GENERALIDADESHipócrates (400 AC) quien la describe en su forma hidrópica.

1912 Rautman la llamó Eritroblastosis.

Diamont y colaboradores en 1932 demostraron que la hidropesía, la ictericia y la anemia eran manifestaciones de la misma enfermedad y que la Eritroblastosis era un rasgo común en todas ellas.

Darrow en 1938 planteo que la Eritroblastosis era la destrucción de eritrocitos fetales por un anticuerpo que la madre pasaba al feto, a través de la placenta.

Landsteiner y Weiner 1940 experimentan con conejos y cobayos, inyectándoles eritrocitos de monos Rhesus, obteniendo que el 85% de los individuos aglutinaban los eritrocitos de raza blanca que participaron en el experimento, y se denomino Rhesus positivo, y no aglutinaban 15%, se denomino Rhesus negativo.

Levine, Katzin y Burman en 1941 demostraron que la Isoinmunización Rh de una mujer Rh negativa era la causa más común de Eritroblastosis fetal.

EPIDEMIOLOGIA

Incompatibilidad Rh afecta 5% parejas.

Principales causas de Isoinmunización son: Incompatibilidad por Ac Regulares e Irregulares e Incompatibilidad ABO.

Mas frecuente: Debida a AC anti-D, producidos por la madre: 98%.

Otros 43 Ag: Kelly, Duffy, Kidd, Philadhelphia…

1-10% madres Rh(-) se Sensibilizan luego del primer embarazo; 30% luego del segundo y 50% posterior al tercero.

Riesgo de Sensibilización Post-Aborto (2° Trimestre) 2% y de 4-5% si es Inducido.

EPIDEMIOLOGIA

Disminución Mortalidad Perinatal

Administración de Gamma Inmuno Globulina anti D

Fetos afectados: Transfusiones

Intraperitoneales o Intravasculares Directas o ser extraídos antes del término.

Incompatibilidad puede producir: Muerte Fetal y RN con Hidrops Fetal, Anemia Congénita y Síndrome Ictérico.

Introducción Profilaxis, la Isoinmunización D disminuyó de 9.1-10.3 casos a 1.3 casos por cada 1000 nacimientos.

La Enfermedad Hemolítica Fetal o del RN (Eritroblastosis Fetal), actualmente produce 4-5 muertes cada 100.000 nacimientos.

TIPIFICACIÓN MOLECULAR DEL SISTEMA AB0 Y Rh

DEFINICIÓN

La Isoinmunización es consecuencia del contacto con eritrocitos “extraños” (fetales), que contienen en su superficie antígenos desconocidos, con el sistema inmunológico del receptor (madre), como consecuencia produce anticuerpos destinados a destruir

los eritrocitos “extraños”.

INCOMPATIBILIDAD RH: Presencia de un fetoRh positivo en una madre Rh negativa sin pasode glóbulos rojos fetales a la madre y sinsensibilización.

ISOINMUNIZACION: Producción deanticuerpos maternos como respuesta a laexposición de antígenos de glóbulos rojosdiferentes a los propios.

FORMAS DE HEREDARSE

Rh-positivo

Rh-negativa

Rh-positivo

FORMAS DE HEREDARSE

Rh-negativa

Padre homocigoto (D,D) 100%Padre heterocigoto (D) 50%

Hijos Rh (+)

ETIOLOGÍA•Eritrocitos Rh positivos

•Ingresan a la circulación materna en cualquier momento durante el embarazo.

•Especialmente durante el Parto

ESTIMULACIÓN DEL SISTEMA

INMUNOLÓGICO MATERNO

•Hemorragia Transplacentaria que ocurre después de un Aborto.

•Amniocentesis, Toma de muestras de vellosidad coriónica.

•Cordocentesis, Embarazo Ectópico, Manipulación o Cirugía Fetal.

•Hemorragia Anteparto, Muerte Fetal Anteparto.

ISOINMUNIZACIÓN Rh DURANTE EL EMBARAZO

•0.7-1.8%: Se Isoinmunizan en forma antenatal desarrollando Ac anti-D por exposición a sangre fetal.

•8-17% en el momento del parto.

•3-7% después de Abortos Electivos o Espontáneos.

•2-5% después de Amniocentesis.

