Intoxicacion por organofosforados

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INTOXICACION POR ORGANOFOSFORADOS

Dr. Juan Francisco García RegaladoGuadalajara, México


INTRODUCCIONLos inhibidores de colinesterasas son un grupo de plaguicidas que incluyen losorganofosforados y los carbamatos, que se disuelven en hidrocarburos, actúan inhibiendo la colinesterasa, con reversión tardía de su acoplamiento. Algunos tienen olor aliáceo.


Una de las principales diferencias entre los organofosforados y los carbamatos, es que los carbamatos no penetran al sistema nervioso y la inhibición enzimática es reversible en minutos o en horas lo que resulta en una intoxicación limitada


Los organofosforados, inhiben en forma permanente la acetilcolinesterasa y penetran en el sistema nervioso central llevando a una mayor toxicidad y la necesidad de administración de antídotos.


Se dividen en categorías de acuerdo a su toxicidad.CATEGORIA I: 1.5mgrs/kg o mnor. DL <5mgrs/kg.Parathion, metilparathion, fosdrin.CATEGORIA II: 5-50mgrs/kg. DL 5-50 mgrs/kg. DVDPCATEGORIA III: 50-500mgrs/kgCATEGORIA IV: Mayor 500mgr/kgs.


PROPIEDADES FISICOQUIMICAS

GRUPO I: CONTIENE NITROGENO CUATERNARIO

C2H5 O OP

C2H5 O S CH2 CH2 N (CH3)3

ECOTHIOPATE


CONTINUA

GRUPO II: X= FLÚORCH3

CH O O CH3 < P

CH3 FSARÍN

GRUPO III: X=CN, OCN, SCN O HALOGENOS DISTINTOS DE FLÚOR

CH3

N OCH3 P

C2H5 C NTABÚN


GRUPO IV: X= ALKYL, ALKOXI, ETC.

C2 H5 O S P

C2 H5 O O NO2

PARATIÓN DENTRO DE ESTE GRUPO SE ENCUENTRAN OTROS PRODUCTOS QUE NO SON UTILIZADOS COMO PLAGUICIDAS SINO COMO DESNATURALIZANTES COMO EL TRIORTOCRESILFOSFATO (TOCP) Y COMO ADITIVOS DE GASOLINA Y LUBRICANTES.


MECANISMO DE TOXICIDADLa acetilcolina es uno de los principales neurotrasmisores del organismo, ligando de los receptores muscarínicos, nicotínicosy otros del sistema nervioso central. Cuando la acetilcolina se libera es rápidamente hidrolizada por la enzima colinesterasa.


Los organosforados inhiben irreversiblemente la enzima colinesterasa y los carbamatos la inhiben de forma reversible; esta inhibición impide la degradación del neurotrasmisoracetilcolina, favorece su acumulación excesiva y por ende la sobreestimulaciónde los receptores colinérgicos.


Estos compuestos ingresan al organismo por varias formas ya sea en forma enteral, dérmica o parenteral.


CUADRO CLINICOEl diagnóstico del envenenamiento por agentes anticolinesterasicos es inicialmente clínico a pesar que la determinación plasmática de acetilcolinesterasa nos pudiera ayudar a confirmar esta.


Es recomendable que se investigue acerca de las circunstancias en que ocurrio la exposición, e intencionadamente se busquen:Salivación, lagrimeo, micción, defecación, malestar gastrointestinal y emesis.Diarrea, orinado, miosis, broncoespasmo, emesis, salivación y lagrimeo.


Las manifestaciones de toxicidad más comunes en los adultos son: bradicardia, hipotensión, miosis y broncorrea; en los niños, a diferencia de los adultos, puede haber pocos síntomas muscarínicos y predominio de los síntomas nicotínicos(hipertensión, taquicardia, y midriasis), con depresión del sistema nervioso central, hipotonía, broncorrea y convulsiones.


sx anticolinérgicocomo son, sudoración, salivación, mareo, cefalea, visión borrosa, temblores, vómitos, cólicos, diarrea, dificultad respiratoria, sudoración y en casos severos hipersecresión bronquial o edema de pulmón. Presentan síntomas del sxanticolinérgico como son, sudoración, salivación, mareo, cefalea, visión borrosa, temblores, vómitos, cólicos, diarrea, dificultad respiratoria, sudoración y en casos severos hipersecresiónbronquial o edema de pulmón.


SX MUSCARINICO:Visión borrosa, sialorrea, disnea, vomito, diarrea, broncorrea, disnea, vomito, diarrea, emisión de orina, miosis puntiforme, lagrimeo, diaforesis, broncoespasmo, dolor cólico, tenesmo.


