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Infecciones de espacios profundos de cuello Dra Nadia Villanueva Ramos R2 Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello
Introducción El uso de antibióticos junto con la
compleja anatomía de cabeza y cuello subraya la importancia de la sospecha clínica y la evaluación diagnóstica
Manejo adecuado: empieza asegurando vía aérea
La cirugía continúa siendo el estandar de tratamiento
Etiología Primordial conocer puerta de entrada En la actualidad, infecciones de origen
odontogénico se han convertido en la fuente principal de infecciones profundas de cuello en adultos
Asociado a :
•Pobre higiene oral •Estado socioeconómico bajo
Etiología Otras fuentes de origen:
Infecciones de glándulas salivalesTrauma penetrante Trauma por instrumentación quirúrgica Nódulos malignos necróticos Mastoiditis con absceso de Bezold resultante Drogas intravenosas (yugular, carótida)Anomalías congénitas Causa desconocida
Etiología
Si está confinada a un área o espacio, el proceso inflamatorio eventualmente formará un flegmon o absceso
La infección y la inflamación se pueden extender a varias regiones vía arterial, venosa, linfática o por extensión directa en planos fasciales
Organización fascial de espacios profundos
Crucial conocer anatomía para estrategias de tratamiento y anticipar complicaciones.
Clasificación de fascias en cuello
1.Superficial
2.Profuda
Superficial
Media
Muscular
Visceral
Profunda
Fascia alar Fascia
prevertebral
Fascia cervical superficial Se encuentra debajo de la
piel Se extiende de proceso
cigomático a hombros, axila y tórax
Cubre: Tejido adiposo Nervios sensoriales Vasos superficiales Linfáticos Platisma (ausente en linea
media) Músculos de expresión
facial Formado por tejido
fibroadiposo
Fascia cervical profunda Tejido conectivo fibroso, 3
capas Capa superficial “Capa de recubrimiento” Rodea completamente el
cuello Uniones posteriores:
Línea nucal superior Ligamento de la nuca de
vértebra cervical Proceso mastoideo
Unión anterior: Arco zigomático inferior En trayecto anterior ,
fasicia se divide y envuelve a esternocleidomastoideo y trapecio
Capa superficial Ligamento
estilomandibular: se forma con la tracción anterior de la fascia para cubrir a la submandibular y los músculos de masticación
Unión inferior: Hiodes Acromion Clavícula Espina escapular
Capa superficial de fascia cervical profunda
El espacio supraesternal de Burns se forma en donde la fascia rodea a tendón intermedio de músculo omohiodeo
Puede contener un nódulo linfático con un vaso “en puente” de las 2 venas yugulares anteriores
“Regla de 2s” 2 músculos sobre hueso hiodes (masetero y
vientre anterior de digástrico) 2 músculos que cruzan el cuello (trapecio y
esternocleidomastoideo) 2 glándulas salivales (parótida y
submandibular) 2 compartimentos faciales (parotideo y
masticador )
Capa media de fascia cervical profunda
“Capa visceral” Se divide en muscular y visceral CAPA
MUSCULAR
Rodea a:-
Esternotiroideo -
Esternohiodeo- Tirohioideo - Omohiodeo
CAPA VISCERAL
Contiene:- Gland.
Paratiroides- Tiroides - Esófago- Tráquea - Laringe - Músc.
