ITU

ISN - SPN

• Las infecciones del tracto urinario (ITU) son responsablesde 7 millones de consultas médicas al año.

• Representan cerca del 40% de hospitalizaciones al año, lamayoría relacionada al uso de catéteres.

• Representan el 15% de las prescripciones de antibióticos(costo anual de 1 billón de dólares).

• Los costos directos e indirectos de las ITU adquiridas enla comunidad representan 1.6 billones de dólares al año.

• Se estima que el 50 a 60%de mujeres jóvenessufrirán un episodio deITU durante la adultez.

• Cistitis en jóvenes: 0.5/persona/año

• En postmenopáusicas: 0.07/persona/año

BACTERIURIA

• ITU complicada.

• ITU no complicada.

• Bacteriuria asintomática.

• ITU nosocomial.

• ITU recurrente.

• 02 ITU no complicadas enlos últimos 6 meses.

• 03 urocultivos positivosen los últimos 12 meses.

• El 25 % de las pacientes con ITU tendrán ITU recurrente.

• 6 meses después de episodio de ITU: 27% probabilidadde recurrencia y 2.7% segunda recurrencia.

• Una mujer con 02 ITU en 6 meses tiene 33% de tenerrecurrencia en los próximos 6 meses.

• La infección del tracto urinario recurrente (ITUr) tiene 2mecanismos:

- Reinfección: ITU producida por un nuevo germen 15 díasdespués de la primera infección (95%).

- Recaídas: Infección recurrente con el mismo germen apesar de un adecuado tratamiento (5%).

• La fisiopatología de la ITUincluye:

1. Cantidad del inoculo bacteriano.

2. Factores del hospedero.

3. Virulencia del microorganismo.

• Pili 1 en Cistitis y pili P enpielonefritis.

• Comunidades bacterianasintracelulares (CBI) encélulas epiteliales.

• CBI posible fuente dereinfecciones (IIb).

• 3 a 4 veces: No secretorasde antígenos ABO (IIa).

• No secretoras: Expresanglicoesfingolípidos queunen a los uropatógenosmas ávidamente.

• Menor distancia entre ano, uretra y orquilla vulvar (2 mm).

• Receptores de E. coli en epitelio urogenital y boca: Genes (IIa).

• Incremento del númerode coitos.

• Nueva pareja sexual.

• Espermicidas.

• ITU antes de los 15 años.

• Madre con historia deITU.

• Estatus no secretor.

• Prolapso vesical e incontinencia.

• Aumento del pH por disminución de lactobacilos.

• Diabetes mellitus.

• Historia previa de ITU.

• Anamnesis.

• No requiere mayor investigación anatómica, excepto:gérmenes atípicos o hematuria post resolución de lossíntomas.

• Debate acerca de la sensibilidad de los signos y síntomas.

• El diagnóstico basado sólo en criterios clínicos conduce auna taza de error del 33%.

• Los algoritmos diagnósticos no disminuyen éste riesgo.

• Se deben evaluar los actuales métodos diagnósticos paraprevenir la innecesaria prescripción de antibióticos.

• ITU: Diagnóstico estándar > 100 000 UFC. Específico, perocon sensibilidad de 50%.

• En mujeres con síntomas UFC > 1000 son suficientes (S:80% E: 90%). En hombres UFC > 10000 son suficientes.

• En técnica de cerrado limpio 30% se pueden contaminarcon secreción vaginal (células epiteliales > 20/C).

• Si evalúa nitritos: S 90 – 100%, E 19 – 48%.

• Si evalúa estearasa leucocitaria: S 70 – 97%, E 40 – 80%.

• De preferencia, que evalúen tanto nitritos comoestearasa leucocitaria.

• Podría usarse con clínica limitada.

• Esta revisión concluye que hay alguna evidencia de la utilidad del Dipstick para descartar ITU.

