Incompatibilidad Rh: presencia de un feto Rh positivo en una madre Rh negativa sin que haya paso de glóbulos rojos fetales a la madre y sin sensibilización.

Isoanticuerpos: son anticuerpos capaces de reaccionar contra hematíes de la misma especie pero no contra los hematíes del individuo que los produce.

Isoinmunización: Hematíes fetales y del recién nacido hemolizados por isoanticuerpos maternos IgG.

Las manifestaciones clínicas son múltiples y de gravedad variable, incluyen:

Anemiainsuficiencia cardiacaMetaplasia medularHídrops fetalHiperbilirrubinemia neonatal Muerte fetal/neonatal.

Existen principalmente dos tipos de proteínas que determinan el tipo de sangre:› A y B cuya presencia o ausencia dan lugar a 4

grupos sanguíneos :

A .B .AB.O.

El factor Rh (Rhesus) es una proteína que se encuentra en la superficie de los eritrocitos.

TIPIFICACIÓN DEL SISTEMA ABO Y Rh› En el sistema Rh se contemplan 6 genes determinantes de la mayoría de los fenotipos:› D,d,C,c,E,e

El antígeno D es el más inmunógeno y determina a las personas Rh (+)

Año 2000 EU: 6.8 embarazos de C/1000 Nacidos Vivos

Sensibilización primaria anteparto en el primer embarazo Rh incompatible en 1% o <

Intraparto 10-15%

Aborto espontáneo 1% o <

Aborto quirúrgico 20-25%

Amniocentesis 2%

Manipulaciones uterinas: Alumbramiento manual, expresiones uterinas, cesárea.

Aborto espontáneo o terapéutico. Embarazo ectópico.

Cerclaje del cuello uterino Amniocentesis. Hemorragias del segundo y tercer trimestre

Transfusiones de sangre Traumatismos abdominales Muerte de un feto in útero

“La sensibilidad depende de la cantidad del inoculo o paso de glóbulos rojos fetales.”

La respuesta primaria es débil y tardía

Se forman IgM que no atraviesan la placenta por su peso molecular.

Es por esto que la enfermedad hemolítica en el primer embarazo es rara (0.42%).

En fases avanzadas se forman IgG capaces de atravesar la placenta y producir hemolisis.

La incompatibilidad ABO tiene solo 5% de producir isoinmunización

Depende de la cantidad de sangre transfundida a

la madre

Depende de la cantidad de sangre transfundida a

la madre

Feto Rh +Feto Rh + Sensibilización precozSensibilización precoz

EHPEHP

• Hallazgos clásicos :– Ascitis, efusión pleural y pericárdica, edema

subcutáneo y placentomegalia.

• Isoinmunización:– Moderada 50 %– Anemia severa, Ictericia y kernícterus 25%– Hydrops fetal 25%

• Se debe conocer el grupo sanguíneo de todos las pacientes que inicien control prenatal.

• Sin son RH (–) se les solicita coombs indirecto y se maneja dependiendo el resultado

“RH positivo se solicita otro coombs indirecto en el III trimestre para detectar

anticuerpos diferentes a anti Rh (D).”

Pertenecen: pacientes primi y multigrávidas que son RH negativas, y no presentan isoanticuerpos detectables en la evaluación prenatal.

Con estos pacientes hay que hacer 3 cosas:

1. Valorar posibilidad de isoinmunización2. Detectar isoinmunización durante el

embarazo en curso. 3. Profilaxis ante-parto y post-parto

• Es necesario conocer grupo sanguíneo y clasificación RH paterna.

• Idealmente saber el estado de cigocidad paterno

Se realiza Coombs indirecto en la primera consulta prenatal.

A las 20, 24 y 28 semanas de gestación.

Si hay evidencia de anticuerpos anti D la paciente se maneja embarazada inmunizada

Si las pruebas no demuestran isoinmunización, se debe aplicar inmunoglobulina anti D a las 28 semanas de gestación, y no se realizan mas estudios de valoración de anticuerpos.

