İnflamatuar barsak hastalıklarında tedavi

Prof. Dr. Yusuf AKCAN

Gastroenteroloji UzmANI

Ülseratif kolit hastalığında bazı tanımlamalar -1

ülseratif proktit veya proktosigmoidit

sadece rektumu tutar

ülseratif proktosigmoidit

rektum ve sigmoid kolonu tutar

sol taraf veya distal ülseratif kolit

splenik fleksuraya kadar.

Yaygın ülseratif kolit

çekum hariç kolunun diğer kısımlarını

Pankolit

tüm kolon

Ülseratif kolit hastalığında bazı tanımlamalar -2

Steroide cevaplı hastalık

40 - 60 mg / gün prednizolon veya eşdeğeri steroide ağızdan verildiğinde 30 gün içerisinde damardan verildiğinde 7 -10 gün içerisinde iyileşen cevap veren ülseratif kolit hastalığı

Steroide bağımlı hastalık

Steroid tedavisine başlandıktan sonraki üç ay içerisinde steroid dozunu 10 mg/gün dozunun altına inilememesi veya steroide cevap verdikten sonraki üç ay içerisinde hastalığın alevlenmesi durumuna denir.

Steroide dirençli hastalık

40 - 60 mg / gün prednizolon veya eşdeğeri steroide ağızdan verildiğinde 30 gün içerisinde damardan verildiğinde 7 -10 gün içerisinde anlamlı bir klinik iyileşme göstermeyen ülseratif kolit hastalığı

İnflamatuar barsak hastalığında kullanılabilen ilaç tipleri 5-ASA preparatları

sulfasalazine ( Salazopyrine En Tab)

Mesalazin ( salofalk, pentasa, asacol)

steroidler

Prednisolon (deltacortril, prednol)

budenoside (budenofalk)

immün sisteme düzenleyeci diğer ilaçlar

Azatiopürin (imuran), 6-mercaptopurine (merpurin, purinethol)

metotreksat

Biyolojik ajanlar

Anti TNF antikorları

infliximab (Remicade)

adalimumab (humira)

Anti integrin antikorları

rektal mesalazin kullanımı Hangi form nereye kadar etkildir ?

Fitil - rectum 5– 8 cmlik alanda etkilidir

köpük - sigmoid kolon orta kesmine kadar

lavman - splenik fleksuraya kadar

hangi ilaçlar rektal olarak kullanılabilir ?

Mesalazin

steroidler

bazı önemli noktalar

Rektal mesalazin ilaçları, Rektal steroid ilaçlardan daha etkilidir.

Rektal lavmanı tutmakta zorluk çeken veya irritasyon yaşayan kişilerde köpük tercih edilir.

rektal lavman veya fitil kullanımında tutulum daha yukarılara kadar olsa da tenesmus azaltılacağından dolayı ekstra fayda alınır.

Hafif, orta şiddetteki ülseratif kolit vakalarında

Rektal tutulumlarda tutulumlarda ilk tercih mesalazine lavman ve fitiller

yeterli olmazsa ağızdan mesalazin hapları eklenir

buda iki ila dört hafta içerisinde remisyonun sağlamasa

oral steroid tedavisine geçilir.

oral steroid tedavisi

hafif orta vakalarda budesonide 9 mg /gün

yan etkileri daha azdır

buna cevap vermeyen vakalarda prednizon veya prednizolon (1 mg /kg veya maksimum 60 mg /gün) kullanılır.

Azaltılma :

Ne kadar zamanda : remisyon sağlandıktan sonra, sekiz hafta içerisinde azaltılır

Nasıl azaltılır? 20 mg dozuna ininceye kadar haftada 5 mg, daha sonra ise haftada 2.5 mg dozunda azaltılma yapılır

steroid dozu 10 miligramın altına düşülemiyorsa Veya ilaç kesildikten sonraki üç ay içerisinde relapsı oluyorsa steroid bağımlı ülseratif kolit.

Ağızdan alınan steroid tedavisine 4 hafta içerisinde veya damardan alınan steroid tedavisine 7 10 gün içerisinde cevap vermeyen vakalar steroid dirençli ülseratif kolit.