NO SE TOMAN MEDIDAS DE PREVENCIÓN

•1-10% madres Rh (-) primer embarazo.

•30% luego del segundo.

•50% posterior al tercero.

SENSIBILIZACIÓN SEGÚN EL EMBARAZO

FISIOPATOLOGÍA45% individuos Rh(+) es homocigoto al factor D.

55% Heterocigoto.

Sistema RH, 6 genes: C-c-D-d-E-e

Isoinmunización: Madre recibe transfusión

incompatible.

Contacto Madre-Eritrocitos Rh(+) o

presencia de Ag extraños a los propios

Respuesta Inmune: Producción de IgM e IgG.

Feto: Producción eritrocitos día 35 y el Ag

D semana 11.

Si hay Ac maternos IgGcontra Ag Eritrocitario D

Atraviesa la Barrera Placentaria y se fija al

Eritrocito Fetal

Complejo Ag-Ac: Detectado y destruido

por el Sistema Reticuloendotelial Fetal.

FISIOPATOLOGÍA

FACTORES QUE INCREMENTAN

RIESGO DE INMUNIZACIÓN

PP y DPP

Cesárea.

Aborto

Embarazo Extra Uterino.

Biopsia de Vellosidades

Coriales.

Cordocentesis

Amniocentesis

Embarazos Subsecuentes D-positivos de mujeres Isoinmunizadas:

Ac D maternos hemolisan Eritrocitos en la Circulación Fetal.

Sin Tratamiento: 25-30% desarrollaran Anemia Hemolítica e Hiperbilirrubinemia.

25%: Muerte Fetal in-útero o en el período neonatal.

FISIOPATOLOGÍAI Trimestre embarazo

normal, los eritrocitos fetales cruzan la placenta e ingresan

al torrente circulatorio materno: 5% casos.

III Trimestre: Transfusión Feto-Materna aumenta 47%.

Incidencia de Isoinmunización Rh en un

primer embarazo con incompatibilidad Rh es

menor 1%.

Establecida la Isoinmunización: madre

produce grandes cantidades Ac anti-Rh

Respuesta al paso Transplacentario de

cantidades mínimas de células fetales Rh-positivas.

Ac anti-Rh tipo IgG: Cruzar placenta y destruyen los

eritrocitos fetales, si este es RH(+).

Anemia Hemolítica Fetal.

Anemia Fetal Severa: Insuficiencia Cardíaca Fetal,

con Edema Generalizado (Hidrops Fetal)

Grados variables de Hiperbilirrubinemia en el RN:

DIAGNÓSTICO1- DETERMINAR EL TIPO DE SANGRE FETAL Estudio pareja Estudio fetal

2- EVALUAR LA SENSIBILIZACIÓN:

Titulos de Ac maternos

3- EVALUAR LA SEVERIDAD DE LA ANEMIA Ecografía Doppler de ACM Espectrofotometria de LA Sangre de cordón guiada por Eco

1- DETERMINAR EL TIPO DE SANGRE FETAL

A) Estudiar al padre

• Rh-: no más estudios (100% de prob. Feto Rh -)

• Rh+: saber

- Homo: 100% de prob. Feto Rh +

- Hetero: 50% de prob. Feto Rh +

Seguir estudiando:

Grupo de sus padres

Grupo de otros hijos

Genética

A) Estudiar al Feto

1- DETERMINAR EL TIPO DE SANGRE FETAL

2- EVALUAR LA SENSIBILIZACIÓN: TÍTULOS MATERNOS DE Ac MATERNOS

3- EVALUAR LA SEVERIDAD DE LA ANEMIA

A) ECOGRAFIA

Signos: - Edema placentario

- Diámetro de la vena umbilical

- Hepatomegalia

- Esplenomegalia

- Polihidramnios

- Derrame pericárdico

No alcanzan para predecir la anemia en el Feto

Hidrops

Signo tardío

(Hto<20%)

C)AMNIOCENTESIS:

Espectrofotometría del LA:

- Durante los últimos 50 años ha sido el método para evaluar indirectamente la severidad de la anemia.

