Investigacion de accidentes

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

Las Investigaciones de Incidentes Son:

•Procedimiento para identificar la(s) causa(s) del incidente.

•Procedimiento para identificar soluciones y acciones correctivas para prevenir recurrencias.

•Un componente basico y un efectivo programa de prevención de perdidas.

¿Beneficios de Investigar Incidentes?

Discusión de Grupo

Beneficios de investigar incidentes:

• Prevención de futuras incurrencias similares.

• Reducción de los padesimientos Humanos.

• Mejora Continua

Costos Directos:• Gastos Médicos• Gastos por daños a la

propiedad

Costos Inderectos:• Tiempo de limpieza• Tiempos caídos• Horas Extras• Pérdida de la productividad• Contratación y Formación• Reemplazos • Baja Moral del empeado• Tiempo del personal en la

investigación• Honorarios Legales• Incremento en la prima del

seguro.

….los costos directos son un tipo de Iceberg!

Piremide del Incidente

Ejemplo

Cuasi Accidentes

Incidentes Registrables

Incapacidades

Fatalidades

Riesgos Potenciasles (Estimados)

Discusión de Grupo

¿Cuales Incidentes deben ser investigados?

Lesiones?Enfermedad laboral?

Daños a la propiedad?Cuasi Accidentes?

¿Por que fallan algunas investigaciones de incidentes?

Discusión en Grupo

¿Por que pueden fallar las investigaciones?

• Opiniones preconsevidas del trabajo, de los riesgos potenciales, o de la lesión del empleado.

• Saltar a conclusiónes rapidas, incorrectas.

• Investigaciones y acciones correctivas limitadas que atiendan solo la causa directa.

• No implementar las acciones correctivas pertinentes.

• Acciones correctivas no alcanzables.

¿Por que los trabajadores podrian fallar en reportar incidentes ?

Discusión de Grupo

Por que los empleados podrian fallar en reportar incidentes?:

• Temor de haber causado perdidas durante el incidente.

• Temor del registro de segurida.

• Quieren evitar el papeleo.

• Presión de los supervisores.

• Considera que no es lo suficientemente grave para el informe.

• Preocupación por su información.

• Piensan: “De todos modos nada se hara”

Los procedimientos eficaces de investigación abordan con éxito las acciones y condiciones inseguras y alentan a los empleados a reportar todos los incidentes.

Investigación de IncidentesPROPOSITO

• Identificar los tres tipos de causa de incidente:

• Directas• Indirectas• Raíz

• El proposito es identificar y corregir la Causa Raiz para garantizar que el incidente no vuelva ocurrir.

CAUSAS de Incidente

• Causas Directas: Eventos que directamente causan el incidente.

• Causas Indirectas: Actos y/o condiciones inseguras que contribuyeron al incidende.

• Causa Raíz: Los aspectos básicos que una vez corregidos se impedira que vuelva oacurrir.

Discusión de Grupo

CAUSAS directas de Incidentes

• Resbalones, Tropezones o Caídas.

• Cortarse con objetos.• Golpearse con

objetos.• Atrapado en, sobre,

entre los objetos• Contacto con

corriente eléctrica

• Contacto con materiales peligrosos.

• Contacto con Altas o Bajas temperaturas.

• Sobreesfuerzo.

• Trastornos Acumulativos

CAUSAS Indirectas de IncidentesCOMPORTAMIENTOS PELIGROSOS

• Uso de equipo inapropiado• Uso de equipo defectuoso• Uso de drogas o alcohol ilegalmente• Manipulación de equipos Sin BLOQUEO• Operar equipos con velocidad inapropiada• Bloqueo de los dispositivos de segudidad• Participar en juegos bruscos• Falla de dispositivos de seguridad de equipos• Fallar en el uso de EPP• Errores de conducción• Inatención• No seguir los pricedimientos de operación• Tomar atajos en los procedimientos

CAUSAS Indirectas de IncidentesCONDICIONES INSEGURAS

• Congestion en el lugar de trabajo• Herramientas defectuosas, suministros• Ruido excesivo• Condición de materiales peligrosos– gases, polvos,

humos, vapores• Riesgo de incendio o explosión• Falta de Orden y Limpieza• Ventilación defisciente • Delimitaciónes inadecuadas de áreas de trabajo• Iluminación inadecuada• Falta de supervisión• Identificación inadecuada de peligros• Suelos Resbaladizos• Salidas naturales y de emergencia bloqueadas

CAUSAS Raíz de Incidentes Factores Ambientales

• Diseño de las instalaciones: el diseño, los sistemas de manejo de materiales, el ruido, la iluminación

• Factores de Ubicación: las condiciones del terreno, el clima.

• Formal operating procedures conflict with line practices.

• No se reportan las condiciones de Riesgo a tiempo.

• Mantenimiento preventivo inadecuado o faltante.

• Standar de limpieza y orden inadecuados

• Factores del Comportamiento : tomador de riesgos, la falta de conciencia.