Anti Diyare İlaçları Kimlerde kullanılır:

yakınması hafif olan hastalarda ve

sistemik toksisite belirtisi olmayan hastalarda

ne kadar süreyle:

kısa süreli yani yedi ile on gün boyunca,

anti inflammatuar ilaçlar etkisini gösterinceye kadar,

gün hangi saatinde tercih edilir.

özellikle geceleri uykuyu bölmemek açısından ishal kesici ilaçlar alınabilir.

Hangi ilaç

Loperamid

Anti kolinerjik ilaçların yeri

buscopan

ilaç tedavisi yanında dikkat edilecek diğer durumlar

Aşılar

aşılama niçin gereklidir?

malnütrisyon

İmmün baskılayıcı ilaçlar

Cerrahi

Aşıları gözden geçir.

İnfluenza ve pnömokok aşılarını yaptır

Canlı aşılar MMR, varicella oster

immün süpresif ilaç alırken yasak

immün süpresif ilaca başlamadan üç ay önce bu aşılar gerekiyorsa yapılmalıdır.

hepatit B Antijen ve antikor durumu kontrol edilmelidir.

Anti tnf tedavileri öncesinde hepatit B aşısının gerekiyorsa yapılması gerekir.

Demir eksikliği ve tedavisi

Kalsiyum ve Vit D

Sulfasalazine Nasıl çalışır?

vücudumuzda prostaglandin denilen kimyasal maddelerin engellenmesiyle çalışır

Bu özelliğiyle ağrı kesici ve anti inflammatuar yani iltihap oluşmasını engelleyici olarak davranır.

bilinmesi gerekenler sulfasalazine vücut sıvılarında sarı ve turuncu renge boyar. Gözyaşı idrar kontak

lens renklenebilir

Bol su ile alınmalıdır.

Aç karınına veya antasiterle birlikte almayınız.

Sulfasalazine folik asidi absorbsiyonunu bozabilir. Bu ilacı kullanırken günde bir miligram folik asit alınmalılar

sulfasalazine yanetkileri

Sık yan etkiler (> %10) : Başağrısı, bulantı, ateş, erkeklerde geçici sperm sayısında azalma , iştahsızlık,

güneş ışığına hassasiyeti, sinirlilik

Daha az görülen yan etkiler (% 1 ila 10 arası): Pankreatit

Nadir görülen (< %1) : hepatit, pnomonit, hemoliz, Steven Johnson sendromu , geçici agranülositoz

(Beyaz küre yapımında azalma)

agranülositoz açısından takip : sulfasalazine alan hastalar ilk altı hafta boyunca bir yada iki haftada bir daha sonra üç ay boyunca ayda bir ve daha sonra her 3 ayda bir kan kontroller yapılmalıdır.

Gebelikte ve emzirenlerde sulfasalazine güvenlidir . Folik asit günde 2 mg çıkarılır.

steroidler budenoside

budenofalk 3 mg kapsül

sistemik yan etkileri daha azdır

prednizolon Deltacortril

Oral 5 mg

Prednol Oral 4 , 16 mg

İV 20- 40, 25 mg

Yan etkiler

Kilo alma, kemiklerde zayıflama, ciltte çatlamalar, ay dede yüzü, hipertansiyon , ödem, katarakt

Tuz ve kalori kısıtlaması

Azotiyopürin ve 6 -MP Etkileri üç ile altı ayda görülür.

Uzun vadede steroidden kurtarıcı olarak kullanılır.

ticari isimler

Azotiyopürin (imuran 50 mg)

6- MP (purinethol 50 mg, merpurin 50 mg)

Dozaj

Azotiyopürin – 2,5 mg/kg/gün

6- MP – 1,5 mg/kg/gün

Başlangıç dozu ve doz artışı nasıl yapılır nasıl yapılır?

BK > 4000 olacak şekilde

istenilen etki alındığında tedavi süresi ne olmalıdır? İlaç kesilirse ne olur?

1- 5 yıl

Dozu azaltarak kesmenin yeri

ilaç iyi tolere ediliyorsa sürekli kullanımının yeri

Azotiyopürin ve 6 -MP Yan etkileri

en sık görülen yan etkiler

iştahsızlık, bulantı, kusma

ilaç dozu yavaş arttırılırsa bu etki azalır.