- La bilirrubina en el LA se correlaciona con el grado de hemólisis

La espectrofotometría es la que ha mostrado mayores índices de seguridad, en ella se mide la

desviación de la densidad óptica del liquido

amniótico sobrecargado de bilirrubina a 450 milimicrones de

longitud y se compara contra un patrón grafico

propuesto por Liley que conjuga la cifra obtenida con la

edad gestacional y establece un pronostico que consta

de 3 zonas:

3- EVALUAR LA SEVERIDAD DE LA ANEMIA

C) ESPECTROFOTOMETRÍA DEL LA:- La curva de Liley se divide en 3 zonas- Se puede usar a partir de las 27 semanas

ZONA 1: Feto con muy bajo riesgo de anemia severa (se repite cada 21 días)

ZONA 2: Riesgo leve a moderado de hemólisis fetal, pero el riesgo de anemia grave es bajo (se repite cada 7-15 días)

ZONA 3: valores sugieren severa anemia fetal con alta probabilidadde muerte fetal dentro de los 7 a 10 días siguientes: Interrupcióndel embarazo o transfusión intrauterina (según madurez)

3- EVALUAR LA SEVERIDAD DE LA ANEMIA

Feto gravemente afectado:

Corresponde a la zona 2 alta o 3

El feto alcanza una edad en la que el riesgo del parto y

neonatales sean menores que los del tto intra útero

Feto moderadamente afectado:

Entra en Zona 2

Repite amniocentesis cada 1 a 2 semanas

Parto antes del término tan pronto tenga

madurez fetal

Feto Ligeramente afectado:

Entra en Zona 1

Feto que no esta afectado o esta ligeramente

afectado. Se repetirá amniocentesis cada 2 a 3

semanas.

Parto se efectuara cerca del término

D) SANGRE DE CORDÓN GUIADA POR ECO

Permite el acceso directo a circulación fetal para obtener valores en sangre de:

Hematocrito

Coombs directa

Tipo de Sangre fetal

Recuento de reticulocitos

Bilirrubina

Asociado con un 1-2% de muerte fetal

Reservado cuando la Curva de Liley en zona 2 o 3

3- EVALUAR LA SEVERIDAD DE LA ANEMIA

PREVENCIÓN DE ISOINMUNIZACIÓN MATERNA ANTI Rh-D

Prevención ante un Evento Sensibilizante

• Parto o Cesárea de un feto RhD(+)

• Aborto.

• Embarazo Ectópico.

• Procedimientos Invasivos.

• Muerte de feto “in útero”.

• Versión Cefálica Externa.

• Traumatismo Abdominal Materno.

• Hemorragia Ante-Parto.

EVENTOS SENSIBILIZANTES:

• Debe administrarse una dosis IM de 300 μg de Gammaglobulina anti-D en las primeras 72 horas del proceso sensibilizante.

• Si no se ha administrado en las primeras 72 horas todavía es útil hasta 4 semanas

• Esta dosis es capaz de proteger hemorragias feto-maternas hasta de 30 mL

• El efecto protector dura como mínimo 3 semanas.

GESTANTES RhD(-) NO

SENSIBILIZADAS:

PREVENCIÓN DE RUTINA ANTEPARTOSemana 28 de gestación se aplicara una dosis de 300 μg de Gammaglobulina anti-D

a todas las gestantes RhD(-) independientemente del RhD de la pareja.

SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE NO ISOINMUNIZADA

A todas las pacientes embarazadas se les determinara el grupo sanguíneo, RhD y

anticuerpos irregulares (Coombs indirecto), así como el grupo sanguíneo y

RhD del padre en la primera visita.

En RhD negativas se determinaran los anticuerpos irregulares cada trimestre (10, 24 y 34-36 semanas), nunca antes de un

mes post-administración de gammaglobulina

ISOINMUNIZACIÓN MATERNA

PACIENTES DE BAJO RIESGO

• Títulos bajos (<1:16) de anticuerpos irregulares: no asociados con enfermedad fetal o neonatal.

PACIENTES DE ALTO RIESGO

• Títulos altos (≥1:16) de anticuerpos irregulares

• Presencia de antecedentes de alto riesgo, independientemente de los Ac Irregulares

• Isoinmunización anti-Kell.

• Isoinmunización anti-Rhc

CONDUCTA EN LA GESTANTE ISOINMUNIZADA

BAJO RIESGOGenotipo FetalFactible en sangre materna a partir 2° T. EnCaso de Amniocentesis por otros motivosPuede determinarse en LA.