SX NEUROLOGICOAnsiedad, ataxia, confusión mental, retardo a los estímulos, convulsión colapso, coma, depresión de centro respiratoria.


SX NICOTINICO: Midriasis, mialgias, HTA, calambres y fasciculaciones.SX INTERMEDIO: Paralasis de los músculos respiratorios, debilidad de la faringe., compromiso de pares craneales. Se presenta a las 24-96hrs, y se produce X datos muscarinicos y nicotinicos, con incidencia del 57%


SX TARDIO:SE PRESENTA DE 2 A 3 SEMANAS DESPUES DE LA MEJORIA, SE CARACTERIZA POR: POLINEUROPATIA PERIFERICA, ACOMPAÑADOS DE CAMBIOS EN LA CONDUCTA, LA MEMORIA O EL ESTADO DE ANIMO.

TTO:SINTOMATICO Y REHABILITACION


Usualmente los sintomas mas asociados son los del sx muscarínico(83%), seguido por el Sxnervioso (78%) y finalmente las manifestaciones nicotínicas(17%). La miosis puede ser el primer signo de intoxicación.En los niños, las manifestaciones pueden diferir del adulto y pueden incluir midriasis, taquicardia, convulsiones y cambios mentales, incluyendo letargia y coma. Ya que subestimar el dx en los niños es algo común.


LABORATORIALES

Puede encontrarse hiperglicemia y/o leucocitosis, las arritmias en un 37%.Determinaciones con disminución del 20% de la actividad es indicativa de observación.Se deben de tomar determinación de colinesterasas plasmáticas y eritrocitarias (una décima de heparina por cada 3 mL de sangre). Ionograma con Mg, y amilasas séricas, pulsooximetría, gases arteriales, EGO, panel metabólico.


Niveles de amilasas superiores a 360 UI se correlacionan con intoxicación grave y aparición de Síndrome Intermedio


Los valores de la colinesterasa pueden variar entre una persona y otra, y pueden estar alterados por trastornos como lo es la menstruación. Se han asociado las determinaciones de la colinesterasa eritrocitaria con la severidad de la enfermedad y se divide en intoxicación severa con valores de <10%, moderada de 10 a 20%, leve entre 20 a 50% y subclínica mas del 50%.


DX DIFERENCIAL

Pesticidas de tipo carbamatos.Medicamentos como la neostigmina, la pilocarpina, metacolina, gas sarin, soman, tuban y VX,


CRITERIOS DE INGRESO:

Paciente con alta sospecha de intoxicación que se encuentre asintomático, y se le deben de iniciar las medidas de tratamiento en forma inmediata.CRITERIOS DE EGRESO:Pacientes asintomáticos, a los que se les ha realizado descontaminación efectiva y de les ha tenido en observación >de 6 hrs.CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:Paciente sintomático con historia de exposición a los mismos.Pacientes que requieren manejo con atropina en forma prolongada.Pacientes con insuficiencia respiratoria


MANEJO EN UCI

Paciente con la presencia de sospecha de intoxicación con la presencia de estado mental alterado, insuficiencia respiratoria aguda, inestabilidad cardiovascular, pérdida de la conciencia o convulsiones. A ellos hay que estimar la severidad utilizando escalas como el APACHE II, APACHE III y el SAPSII.


Se encontró que 62%de los pacientes con intoxicación desarrollaran complicaciones cardiacas, 21% edema pulmonar, 38% prolongación del QT y 30% cambios sore el segmendo ST y la onda T, la mayoría se presentan durante la primera hora, en parte por la hipoxemia y por trastornos electrolíticos y acidosis asociada.


Los pacientes que presentan peores indicadores pronósticos en la intoxicación son aquellos que requieren ventilación mecánica que se asocia con hipotensión (PAS<110mmHg), una FiO2>40% para lograr mantener saturaciones arriba del 92% dentro de las primeras 24hrs,


TRATAMIENTO:

Como cualquier tratamiento empleado en urgencias, el manejo inicial del paciente debe de ser enfocado al ABCDE del paciente, realizando hincapié en el E sobre lo que se denomina como descontaminación


A VIA AEREA Y VENTILACIÓN

Los principales problemas es la presencia de broncorrea, broncoespasmo con la consiguiente insuficiencia respiratoria acompañante, por lo que el manejo inicial de la vía aérea debe de estar enfocado a la necesidad temprana de intubación endotraqueal y ventilación mecánica en aquel paciente que se considere una vía aérea no segura por la intoxicación.


Durante la secuencia de intubación rápida al momento de la parálisis y para prolongar la misma, se prefiere el uso de fármacos no despolarizantes como vecuronio, atracurio o rocuronio.


