Embed Size (px)
Citation preview
AİLE HEKİMLİĞİNDE KANITA DAYALI TIP
UYGULAMALARI
Dr. Süheyla BAYRAKÇI
Mardin KETEM
KANITA DAYALI TIPMevcut en iyi kanıtın , hekimin deneyimi ve hasta tercihleri ile entegrasyonunu içeren sistematik yaklaşım.
PRATİK ANLAMIHekimin sahip olduğu klinik
deneyim ile sistematik araştırma sonucunda elde edilen klinik kanıtların birleştirilerek , hasta bakımına uygulanmasıdır.
KANITA DAYALI TIP UYGULAMASI =
Geçerli ve güvenilir kanıtlar
+
Kişisel hekimlik bilgi ve deneyimlerimiz
+
Hastanın tercihleri
TARİHÇE● KDT felsefi olarak çok eskilere dayanmakla
birlikte, 19. YY’da Paris’li hekimler tarafından gündeme getirilmiştir.
● Bu dönemde hekimler benzer hastalık tablolarında, uyguladıkları farklı yaklaşım ve tedavilerin hepsinin istenen sonuca ulaşmadığı gerçeği üzerinde durmuşlardır.
•Hekimler giderek artan oranda tanı, tedavi ve prognoz ile ilgili kararlarının bazı olasılıkların hesaplanmasına dolayısı ile istatistiksel analizlere dayandığının farkına varmışlardır.
• Bunun sonucu olarakhekimlerin hastaları ile ilgili kararları kendi deneyim ve bilgileri ışığında verdikler sezgisel tıbbın karşısında
kanıta dayalı tıp kavramı gelişmiştir.
KANITA DAYALI TIPKanıta dayalı tıp uygulamaları sadece
hastalara yönelik olarak değil, topluma, sağlam kişilere yönelik olarak da gerçekleştirilebilir:
Koruyucu hekimlik uygulamalarında,Sağlık politikalarının saptanmasındaSağlık yönetimindeSağlık ile ilgili toplumsal kararlar alınmasında
KANITA DAYALI TIP
Tıbbi kararların ancak %15- 40 ı bilimsel kararlara dayanmaktadır.
NEDEN KANITA DAYALI TIP?
Üretilen bilginin miktar ve hızındaki
artış izlenmesini olanaksız kılacak
düzeydedir
Yalnız tıp ile ilgili günde 6000 makale yayınlandığı,
süreli yayınların sayısının yüzyılın başı ve sonu arasında 10 kat arttığı
bilinmektedir.
KANITA DAYALI TIPKesinliği belirlenmiş bilimsel
bilgilerin , rutin tıbbi uygulamalarda kullanılması için geçen süre oldukça uzundur.
Bu süre ortalama olarak 8-10 yıl arasındadır.
KANITA DAYALI TIPTıbbi bilgiler ise çok çabuk biçim
değiştirmekte, gelişmekte ve değişmekte ve güncelliğini kaybetmektedir.
Tıbbi bilgilerin yarı ömrü, özelliklerine göre farklılık göstermekle birlikte ortalama olarak 5-45 yıldır.
İngilterede yapılan bir çalışma güncel tıp bilgilerini bir birinci
basamak hekiminin sağlıklı izleyebilmesi için
günde 39 makale okuması gerektiğini göstermiş.
Hekimler hızla üretilen bilgileri
gereksinim duydukları an ve
yerde kullanamamaktadırlar.
• İletişimdeki artış tıpta coğrafyaya bağlı kaderi zorlamaktadır
• Coğrafi olarak ulaşımı zor bölgelerde bile güncel tıbbi bilgilere internetten ulaşılabilir.
● Medline ve web aracılığı ile pek çok bilgiye ulaşılabilse de bu bilgilerin tümü güvenilir ya da geçerli değildir.
ÖZETLERSEKGÜNLÜK YOĞUN
PRATİĞİMİZDE NE KADAR TIBBİ MAKALE OKUYUP YORUMLAYABİLİYORUZ?
● Araştırmaların kalitesini ortaya koyan elemanlar yeni yeni tanımlanmaktadır
• Hangisi geçerli/güvenilir, nasıl anlayacağız? • Acaba bu işi bizim yerimize yapan kanıta dayalı tıp
siteleri olabilir mi? • Bunlar yorumlanıp bize hazır olarak sunulsa?