En el momento del parto recibirá una segunda

dosis, según hemoclasificación del neonato.

Previene la isoinmunización en el 90% de los casos.

El 10% es por gran cantidad de células fetales transfundidas a la madre y una neutralización insuficiente.

Se puede poner hasta las 4 semanas postparto

• Demuestra la presencia de IgG en el suero de la embarazada.

• (+): Cuando hay aglutinación

Títulos de anticuerpos séricos maternos.

Útiles en el seguimiento del primer embarazo inmunizado.

Tiene en cuenta el nivel critico. › (No muerte por eritroblastosis fetal en la semana

siguiente al parto cuando el titulo de anticuerpos esta en dicho nivel o por debajo del mismo)

• Hay factores que predicen el curso de la enfermedad fetal:

– Historial obstétrico en gestaciones inmunizadas anteriores

– Niveles de anticuerpos– ECO– Velocimetría doppler– Monitoria fetal– Supervisión de movimientos fetales

“La sensibilización primaria es leve y progresiva en embarazos siguientes”

En sensibilización primaria se practica el análisis cada 4 semanas.

1. Titulo en o mayor al nivel critico en la primera determinación.

2. Alcanza o supera el nivel critico.

3. Tendencia a la elevación así sea menos del nivel critico

1. Titulo en o mayor al nivel critico en la primera determinación.

2. Alcanza o supera el nivel critico.

3. Tendencia a la elevación así sea menos del nivel critico

EL ESTUDIO SE REALIZA EN EL LIQUIDO AMNIOTICOEL ESTUDIO SE REALIZA EN EL LIQUIDO AMNIOTICO

Si los títulos persisten por debajo del nivel critico hasta la semana 36 de gestación, en pacientes con

sensibilización primaria, el parto se hace por inducción electiva entre la semana 38 y 40 .

Si los títulos persisten por debajo del nivel critico hasta la semana 36 de gestación, en pacientes con

sensibilización primaria, el parto se hace por inducción electiva entre la semana 38 y 40 .

Si hay elevación repentina después de la semana 36,

se hace amniocentesis (Curva de Liley) e índices de maduración pulmonar si son adecuados se indica

parto.

Si hay una curva de Liley menor de 0,05 se continua el embarazo hasta

que las pruebas de madurez pulmonar se hagan positivas.

Si hay una curva de Liley menor de 0,05 se continua el embarazo hasta

que las pruebas de madurez pulmonar se hagan positivas.

Si el DO 450 es mayor que 0,05 se aplica madurez con

corticoides y parto a las 28 a 48 horas.

Si el DO 450 es mayor que 0,05 se aplica madurez con

corticoides y parto a las 28 a 48 horas.

No se controlan con títulos de anticuerpos.

Se valora con análisis espectofotométrico del liquido amniótico. (Curva de Liley)

Método útil si determina anemia antes de hydrops manifiesto (Hb< 7 gr/dl o Hto < 20)

Utilidad:

Valorar extensión proceso hemolítico Necesidad de intervención Hidramnios –Hydrops Cardiomegalia –Derrame pericárdico Circunferencia abdominal y cefálica Diámetro vena hepática y umbilical Grosor placentario Volumen intraplacenatrio Doppler umbilical

Determina de forma indirecta la gravedad del proceso hemolítico.

Es obligatoria en mujeres Rh negativas inmunizadas en embarazos previos.

Mide bilirrubina en L.A.: directamente relacionado con gravedad de la enfermedad

La primera toma se realiza en la semana 27. pero se puede realizar entre la semana 14 a 20.

Se indica en la semana 16 en pacientes con:

Coombs indirecto elevado. Antecedente de hidrops u óbito. Signos precoces de hidropesía fetal.

Delta DO 450 › > 0.15: Inmunización severa, cordocentesis y/o

transfusión inmediata› 0.09 –0.15: se hace estudios con cordocentesis› < 0.09: enfermedad leve o ausente

Frecuencia de amniocentesis entre la semana 16 a 24 es de 2 a 3 semanas dependiendo el caso.