• Factores de experiencia: el insuficiente conocimiento, habilidades inadecuadas

• Los factores físicos: la falta de fuerza, resistencia, altura, alcance

• Factores Mentales : depresión• Actitud hacia los compañeros, compañía,

supervisor, empleo• Inadecuada evaluación de los empleados y la

observación

CAUSAS Raíz de Incidentes Factores Personales

CAUSAS Raíz de IncidentesFactores Organizacionales

• La falta de / inadecuada rendición de cuentas.• EPP no disponible en la compañia.• Caso omiso de las limitaciones de los

empleados• Comunicación Inadecuada.• Aplicación inconsistente de las normas de

trabajo, la conducta, las políticas• No queda claro las normas de trabajo• La falta de procedimientos de seguridad• Discuplina Inadecuada

CAUSAS Raíz de IncidentesFactores Organizacionales

• contratación y selección inadecuada de empleados

• La falta de inspecciones / inadecuado• La falta de gestión visible o supervisión• Aceptación de la conducta inapropiada• Mantenimiento preventivo inadecuado• Entrenamientos inadecuados del trabajo• Inadecuada dotación de personal• Conflicto en las prácticas y procedimientos

Root Cause Analysis Tools

Causas de Incidentes

Política Organizacional y DecisionesFactores personales

Factores AmbientalesCausa Raíz

Acto inseguro Condición InseguraCausas Indirectas

No planifica liberación de energía y / o materiales

peligrosos

INCIDENTE

Causa Directa

Incident Causes

procedimiento Inadecuado de afilado de cuchillos

Inadecuado entrenamiento de los empleadosSupervisión inadecuada para detectar la falta

de EPP

Causas Raíz

No usar guantes anti

corte de protección

• Cuchillo sin filoExcesiva fuerza

necesaria

Causas Indirectas

Cortado por un cuchillo

Laceración en la Mano

Causa directa

Acto Inseguro Condiciones Inseguras

Investigación de Incidente PROCEDIMIENTO

•Recolectar Información

•Analizar Causas

•Evaluar posibles incidentes futuros

•Identificar las Acciones Correctivas

•Preparar Recomendaciones

•Tomar Acciones Correctivas, Documentar Acciones y Seguimiento de los resultados.

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

PROCEDIMIENTOTan pronto como sea posible después del incidente, lesión, el incidente se debe reportar:

•Las condiciones podrian cambiar.• Los recuerdos pueden desvanecerse.• Los factores seran distorsionados.

• PRIMERO, asegurate de que el personal lesionado o afectado reciba atención médica.

• DESPUÉS, asegura la escena en el área tanto como sea necesario para mitigar más daños y preservar evidencias.

• Por ejemplo: detener la fuga de líquido, el equipo de bloqueo de las inmediaciones, acordonar la zona.

• Deja la zona de incidente sin manipular tanto como sea posible durante la investigación y antes de aplicar acciones correctivas

(asegurarla).


• Evalua la zona de escena físicamente:

• Tomar fotos, mediciones, ajustes de control y protecciones, dibujar sketches.

• Considere equipos, materiales, personas y procedimientos que han participado.


• Evaluación física de la Escena– Medioambiente– habia factores ambientales (luz, temperatura,

ruido, etc) que contribuyeron al incidente?

– Equipos– fueron factores de equipos selecciónados, ordena, uso o mantenimiento en el incidente?

– Materiales – Se involucra la selección de materiales, la colocación, manipulación o transformación de los factores en el incidente?

– People – se involucran factores de entrenamiento de los empleados, la colocación y supervisión en los incidentes?


• Entrevistar a los Testigos– Inmediatamente cuando la memoria es clara.– Entrevistar testigos uno por uno, separados.

• Reunir hechos– - qué, dónde, cuándo, por qué, cómo???

• Trate de evitar opiniones, atenerse a los hechos– Obtener declaraciones escritas


Investigación y Técnicas de Entrevista

• Pregunta y sigue haciendo preguntas

• PREGUNTA LAS 5 W´s y 1 H• Who, What, When, Where, Why, How• QUIEN, QUE, CUANDO, DONDE, POR QUE, COMO?

• Ask 5 Levels of WHY 5 NIVELES DEL ¿POR QUE?– Developed by Taiichi Ohno, creator of the Toyota Production System


Técnicas de Entrevista

• Empiece por explicar el propósito de la entrevista es para hacer frente a las condiciones que llevaron al incidente. El objetivo no es evaluar la culpa.

• Pida sugerencias para corregir las condiciones que llevaron al incidente

– Terminar con una nota positiva


OPINIONES FACTORES

RECUERDA….

Reunir hechos No opiniones

• Complete el reporte de Investigación de Incidentes.

• Documento de eventos - sólo los hechos, no opiniones

• Analizar los hechos a las causas e Identificar (directa, indirecta y causa raíz,)

• Evaluar la gravedad futuro incidentes similarPara establecer prioridades en las acciones a tomar– Indentificar Acciones Correctivas para eliminar

reinsidencias.

• Inmediata y soluciones a largo plazo, si es necesario.