Fenotipo Paterno RhDHeterocigoto 50% riesgo feto RhD(+), si es Homocigoto 100%. Padres RhD(-) no hay posibilidad de feto RhD(+).

Ac Irregulares seriados a las 10, 17, 24, 29 y 34 Semanas, si ≥1:16, pasar Alto Riego.

Conducta Obstétrica Habitual…

CONDUCTA EN LA GESTANTE ISOINMUNIZADAAlto Riesgo

ESTUDIOS DE GENOTIPO FETAL (RhD en sangre materna a partir del 2° T) Y FENOTIPO PATERNO:

Isoinmunización anti-RhD si el feto es RhD(-), no tiene sentido continuar control estricto.

TITULACIÓN DE ANTICUERPOS IRREGULARES

Diagnostica en Isoinmunización anti-RhD.

DOPPLER Y ECOGRAFÍA

Método principal de control y seguimiento fetal en gestante Isoinmunizada, “alto riesgo”.

Periodicidad Realización: Semanal a partir 18 semanas

- VS-ACM.-Presencia de Hidrops o Hidrops ya establecido.-Volumen de Líquido Amniótico.

CONDUCTA EN LA GESTANTE ISOINMUNIZADAAlto Riesgo

CORDOCENTESIS

Iniciada 35.6 semanas.

Ante sospecha de Anemia Fetal Moderada o Grave, para realizar un hemograma fetal.

TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA

HbF se encuentra por debajo de -4SD para la EG (Anemia Moderada)

Metodología de la Transfusión Intrauterina

Seguimiento del Feto Transfundido e Indicación de Nuevas Transfusiones

Finalización de la Gestación en Gestantes Isoinmunizadas de Alto Riesgo

INDICACIÓN

Fetos transfundidos: 36-38 semanas: el momento exacto de finalización tendrá en cuenta el intervalo de transfusión (en base al comportamiento previo en transfusiones anteriores) y las pruebas de bienestar fetal.

Fetos no transfundidos:-En general a las 38 semanas-Si existe riesgo de anemia moderada o grave (VS-ACM > 1.50 MoM o Hidrops) a partir de las 36 semanas (antes Cordocentesis y eventual transfusión).

VÍA DEL PARTO

Sospecha de anemia moderada o leve (con o sin transfusión previa), no existe contraindicación para el parto vaginal, pero se tendrán en cuenta:

- Condiciones obstétricas- Requiere vigilancia con

monitorización continua y control bioquímico fetal.

Sospecha de anemia fetal grave (NST no reactivo persistente o patrón sinusoidal o presencia de Hidrops): se considera la Cesárea como vía de elección.

SITUACIONES ESPECIALESAntecedentes de Hidrops Fetal o Muerte Fetal

antes de las 20 semanas

Gestación >35 semanas con Dx Reciente

ISOINMUNIZACIONES NO ANTI-RhD

•El manejo de las Isoinmunizaciones anti-Kelly anti-Rhc es el mismo que en la Isoinmunización anti-RhD. Sin tener en cuenta la titulación de los AC.

ALTO RIESGO ANEMIA FETAL

• Isoinmunizaciones anti-RhE.

RIESGO INTERMEDIO • Isoinmunizaciones por

otros Ac. Recomendable realizar una consulta en la Unidad de Hematología Fetal para valorar el riesgo.

BAJO RIESGO

PROTOCOLOPRIMIGESTANTE Rh(-)

Hemoclasificación del padre del feto. Si es Rh(-) seguimiento.

Si es Rh(+). Coombs Indirecto Cualitativo cada

4 semanas a partir 20 semanas. En la semana 28 si el Coombs

Indirecto (-), colocar 300µgr Ig Anti-D.

Al momento del parto Hemoclasificación del RN y Coombs Directo.

Rh del RN es (-), no se coloca Ig. Rh(+) y Coombs Directo (+), madre

Isoinmunización: No colocar Ig. Rh(+) y Coombs Directo (-), colocar

Profilaxis con la Ig.

MULTIGESTANTE Rh(-), ESPOSO Rh(+)

Coombs Indirecto Cualitativo en primera consulta.

Coombs Indirecto (-) se continua el seguimiento igual que la Primigestante con riesgo de Isoinmunización.