B VENTILACION MECANICA

Se debe de establecer una ventilación mecánica asistida en forma temprana y tratar el broncoespasmo asociado.Nebulizaciones con bromuro de ipratropio, 0,5 mgcada 6 horas; en niños 2 inhalaciones con espaciador, cada 20 minutos en la primera hora y luego cada 4 a 6 horas.


Es deseable obtener una radiografía de tórax para descartar la presencia de neumonía por aspiración ya que es un fenómeno que se acompaña en estos pacientes.


C CIRCULACION

Se debe canalizar al paciente con catéteres gruesos e iniciar el manejo de líquidos a los requerimientos del paciente.Es de importancia la monitorización electrográfica y obtención de un EKG de 12 derivaciones en todo paciente con intoxicación, ya que pueden presentar fenómeno de QT prolongado.


Los pacientes con prolongación del QTcestán predispuestos a desarrollar falla respiratoria aguda y arritmias (taquicardia ventricular polimorfa o “torsades de pointes”) y tienen un pronóstico peor que los pacientes con intervalo QTc normal.


Si el intervalo QTc corregido estáprolongado, administrar sulfato de magnesio 2 ampollas disueltas en 100 ml de solución salina, para pasar en una hora y en niños 50 mg/kg en 20 minutos, repitiendo la dosis cada 8 horas.


La presencia de arritmias del tipo TV t FV que se desencadenan por el alargamiento del QT, el tx inicial es con sulfato de Mg, para aquellas con no responden al mismo el medicamento de elección es la amniodarona o la lidocaina, es importante recordar, que estas pueden presentarse hasta 2 semanas posteriores a la exposición


Entre los medicamentos a utilizarse en las intoxicaciones por organofosforados y carbamatos, la primer línea de manejo posterior a control de la vía aérea e intubación es el uso de atropina ,ya que produce un antagonismo competitivo con el sx colinérgico y muscarínico pero no antagoniza sx nicotínico.


Dosis inicial bolo IV directo rápido de 1 a 4 mg en adultos ó 0,05 mg/kg en niños, evaluando la respuesta cada 5 minutos hasta obtener los signos de atropinización: taquicardia, desaparición de la broncorrea, y piel seca, rubicunda y caliente. La midriasis no es un signo confiable de atropinización, ya que su aparición no es constante.


Cuando esté atropinizado y en intoxicaciones graves se puede considerar la infusión de atropina, 0,02 a 0,08 mg/kg/hr, evitando que la frecuencia cardíaca sobrepase el valor máximo para la edad.Nunca suspender la infusión abruptamente ni en un lapso inferior a 24 horas, porque se pueden presentar bradiarritmias, siempre que se inicie el destete se debe de monitorizar la respuesta cardiacas y secreciones respiratorias.


El glicopirrolato es un medicamento con acción similar a la atropina con la ventaja que no cruza la barrera hematoencefálica y puede ser utilizado en los pacientes que no presenten datos neurológicos.


A pesar que la atropina mejora el cuadro del sx anticolinérgico, no revierte los efectos nicotínicos, por lo que la pralidoxima (2-PAM) es requerido en los pacientes que presentan debilidad muscular importante, sobretodo en los que esta debilidad los lleva a la intubación.


Si es dada dentro de las primeras 24 a 48hrs, tiempo en el que se puede presentar la unión irreversible de la toxina, puede reactivar la colinesterasa.La dosis usualmente recomendada es de 1-2grs IV en un periodo de 10minutos, y se puede usar hasta una segunda dosis en los primeras 2 hrs, seguida de una infusión de 200 a 500 mgrs/hr


Las recomendaciones de la OMS son un bolo de 30mgrs/kgr seguido por una infusión de 8mgrs/kg/hr.


Una alternativa al manejo de la pralidoximaes el Cloruro de obidoaxina o Toxogonina dosis de 0.25mgrs dentro de las primeras 12hrs de ingerido el insecticida.


DIFENHIDRAMINA:Para antagonizar y prevenir los efectos del sxintermedio y reducir la cantidad de atropina.Dosis de 5mgrs/kg IV en niño y 30-40mgrs en los adultos, o de 1 a 2 mg/kg IV directo, sin exceder 50 mg, cada 8 hrs X 3 días.Si la presentación parenteral no está disponible, administrar la misma dosis VO, 2 hrs después del carbón activado. Este medicamento puede aumentar la prolongación del intervalo QTc inducido por organofosforados


D DEFICID NEUROLOGICO

En caso de crisis convulsivas se recomienda el control con benzodiacepinas tipo diacepam endosis de 0,2 a 0,5 mg/kg, repitiendo la dosis cada 5 minutos si es necesario. Si se presenta status convulsivo DFH de 15 a 20 mgrs/kg en solución salina, IV, a una velocidad de infusión de 0,5 mg/kg/min como bolo de impregnación, manteniendo esta a 5mgrs/kg cada 8hrs.