İlaç tok karna alınırsa bu etki azalır.

kemik iliği baskılanması %1-2

BK: Değişiklikleri

karaciğer disfonksiyonu %0.3

pankreatit %1.4

Alerji reaksiyonlar %2.3

ateş, döküntü, artrit,

Neoplazi

Lenfoproliferatif hastalıklar riski – 0.9 / 1000 hasta yılı, ilaç almayanlarda 0,26/ 1000

Lenfoma riski 4 kat, ancak..

Geçlerde kaliteli ve uzun yaşamı sağladığıda görülmektedir.

AZA + anti TNF genç erişkin ve çocuklarda hepatosplenic t cell lenfoması artırır. Bu yüzden..

Non melanom cilt kanserleriniş artırır

pnömonit

TPMT enzim aktivitesi eksik olanlarda kullanılmaz

Siklosporin Siklosporin hızlı remisyon indüksiyonu sağlamada kullanılabilecek bir ajandır.

Hangi durumda seçenek değildir?

AZT ve 6-MP intolerans,

bunlara ve anti TNF ilaçlara önceki tedavi başarısızlığı

Dozu nedir?

4 mg/kg  / gün dozunda infüzyon ile verilir. siklosporin 2 mg/kg  / gün dozunda infüzyon şeklinde verilse de aynı başarıyı daha az yan etki ile gösterebilmektedir

Başarı oranları nedir? Cerrahiden kurtarma oranları nedir?

Başarı %70- 80

Siklosporin kullanımında kan düzeyi takibi gekekirmi?

hedef 300 to 400 ng/mL dir. < 200 ng/mL aşağı olmamalıdır.

Siklosporine cevabı kaç gün bekleyelim ? İyileşme olmazsa ne yapılır?

48* 72 saat

cerrahiye verilmelidir.

Cevap alınan vakalarda ne yapılır?

ağızdan siklosporin tedavisine geçilir. IV dozun 2 katı olarak hesaplanır

Siklosporin tedavisinin yan etkileri

Elektrolit bozuklukları,

nefrotoksisite,

hipertansiyon,

nörotoksisite

enfeksiyonlardır.

pnomosistis pnomonisi profilaksisi verilmelidir

Anti TNF (tümör nekrotizan faktör) ilaçları İnfliximab ve adalimumab , certolizumab , Golilumab , ülseratif kolit

tedavisinde, hastalığın yatıştırılmasında ve iyilik halinin devamında faydalı olduğu kabul edilmiştir.

İnfliximab --> Remicade

Remisyonun için 5 mg/kg IV 0, 2 ve 6 . haftada verilir.

İdame için 5 mg/kg IV 8 haftada bir

Adalimumab --> humira

Remisyonun için (Humira) 160 mg sübkütan 0 haftada, ve 80 mg 2 haftada.

İdame için40 mg sübkütan 1 yada 2 haftada bir

certolizumab pegol (Cimzia)

Remisyonun için 400 mg sübkütan 0, 2 ve 4. haftada.

İdame için 400 mg sübkütan 4 haftada bir.

Golilumab (Simponi)

Anti integrinler

Natazilumab

vedolizumab

Anti TNF yan etkileri İnjeksiyon yeri reaksiyonları

İnfüzyon reaksiyonları

Nötropeni

Enfeksiyonlar

Tüberküloz

Pnomoni

zoster

Oppotunistik enfeksiyonlar

Demyelinating hastalıklar

Kalp yetmezliği

Cilt reaksiyonları

Malignensi

Lenfoma

Cilt kanserleri

Otoimmün hastalıklarında alevlenme

Optik nörit

Lupus benzeri sendrom

Anti TNF ilaçlarında SUT kriterleri Fistülize, şiddetli veya aktif luminal Crohn hastalığında

adalimumab ve infliksimab;