Edad gestacional mayor de 27 semanas: La conducta de intervención se basa en la grafica de Liley.

Zona 1: No afectados LeveZona 1: No afectados Leve

•Se repite procedimiento a las 4 Se repite procedimiento a las 4 sem. sem. •Si persiste en esa zona el parto Si persiste en esa zona el parto debe ser a termino.debe ser a termino.

Zona 2 : Graves o moderadamente Zona 2 : Graves o moderadamente afectadosafectados•Se repite a la semSe repite a la sem•Si a zona 1, 4 semSi a zona 1, 4 sem•Si persiste, 2 sem.- cordocentesisSi persiste, 2 sem.- cordocentesis

Zona 3: Más afectados, Zona 3: Más afectados, peligro de muerte peligro de muerte intrauterinaintrauterina•Cordocentesis Cordocentesis •Transfusión intrauterina Transfusión intrauterina

Muestra de sangre fetal.

› Factor RH› Coombs directo› Hemoglobina -Hematocrito› Reticulocitos› Determinación gravedad proceso hemolítico y

necesidad de transfusión

Indicaciones:Indicaciones:

› Casos de Hydrops

› DO 450 zona 2 alta o 3 de Liley

› Aumento valores DO 450

› Riesgo anemia en 2º trimestre

› Paso inevitable de aguja transplacentaria

Complicaciones: Complicaciones:

› Hemorragia feto materna

› Aumento sensibilización y proceso hemolítico

› Hemorragia sitio punción

› Trombosis de vasos umbilicales

› Bradicardia fetal por vaso espasmo

Disminuir títulos de Anticuerpos maternos.

Mejorar la anemia fetal

Evitar complicaciones ej. Hídrops

Alcanzar madurez fetal para inducir el parto

Objetivo: detectar en forma no invasiva los cambios hemodinámicos que se asocien con anemia leve o moderada.

En aorta fetal, ACM, arteria esplénica.

Anemia fetal ACM.

Pico sistólico, relación inversa entre la velocidad y el hematocrito o hemoglobina fetal.

MATERNO

Disminución de anticuerpos maternos.

Inmunoglobulinas endovenosas

Plasmaféresis.

TRASFUSIÓN INTRAUTERINA

De elección para anemia fetal grave.

Mediante cordocentesis

Transferencia de sangre fresca O Rh (-)

3 posibilidades de tratamiento de acuerdo con la cuantificación de bilirrubina en líquido amniótico:

1. Afectación leve: Expectante, controles periódicos hasta inducción del parto entre sem 36 y 38

2. Afectación moderada: Inducción o cesárea, tras maduración fetal.

3. Afectación grave: con feto inmaduro= transfusión intrauterina

Transfusión intrauterina, Indicaciones:

•Feto prematuro que no permita desembarazar•Entre semana 20-24

Transfusión intrauterina, Indicaciones:

•Feto prematuro que no permita desembarazar•Entre semana 20-24

Plasmaferesis:

Objetivo: Disminución Anticuerpos antiDIndicaciones: •Antecedente de hidrops fetal, Entre semana 20-22•Antecedente de transfusión intrauterina, Entre semana 26-28•No realizar después de semana 34

Plasmaferesis:

Objetivo: Disminución Anticuerpos antiDIndicaciones: •Antecedente de hidrops fetal, Entre semana 20-22•Antecedente de transfusión intrauterina, Entre semana 26-28•No realizar después de semana 34

Administración de Inmunoglobulina anti-D humana en gestantes Rh (-) no sensibilizadas.

Indicaciones:

• Dentro de las 72 horas siguientes al parto de un feto Rh (+)

• A las 28 semanas de gestación , si el padre es Rh (+)• Durante la primera mitad del embarazo sí: Aborto,

embarazo ectópico o metrorragia.• En todas las exploraciones con riesgo de HTP: Corion,

amniocentesis.