Constrictores faríngeos
-Buccinador
Capa visceral
Fascia pretraqueal
Sobre la tráquea
Fascia bucofaríngea
Posterior a esófago y lo separa de capa profunda de fascia profunda cervical- Borde anterior de espacio retrofaríngeo
Forma 2 rafes: - Posterior de línea media
- Pterigomandibular
Porciones de capa media que rodean esófago y tráquea se
juntan con pericardio fibroso en mediastino superior
diseminación
Capa profunda de fascia cervical profunda
“Capa prevertebral” 2 divisiones: prevertebral y alar
PREVERTEBRAL • Contiene: vértebras cervicales, nervio frénico, músculos paraespinales
Va de BASE DE CRÁNEO A COCCIX, forma pared anterior de espacio prevertebral, CON
UNIONES posteriores y laterales a procesos
transversos espinosos
Importancia clínica: Las uniones limitan
infecciones primarias vertebrales a espacio
prevertebral, limitando diseminación a espacio
peligroso
ALAR
Entre la
división
prevertebral posteriormente y la fascia bucofaríngea anteriormente
Separa espaci
o retrofaringeo
y peligro
so
Se extiende de base de
cráneo a 2da vérteb
ra torácic
a
Vaina carotídea Formada por contribuciones de las 3
capas de fascia cervical profunda, extendiéndose de base de cráneo a tórax
Contiene: Arteria carótida común Vena yugular interna Nervio vago Ansa cervicalis
Anatomía de espacios profundos de cuello
Los planos de fascia forman espacios reales y potenciales en el cuello
CSH: cuello suprahiodeoBC: Base de cráneo HT: hueso temporal PC: pares craneales S/N: cavidad sinonasal O: órbita CO: cavidad oral L: laringe CIH: Cuello infrahiodeo
Basados en hueso hiodes, se dividen: Espacios que involucran todo el cuello Debajo de hiodes Arriba de hiodes
TODO EL CUELLO 1. Espacio
retrofaríngeo
2. Espacio peligroso
3. Espacio prevertebral
4. Espacio carotideo
SUPRAHIODEO 1. Espacio parafaríngeo 2. Espacio
submandibular 3. Espacio parotídeo 4. Espacio peritonsilar 5. Espacio temporal
INFRAHIODEO 1. Espacio visceral
anterior 2. Espacio
supraesternal
Espacios que abarcan todo el cuello
Espacio retrofaríngeo Se extiende de base de
cráneo a bifurcación traqueal en mediastino superior
Medial a vaina carotidea Anterior a espacio
peligroso Posterior a fascia
bucofaríngea Nódulo de Rouviere Rafe en línea media limita
infecciones fuera de la línea media
Ruta de diseminación directa: del espacio parafaríngeo
Espacio retrofaringeo
Espacio peligroso Flanqueado por
espacios prevertebral y retrofaríngeo
De base de cráneo a diafragma
Lateral: limitado por procesos transversos de vértebra
Estructura importante: tronco simpático cervical
Fuentes de infección: espacio retrofaríngeo, parafaríngeo y prevertebral
Espacio prevertebral De base de cráneo al cóccix Anterior: espacio
peligroso Posterior: cuerpos
vertebrales Lateral: procesos
transversos Componentes
neurovasculares principales: vasos vertebrales, nervio frénico, plexo braquial
Infección directa proviene de vértebras (absc. Pott) o herida penetranteRojo: prevertebral
Verde: paraespinal
Espacio carotídeo También conocido como
espacio vascular visceral
Espacio potencial envuelto por vaina carotídea
De base de cráneo a tórax
Contenido: arteria carótida, vena yugular interna, nervio vago, plexo simpático
Diseminación de infección proviene de parafaríngeo, trauma penetrante o drogas IV
Lincoln´s Highway
¿Porqué es referido como Lincoln Highway? La Lincoln Highway fue la primera autopista
transcontinental pavimentada, inaugurada en 1913
Atraviesa 14 estados
Llamado así por Harris Mosher en 1929 Formado por las 3 capas de fascia profunda Por su papel en la diseminación de
infecciones
1.