sistemik kortikosteroidler ve/veya klasik immunsupresifler ile 12 haftalık tedaviye yeterli yanıt vermeyen veya tolere edemeyen hastalarda bu durumun ve söz konusu ilaçların günlük kullanım dozu ve kullanım süresini belirten 4 ay süreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak tedaviye başlanır. Tedavinin 4 üncü ayında tedaviye cevap alınamaması (hastalığa yanıt kriteri: Crohn Hastalık Aktivite İndeksi’nde 70 puanlık düşüşün olmaması) durumunda tedavi kesilir. Crohn Hastalık Aktivite İndeksi’nde 70 puan üzerinde düşüş olması halinde, bu durum ile adalimumab ve infliksimab etken maddeli ilaçların kullanılacak dozu ve süresinin belirtildiği 6 süreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak tedaviye devam edilebilir. Sağlık kurulu raporunda, gastroenteroloji, çocuk cerrahisi veya genel cerrahi uzman hekimlerinden en az biri yer almalıdır. Sağlık kurulu raporlarına dayanılarak, bu hekimler ile iç hastalıkları veya çocuk sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince reçete edilir ve sağlık kurum/kuruluşlarında klinik koşullarda uygulanır.

Ülseratif kolit hastalığında

infliksimab veya adalimumab;

kortikosteroidler ve 6-MP veya AZA ile uygun dozlarda ve en az 8 haftalık sürede yapılan konvansiyonel tedaviye yetersiz yanıt veren ya da tolere edemeyen veya bu terapiler için tıbbi kontrendikasyonları olan hastalarda; şiddetli aktif ülseratif kolit bulgularının devam etmesi halinde, üçüncü basamak sağlık kurumlarında bu durumun belirtildiği gastroenteroloji uzman hekimi veya genel cerrahi uzmanı tarafından düzenlenecek 6 ay süreli uzman hekim raporuna dayanılarak, bu uzman hekimler ve iç hastalıkları uzman hekimlerince reçete edilir.

Gebelik ve emzirme hastalık aktivitesi gebe kalınma anındaki aktiviteyle uyumlu kalmaya meyillidir.

ilaçlar

metronidazol – gebelerde verilebilir, süte geçebilir

ciprofloksasin –

kıkırdak gelişimini etkili, 18 yaş altında kullanılamaz.

gebelerde verilemez, süte geçebilir, kısa süreli ilaç alımında emzirilebilir.

Sulfasalazine- güvenli

mesalazin güvenli, asacol DBP içeriğinden dolayı değiştirilmeli

prednizolon- güvenli, ilk üç ayda sakınılmalı- yarık damak

Azotiyopürin – güvenli

siklosporin- gebelerde güvenli, emzirmede güvensiz.

metotreksat- gebelerde güvensiz, emzirmede güvensiz. Düşük tehdidi ve ve organ anomalisi

Anti tnf- sınırlı tecrübe mevcut ancak genel olarak güvenli, son üç ayda kesilmesi öneriliyor. Plesentadan çocuğa geçmesini engellemek için.

Crohn hastalığı

5 asa

Antibiyotikler

Steroid

Budenofalk

prednisiolon

Refrakter vakalarda

Azotiyopurin

Biyolojik ajanlar

Araştırma safhasında olan PROINFLAMMATORY CYTOKINE INHIBITORS

Anti-TNF therapy

- CDP571

- Etanercept

- Onercept

- Other anti-TNF agents

Semapimod

Thalidomide

Anti-interleukin 12 and 23 antibodies

Anti-interferon gamma antibodies

Anti-interleukin 6 receptor monoclonal antibody (tocilizumab)

Anti-interleukin 17 antibodies

Human recombinant immune-regulatory cytokines

- Interleukin-10

- Interleukin-11

Araştırma safhasında olan

JANUS KINASE 3 (JAK3) INHIBITOR

INHIBITORS OF T CELLS OR T CELL DIFFERENTIATION

LEUKOCYTE ADHESION INHIBITORS

Antisense oligonucleotides

Intercellular adhesion molecule-1

Anti-integrin antibodies

Chemokine receptor antagonist

Araştırma safhasında olan OTHER

Teduglutide

Fish oil

Leflunomide

Alequel

Low dose naltrexone

Everolimus

Growth hormone

Immunostimulation

Antituberculosis therapy

Parasites

Bone marrow transplantation

Stem cell therapy

Leukopheresis

Extracorporeal photopheresis

Probiotics

Prebiotics/complex carbohydrates