KDT SÜRECİ5 aşamadan oluşur.
HASTA 1. Hasta bakımı sırasında klinik bir problem/ soru ile başlayın
SORU 2. Duruma uygun bir soru oluşturun
KAYNAK 3.Uygun kaynağı seçip kanıt araştırın
KANITI ELEŞTİREL DEĞERLENDİRME
4.Elde edilen kanıt, geçerlilik uygulanabilirlik açısından değerlendirilir
HASTA 5.Elde ettiğimiz bilgiyi klinik deneyimimiz ve hastanın tercihleri ile birleştirerek klinik karar sürecinde kullanma
KLİNİK PROBLEMİ SORU HALİNE DÖNÜŞTÜRMEK
Hasta ve sağlık problemi ile ilgili olmalıdır.
İlgilendiğimiz tıbbi girişimi içermelidir.Alternatif tıbbi girişimleri de
irdelemelidir.Sonuçlar da göz önüne alınmalıdır.
KANIT DEĞERİ EN YÜKSEK OLAN ARAŞTIRMALAR
● META ANALİZLER (Sonuçlar yorumlanıyor)● SİSTEMATİK DERLEMELER
(Yorum yok)● RANDOMİZE KONTROLLÜ ÇALIŞMALAR● KOHORT ARAŞTIRMALARI ● OLGU SERİLERİ● TEK OLGU SUNUMLARI
TÜM KANITLARA GÜVENELİM Mİ?
KANITLAR geçerlilik ve güvenilirlik
düzeylerine göre A B C D Ediye
Sınıflandırılır.
A ve B grubu kanıtları genellikle metaanaliz, sistematik derleme ve randomize kontrollü çalışmalardan elde ediyoruz.
KANITLARA NERDEN ULAŞACAĞIZ?
● REHBERLER (GUIDELINE’LAR)● İNTERNETTEN LİTERATÜR TARAYARAK
(BİRİNCİ EL LİTERATÜR) www.pubmed.com● TEXTBOOKLARDAN● KANITA DAYALI TIP SİTELERİNDEN
www.cochrane.orgwww.ulakbim gov.tr
ÖRNEK KLİNİK SORUN: Sigara içen bir hastam var, akciğer kanserlerinin %95’inin
sigara ile ilişkili olduğunu biliyorum, yüksek risk altında,sigarayı bırakmıyor, günde 2 paket içiyor, şu an 65 yaşında üstelik 15 yaşından beri içiyor, çok sık aralıklarla balgam sitolojisi ve akciğer grafisi çektirerek tarama yapsam faydası olurmu?
KLİNİK SORU:(KORUYUCU HEKİMLİK,ERKEN TANI)
Sigara içenlerde balgam sitolojisi ile ve akciğer grafisi ile tarama yaparak akciğer kanserinin mortalitesini düşürülebilmek mümkünmü?
• Anahtar kelimeler=Key words• Smoking,screening, lung cancer, sputum cytology,
direct graphy, mortality• REHBERLER (Sağlık Bakanlığı, Toraks Derneği)
www.saglik.gov.tr, www.toraks.org.tr• PUBMED www.pubmed.com• COCHRANE www.cochrane.org
KLİNİK SORUN 2
● Ateşli bir bebek hastam var, hangi ateş düşürücü daha etkili ve daha az yan etkisi var, hastamda hangisini uygulamalıyım?
•Ateşli bebeklerde antipiretik tercihi•Anahtar kelimeler Key wordsFever,antipiretics,infant,•REHBERLER•PUBMED•COCHRANE
KDT UYGULAMALARININ KULLANILABİLECEĞİ BAŞLICA
ALANLARTarama testleriBeslenmeAlkol-ilaç Kullanımı(danışmanlık)BağışıklamaKemoproflaksi
TÜRKİYE’DEN KANITA DAYALI TIP MANZARALARI
● Abi, sende sinüzitten şüphelendim, bi kafa tomografini alalım
● Bak koçum,ben 40 yıllık doktorum , gripte Linkosin-Novalginin üstüne tanımam..
● Rovolfia alkaloidleri gibi antihipertansif var mı be?● Al bu MEGAVİTAMİN hapını kullan, hiç bişeyin kalmaz,
içinde herşey var..● Yeni bi ilaç çıkmış, inşallah bu sayede 7 yıldızlı oteli de
görücez...