Espacios suprahiodeos
Espacio parafaríngeo También llamado: faríngeo
lateral, perifaringeo, faringomaxilar
Pirámide invertida Lateral: musc. Pterigoideo
lateral, mandíbula, parótida
Medial: constrictor superior y elevador y tensor del velo del paladar
Anterior: rafe pterigomandibular y músculo pterigoideo medial
Posterior: fascia prevertebral
Se divide en:
Prestiloideo
Contiene tejido
adiposo, músc.
estilogloso, estilofarínge
o, lóbulo profundo de parótida y nódulos
cervicales
Postestiloideo
Contiene nervios
craneales IX, X, XI, XII, cadena
simpatica, arteria
carótida, vena yugular interna
Otras estructuras neurovasculares importantes: Arteria maxilar interna Nervios
auriculotemporal, lingual y alveolar inferior
Espacio parafaríngeo es como un “cubo” para diseminación de infecciones de otros espacios Carotídeo, masticador,
submandibular, retrofaringeo
Espacio submandibular y sublingual Se comunican entre sí libremente
Límite superior: mucosa del piso de boca
Posteroinferior: hiodes Anterior y lateral: mandíbula Posterior: base de lengua Están separados entre sí por:
Músculo milohiodeo Angina de Ludwig
A su vez, el submandibular se separa del submentoniano por vientre anterior de digástrico
El espacio sublingual alberga:
- Nervio hipogloso - Gland. Sublingual
-Conducto de Wharton
La glándula submandibular está en los 2 espacios y
se “sienta” en borde posterior de milohiodeo
•Incisivos y primer molar: arriba de línea milohiodea infecciones odontogénicas: sublingual
•2do y 3er molar: debajo de línea milohiodea infección drena a submandibular o parafaríngeo
Espacio parotídeo También llamado
parotidomasterérico Porción superficial
de la fascia profunda crea este espacio al envolver a parótida, n. facial, linfáticos periparotideos, carótida externa
Adherida fuertemente lateral
Deficiencia de fascia en cara medial Comunicación con
parafararíngeo
Espacio masticador Formado también por
envoltura de capa superficial de capa profunda
Infecciones de espacio masticador: 3er molar
CONTENIDO M. masetero
M. pterigoideo medial y lateral
Cuerpo y rama de mandíbulavasos alveolares inferiores y
nerviosAlmohadilla bucal de grasa
Tendón del temporal
SUBDIVISIÓN Espacio masetérico Espacio Pterigoideo
Espacio peritonsilar Entre cápsula de amígdala
palatina medialmente y m. contrictor superior lateralmente
Anterior: m. palatogloso Posterior: m.
palatofaríngeo Inferior: tercio posterior
de lengua Un drenaje tardío de
absceso puede extenderse a espacio parafaríngeo
Espacio temporal Límite medial: hueso
temporal medial Lateral: fascia
temporal Se subdivide por m.
temporal: Componente
superficial Componente profundo
Contenido- Arteria maxilar
interna -V3 del trigémino
ESPACIOS DEBAJO DE HUESO HIODES
Espacio visceral anterior Va de cartílago tiroides
hasta la altura de cuarta vértebra torácica
Componentes: faringe, esófago, tráquea, tiroides, paratiroides
Rodeados de: División visceral de la capa
media de la fascia profunda
Detrás de “strap muscles” Fuente de infección más
común: perforación de esófago anterior por trauma, cuerpos extraños, instrumentación endoscópica.
Espacio Supraesternal Sobre hueco supraesternal Espacio de Burns: caracterizado por
un nódulo linfático pequeño y vasos conectados entre las yugulares anteriores.