En el paciente con estado de agitación psicomotriz no se debe de utilizar Promazina o clorpromazina, ya que aumentan la toxicidad del intoxicado por parathion porque potencializan la acetilcolinesterasa. No utilizar grasas ni aceites para diluir


E DESCONTAMINACION

Baño corporal con agua tibia y jabón, incluyendo cabello, uñas, región periumbilical e inguinal, retirando y desechando la ropa contaminada. Para lograr descontaminación óptima, el baño debe ser complementado con la aplicación de alcohol antiséptico y enseguida un nuevo baño con agua y jabón. Si hay contaminación del cabello con el plaguicida, lavarlo como mínimo tres veces con abundante jabón y agua bicarbonatada al 3%.


Es aconsejable el uso de sonda nasogástrica para realización de lavado gástrico con con agua bicarbonatada al 3% en cantidad de 10 mL/kg de peso por cada vez. El lavado debe repetirse hasta obtener el agua de retorno clara y sin olor, lo que requiere en general un volumen de 5 a 10 litros.


Lavado con carbón activado en dosis de 50 a 100grs en los mayores de 12kgs por cada 300ml de agua tibia. En los menores de 12años dar de 15 a 30grs por cada 100 a 300ml.


Suministrar catártico osmótico tipo manitol al 20%, 1 g/kg (5 mL/kg VO) en dosis única, o en su defecto catártico salino (sulfato de magnesio en Sal de Epsom®) 250 mg/ kg de peso en niños y 500 mg/kg en adultos, en solución al 25%. El catártico se repite únicamente si después de 4 horas el paciente no ha presentado evacuaciones. En niños pueden administrarse 3 ml de Leche de Magnesia por cada 10 kilos de peso.


ORGANOS CLORADOS

ALTAMENTE TOXICOS ENDRIN, ALDRIN, ENDOSULFAN, TOXAFENO, DIELDRIN, LINDANO Y CLORDANOORGANO CRITICO: SNC

SYS:CEFALEA, MAREOS, NÁUSEAS, VOMITOS, INQUIETUD, ASTENIA, DEBILIDAD MUSCULAR, TEMBLORES, ATAXIA, ESTUPOR, COMA, CONVULCIONES, INSUF. RESPIRATORIA Y MUERTE


DX: CLINICOTTO:1. DESCONTAMINACION 2. LAVADO GASTRICO 3. CARBON ACTIVADO4. APOYO VITAL AVANZADO (ABCD)5. TRATAR CONVULCIONES 6. NO HAY ANTIDOTOS


PIRETRINAS Y PIRETROIDES

Organo Crítico: Canales de Sodio Piretroides de mayor uso: Aletrina, Alfacipemetrina, Ciflutrina, Cipermetrina, Deltametrina, Esfenvalerato, Fenpropatrina, Fenvalerato, Flucitrinato, Fluvalinato, Permetrina, Tralometrina.


PIRETRINAS Y PIRETROIDESMECANISMO DE ACCION

LOS CANALES DE SODIO PERMANECEN ABIERTOS MILISEGUNDOS DURANTE LA FASE DE DESPOLARIZACION, POR ACCION DE LOS PIRETROIDES PERMANECEN ABIERTOS VARIOS SEGUNDOS, CAUSANDO DESPOLARIZACION DE LAS NEURONAS SENSITIVAS Y DE LAS TERMINALES PRESINAPTICAS LO QUE ORIGINA LIBERACION DE NEUROTRASMISORES, ALTERANDO LA TRANSMISION SINAPTICA O BLOQUEAR LA CONDUCCION NERVIOSA.


SYSHiperexcitabilidad a los estímulos provocando salivación, incoordinación motora.Alteración del transporte ionico a nivel de la membrana del axón nervioso produciendo excitación del snc. con aparición de convulsiones.Diarrea por estimulo vagal.Faciculaciones, Ataxia, Coma y Muerte


SYS:CONJUNTIVITIS, RINITIS, CRISIS DE ESTORNUDOS, HIPEREMIA, LAGRIMEO, DERMATITIS, PRURITO, CRISIS ASMATICA Y NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD.DX: CLINICO

continuación


TTO:

1. DESCONTAMINACION 2. LAVADO GASTRICO 3. DIALISIS INTESTINAL DE CARBON A.4. APOYO VITAL AVANZADO (ABCD)5. ANTIHISTAMINICO, ADRENALINA,

HIDROCORTISONA.6. TRATAR CONVULSIONES7. NO HAY ANTIDOTO

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