TIP TARİHİNİN KANITLADIĞI GERÇEK
Bilimsel kontrolleri kullanmadan , otoritelerin verdiği klinik kararlar ,büyük ölçüde hatalıdır!!!
ÖRNEKLER
Pomeroy& De Lee 20. yüzyılın en popüler uygulaması olan epizyotomiyi yaratmışlardır.
Bu uygulamanın yaratılışından 70 yıl sonra ise,rutin epizyotominin yarardan çok zararı olduğu saptanmıştır.
Örnek 2
Craig’in kuralı olan “ bir kere C/S olan hep C/S olmalıdır”
50 sene boyunca değiştirilmeden uygulanmış ve daha sonra geçersizliği ispatlanmıştır
Örnek 3
Trombolitik ilaçların myokard infarktüsünde etkili oldukları ortaya çıkarıldıktan ancak 13 yıl sonra rutin olarak kuallanılmaya başlamıştır
25 yıl süre ile kullanılan iv lidokain uygulamasının ventriküler fibrilasyonu önlediği görüşü kontrollü çalışmalarla yıkılmıştır.
Örnek 4
Prematür değum tehlikesi altında olan kadınlara steroid uygulamasının yenidoğanın yaşama şansını arttırdığı randomize kontrollü deneylerle saptanmasına rağmen
1994te ABD’de yapılan çalışmalarda bu durumdaki kadınların sadece %12-18 ine uygulama yapıldığı belirlenmiştir.
Örnek 5
1990lı yıllarda elektronik fetal monitorizasyon işleminin , basit fetal oskültasyona karşı bir üstünlüğünün olmadığı saptanmıştır
Bu işlem maternal morbiditeyi arttırmakta, gereksiz cerrahi doğum işlemlerini ve maliyeti arttırmaktadır
BİLİMSEL DAYANAĞI OLMAYAN UYGULAMALAR
DM’lu hastaların rutin iv pyelografilerinin çekilmesi
Tip 2 DM’lu hastalarn biguanidin, phenformin veya buformin ile tedavi edilmesi
Yaşı 65in üstünde olan hastaların rutin olarak digitalize edilmeleri
KANITA DAYALI TIP
YA DİĞERLERİ???
KIDEME DAYALI TIPDoktor kıdemlendikçe kanıt gibi dünyevi şeylere daha az
ihtiyaç duyar. Tecrübe, en büyük kanıt kadar değerlidir. Bu kişilerin klinik çalışmaları hakkında sahip olunan sabit görüş”uzun yıllardır aynı yanlışları giderek artan bir özgüvenle yaptıklarıdır” Kıdemli doktorların beyaz saçları ya da saçsız kafalarının “hale”etkisi yaptığı söylenir.
GÜCE DAYALI TIPKanıt yerine sesin kullanılması ürkek meslektaşlarınızın
sinmesi için etkili olacaktır ve yeteneğiniz konusunda ikna edicidir.
ZERAFETLE İKNAYA DAYALI TIPYıl boyu bronz ten,yakada karanfil,ipek kravat,Armani
takım elbise ve güzel diksiyon;hepsi eşit derecede yumuşak olmalı.
Şıklığa bağlı zarafet ve etkileyici hitabet kanıtın yerini alabilen güçlü faktörlerdir.
KADERE DAYALI TIPEğer klinisyen ne yapması gerektiğini bilmiyorsa,kararı
Tanrıya bırakmak en iyisidir.Pek çok klinisyen ,karar verme aşamasında bu fikre karşı
koyamaz.
ÇEKİNGENLİĞE DAYALI TIPBazı doktorlar sorunu görürler ve bir cevap
ararlar.Bazıları sadece sorunu görür.Çekingen doktor,üzülmekten başka bir şey yapmaz.
Bu da hiçbir şey yapmamaktan iyidir,çünkü hiçbir şey yapmamak doktorun gururunu incitir.
ASABİYETE BAĞLI TIPMahkeme korkusu gereğinden fazla tetkik ve gereğinden
fazla tedavi için kuvvetli bir uyarandır.Dava fobisinin olduğu bir ortamda tek kötü test,istemeyi
düşünmediğiniz testtir.
TEŞEKKÜRLER
