Redakcija “Traumatoloģija un Ortopēdija’’ 2016 http://emedicine.medscape.com/ http://www.neurosurgery.com./ http://www.medtran.ru/ https://www.clinicalkey.com/ http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/ www.pubmed.com/

Paldies par uzmanību