Identificar las Acciones Correctivas para la Causa Raíz:

Eliminar el peligro

*Sustituir un material menos peligroso*Usar controles de ingenieria*Usar controles administrativos

*Entrenar al personal*Usar equipo de protección personal


• Dar seguimiento a las medidas correctivas.

• La documentación completa de las acciones correctivas adoptadas:– Acción de registro

• Fotos, órdenes de trabajo, etc



LOS 5 POR QUE ¿?

5 Ws and an H Preguntar y continuar preguntando ayudara a identificar causas.

QUIEN? QUE? DONDE? CUANDO ? POR QUE? COMO?

5 Ws and an H Sample questions

QUIEN?

•Quien(es) estaba(n) involucrado(s)? •Quien es el /ella? •Quien entreno a los trabajadores?•Quien más estaba ahi? •Quien vió lo que pasó? •Quien lo reportó? •Quien puede ayudar a prevenir incurrencias?


•QUE? •Que fue el accidente / lesión?•Que estaba haciendo el trabajador en el momento?•Que entrenamientos/precauciones de seguridad habia recibido el trabajador?•Que equipos y herramientas estaban involucrados•Cuales eran las condiciones de /uso, mantenimiento, etc.•Que tipo de equipo de protección estaba usando? •Que material estaba involucrado?•Que conocimientos de peligros tiene (toxicidad, radiacion, filo, etc.)? •Que reglas de seguridad fueron violadas? •Cuales eran las condiciones del lugar de trabajo en el momento? (Piso-Orden y limpieza -trafico -iluminación -ruido -distracciones -temperatura, etc. )


DONDE? •Donde ocurrio dentro de la planta/taller? •En que parte (Zona) del flujo de operación ocurrio? •Donde en la línea de prodicción? •Donde estaba la gente (identificalos en “quien” arriva) posicionarlos en es suceso?


CUANDO? •Ocurrio durante horas de trabajo? •Cuando fue reportado? •Cuando los trabajadores empezaron en esa actividad?•Cuando fue la ultima revisión del supervisor en esa actividad?•Cuando los trabajadores sintieron que algo andaba mal?


COMO? •Como ocurrió el incidente?

•Como los trabajadores pudieron evitar esto?

•Como el supervisor puede prevenir que esto ocurra?


POR QUE? •Porque fue lesionado el trabajador?•Por que y que estaba haciendo el trabajador?•Por que y que esba haciendo la otra persona?•Porque no estaba usando EPP?•Por que no se estaba siguiendo el procedimiento de trabajo adecuado?•Porque no estaba el supervisor ahi en el momento?

En resumen…..

Tú puedes usar las respuestas a estas pregunara para producir detalladamente la descripción del incidente.

Son las respuestas suficientes y claras?

Necesito repetir o remplazar alguna pregunta?

Necesito hacer más preguntas?


CUASI ACCIDENTES

Cuasi Accidentes“Solo es un llamado cercano”

“Nadie resulta herido /lastimado”

•Un trabajador resbalo con piso resbaloso sin caer ni lastimarse.

•Una caja cae de una repisa sin golpear a nadie.

Si eso ocurrió una vez, puede volver a suceder!

Ejemplo:

Al ir caminando debajo de la copaDe un árbol cae una manzanaA unos centímetros de mi cabeza.

Pudo haberme golpeado la Cabeza.

Casi me cae esa caja en la cabeza.

Cuando un CUASI ACCIDENTE ocurre, no le tomamos importancia, seguimosTrabajando sin pensar que esa condición podrá repetirse y en otra ocaciónEn forma de ACCIDENTE.

Near Misses

During an injury investigation you don’t want to hear “I slipped on that same spot yesterday” or “That guard has been loose for two weeks”.

Are Near Misses being reported and addressed?

¿Por que los Cuasi Accidentes no son Reportados ?

•La cultura de la compañia no considera relevante investigar esos casos.•Los empleados no reconocesn la necesidad de reportarlos.

•Piensan; “Nada malo sucedió en realidad”

•Los empleados no temen de los daños que despues pueda generar un Cuasi Accidente si vuelve a ocurrir en accidente.

•Los reportes toman tiempo y requieren papeleo.

•Los empleados no saben como decirlo. Piensan ; “Mi supervisor y el personal de Seguridad no quieren ser molestados.”

Alientar a los Trabajadores a reportar Cuasi Accidentes

• Reportar los Cuasi Accidentes es una fuente de evaluación para documentar lo que puede ayudar a mejorar la seguridad de la operación.

• Expandir la definiión de Incidente para incluir a los Cuasi Accidentes como condiciones inseguras.

• Facilitales a los empleados reportar Cuasi Accidentes.

• Al igual que los incidentes requieren ser reportados Inmediatamente.

• Agradeceles a los trabajadores el reportarte Cuasi Accidentes y aplica acciones correctivas inmediatas.

• Da seguimiento continuo de los reportes de Cuasi Accidentes.

UNA BUENA INVESTIGACIÓN ES LA CLAVE PARA ELIMINAR

REINCIDENCIAS

¡GRACIAS!

Health & Medicine

Investigacion de accidentes