BACTERIOLOGÍA
Antes de antibióticos: Staphylococcus aureus
Después de antibióticos: POLIMICROBIANOS Miembros de flora oral: INFECCIONES
ODONTOGÉNICASAEROBIOS
- Streptococcus viridans - Streptococcus pyogenes - Staphylococcus aureus
(niños)- Staphylococcus
epidermidis
ANAEROBIOS -Peptostreptococcus
-Fusobacterium -Bacteroides
Eikenella corrodens se encuentra cada vez con más frecuencia
Haemophilus, Escherichia, Pseudomonas, Neisseria HOSPITALIZADOS, INMUNOCOMPROMETIDOS
Klebsiella pneumoniae DIABÉTICOS CON POBRE CONTROL
Diagnóstico PRIORIDAD: asegurar vía aérea Historia clínica
Síntomas: intensidad, duración, dolor, fiebre, malestar, edema, fatiga, hiperemia
Disnea, odino y disfagia, cambios en voz, sialorrea, trismus, otalgia
Enf. dentales recientes, procedimientos, sinusitis, faringitis, otitis, cirugía de vía aerodigestiva alta, intubación, traumas, drogas intravenosas, infección en piel
DM, VIH, cáncer, quimioterapia, enf. autoinmunes, uso de esteroides
Diagnóstico Exploración física
Respiración, ansiedad, deshidratación, debilidad, fotofobia, movimiento de cuello, disfonia, deficit cognitivo, marcas de uso de drogas IV
Checar piel de cara y craneo (descartar infecciones) Otoscopía: descartar Bezold (otorrea purulenta,
inflamación, edema)
Bezold
Diagnóstico Cavidad oral: trismus, piso de boca, flujo por Wharton y
Stensen Orofarínge: asimetría, desviación de úvula, inflamación,
edema Cuello: se buscan crepitaciones, edema, dolor, linfadenopatia Laringoscopía videograbada Urgencia en caso de desviación, edema o inflamacion en vía
aérea
Laboratorio Prequirúrgicos de rutina
Se recomienda cultivo de sangre o si hay disponible, aspirado
Generalmente se encuentra leucocitosis (descartar esteroides), pero en pacientes con VIH o tuberculosis, con abscesos, pueden presentar leucopenia (<8000)
ImagenTOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Contrastada : diferenciar
phlegmon o celulitis de absceso bien formdo, vasos involucrados
Área central hipodensa con realce en bordes de paredes de absceso, rodeado de edema de tejido blando.
Presencia de aire también es predictivo de absceso
Limitaciones: artefactos metálicos, exposición a radiación (niños), contraste contraindicado, falso positivo de hasta 25% con aspiración con aguja
Radiografía simple Utilidad limitada
Panorámicas de mandíbula: para identificar fuentes odontogénicas
Nagy y Backstrom encontraron una sensibilidad de 83% vs. 100% de tomografía con contraste
Resonancia magnética Mejor para diferenciar
tejidos blandos Espacios prevertebral
y parotídeo y cavidad intracraneal
En pacientes con limitaciones para tomografía, se prefiere resonancia
Desventajas: costo, contraindicado en pacientes con implantes metalicos o eléctricos, duración de estudio (disnea, disfagia, niños)
Ultrasonido Usado frecuentemente en Europa
Ganando popularidad, por bajo costo y uso en niños
Mayor utilidad: biopsia guiada
Difícil su uso en lesiones profundas
Manejo
Vía aérea Hipoxia y asfixia: causas más comunes de
muerte, aún sobre sepsis Opciones para manejo de vía aérea:
Intubación endotraqueal Intubación despierto con fibra optica Traqueotomía
Riesgos de manipular vía aérea
Se puede aplicar epinefrina nebulizada para disminuir edema
Laringoespasmo
Ruptura de absceso con aspiración
Intubación con fibra óptica Más común nasotraqueal Ganando popularidad Paciente despierto Paciente sentado Lidocaina inhalada
Pacientes con edema significativo de vía aérea, sepsis, colección extensa, en la que extubación no se
puede hacer dentro de primeras 48 -72 hrs:
traqueotomía
Manejo médico