• Nitritos + Leucocito estearaza: S: 12 – 96% y E: 89 – 100%

• Sin embargo la evidencia se basa en estudios con problemas metodológicos.

• S: 60 - 100%, E: 49 - 100%.

• Aumenta con el entrenamiento del personal.

• Difícil estandarizar condiciones.

• Apariencia de orina turbia: S 66.4%, E 90.4%.

• Historia clínica: S 50 – 80%.

• Manejo de la ITU.

• Prevención de la ITU recurrente.

• El tratamiento empírico requiere conocer el patrón deresistencia local de los microorganismos, el cual cambiaen el tiempo.

• No deben usarse fármacos con resistencia > 20%.

• Si el microorganismo es conocido se debe utilizar elantimicrobiano “más simple”, considerando el costomonetario y el costo microbiológico que significa el usode fármacos de segunda o tercera generación quellevarán a resistencia.

• Se incluyeron 21 estudios (6016 pacientes).

• TMP-SMX, fluoroquinolonas, β-lactámicos,nitrofurantoína.

• No hubo diferencia significativa para la cura de ITU nocomplicada entre los 3 antibióticos.

• Nitrofurantoína podría ser el antibiótico de primera línea,seguido de fluoroquinolonas.

• Se debería conocer la sensibilidad local.

• 25 – 42% se resuelven espontáneamente, aunque losantibióticos aumentan la cura bacteriológica ydisminuyen los síntomas.

• El NNT general es de 3 a 4.

• El riesgo de una ITU baja de desarrollar ITU alta es de 2%.

• Amikacina vuelve a seruna opción en eltratamiento empírico.

• Nitrofurantoína tieneuna alta sensibilidadpara E. coli.

• Manejo de la ITU.

• Prevención de la ITU recurrente.

• Disminuye Recurrencia bacteriológica RR: 0.21 (95% CI0.13 a 0.34), Recurrencia Clínica RR:0.15 (95% CI 0.08a 0.28) NNT: 1.82.

• Hubo mayores efectos adversos RR: 1.58 (95% CI 0.47 t5.28) > 20%

• El tiempo de duración es incierto y ningún antibiótico fuesuperior.

• Otras alternativas:

Uso de arándanos.

Uso de estrógenos en mujeres postmenopáusicas.

Vacunas.

Pro bióticos.

• El jugo de arándano disminuye ITU en mujeres en 12

meses. RR :0.65, 95% CI 0.46 a 0.90. también envarones ancianos y en pacientes con cateterización

• Posiblemente no sea tolerado más de 12 meses.

• La vía y dosis de administración es incierta.

• Los estrógenos vaginales disminuyen la recurrencia deITU. RR: 0.25 (95% CI 0.13 a 0.50) y RR: 0.64 (95% CI 0.47a 0.86)

• El resultado varía de acuerdo al tipo y el tiempo deduración.

• Estradiol crema vaginal 0.5 mg/día por 2 semanas, luego2v/semana por 8 meses.

• Se concluye que el inmunoestimulante de lisado bacterialOM-89 vía oral previene la ITUr a los 6 meses. OR:0.46 95% CI 0.36 to 0.59

• No hubo efectos secundarios

• Más estudios son necesarios, por que los actuales tienen problemas de selección y son heterogeneos.

• Toma durante 3 días (grupo dereferencia:

• Envío de muestra de orina +antibioterapia si el era positivo;

• Realización de tira reactiva yantibioterapia si el era positivo o 2días después si siendo negativopersistían síntomas

• Antibioterapia: dos o mas síntomascon severidad moderada/severa,

• Antibiótico pospuesto en funciónde si persistían síntomas despuésde 48 horas de ingesta líquidosforzada inmediata de antibiótico

• 164 225 urocultivos.

• Resistencia a la ampicilinadisminuyó: 4.9% (95% CI= 2.0 a 7.7%; P = 0.001).

• Resistencia al Trimethoprim disminuyó 2.6% (95% CI = 0.6 a5.1%; P = 0.045).