La mayoría de los casos involucra Cocos Gram positivos Bacilos gram negativos Anaerobios beta-lactamasa resistentes
Tratamiento óptimo
Penicilina Antibioticos
resistentes a beta-lactamasa
Anti-anaerobios (clindamicina,
metronidazole )
Pacientes susceptibles a Pseudomonas:
Ticarcilina –clavulanato Piperacilina-tazobactam Imipenem-cilastina
Quinolona (ciprofloxacino, levofloxacino)
Aminoglucósido
Manejo 2 factores al decidir manejo médico:1. Antibiótico debe ser efectivo contra
Streptococcus (ubiquito en infecciones odontogénicas)
2. Efectivo contra anaerobios (90% de infecciones involucran a estas bacterias)
MEDICAMENTO VÍA ORAL
Muy efectivas: penicilina, clindamicina, metronidazole,
amoxicilina/clav
Efectiva: eritromicina, cefalexina, tetraciclinas
Menos efectivas: sulfas, quinolonas
MEDICAMENTO INTRAVENOSO
Muy efectivo: penicilina, clindamicina, metronidazole
Efectiva: cefazolina, cefoxitina, carbapenem
No efectiva: gentamicina, tobramicina, amikacina,
cefalosporina de 3era generación
* Para infecciones odontogénicas
Se ha demostrado que pacientes con abscesos sin complicaciones (particular en niños), se puede TRATAR EFECTIVAMENTE CON UN ESQUEMA ANTIBIÓTICO DE 48-72 HRS Y OBSERVACION
En caso de requerir intervención quirúrgica, LOS ANTIBIÓTICOS IV DEBEN CONTINUARSE HASTA QUE PACIENTE PERMANEZCA 48 HRS AFEBRIL Después se cambia a vía oral por 2
semanas mas Vigilar hidratación intravenosa
Drenaje quirúrgico Varios factores influyen en decisión quirúrgica:1. Se puede dejar 48 hrs de observación,
hidratación y antibioticoterapia IV; si síntomas progresan drenaje quirúrgico
Fiebre persistente, dolor, edema , leucocitosis
2. Compromiso de vía aérea
3. Condición crítica por septicemia
4. Colecciones mayores de 3 cm o de múltiples espacios con evidencia
DRENAJE TRANSORAL E INTRAORAL Abscesos peritonsilares: TRANSORAL Abscesos retrofaríngeos, no complicados:
TRANSORAL Abscesos parafaríngeos justo debajo de
pared faríngea lateral: TRANSORAL Colecciones odontogénicas limitadas a
alvéolo: EXTRACCIÓN DENTAL Y DRENAJE DE RAÍZ POR MUCOSA INTRAORAL
Acceso a espacio masticador: trígono retromolar y músculo masetérico
Drenaje externo Visceral anterior Submandibular Parafaríngeo Prevertebral Carotídeo 1. Se hace incisión2. se drena3. Se rompen loculaciones4. Se irriga profusamente Lesiones grandes de dejan
abiertas y empaquetadas, con cierre por segunda intención
Lesiones más pequeñas se cierran con sutura, y se puede dejar un Penrose
Aspiración con aguja y colocación de catéter
Para colecciones simples, unilaterales en pacientes estables
Para abscesos palpables Se puede introducir cateter
intravenoso para irrigar Cateter en “cola de cochino”
permite drenaje constante Puede ser guiada por TC o
ultrasonido Ventaja: evitar quirófano
Complicaciones
Complicaciones neurovasculares
Pseudoaneurisma de carótida Puede romperse con
diseminación infecciosa a espacio carotídeo
Se presenta como masa pulsátil en cuello
Síndrome de Lemierre (Tromboflebitis de vena yugular interna) Causante mas común:
Fusobacterium necrophorum Afecta a jóvenes y
adolescentes Lemierre
Cuadro clínico: fiebre en picos, rigidez en nuca, embolia pulmonar, edema doloroso a lo largo de esternocleidomastoideo y ángulo de mandíbula
Diagnóstico: cuando se encuentra el anillo que realza con un llenado de la yugular interna (por coágulo o pus)
Tratamiento de Lemierre: Antibióticos resistentes a beta lactamasa Anticoagulación con heparina Empeoramiento de síntomas o absceso: qx para
ligadura de yugular interna.
Ruptura de absceso en vía aérea
Infecciones más profundas: osteomielitis de vértebral y mandibula
Coagulación intravascular diseminada
Sepsis
Mediastinitis (mortalidad 40%) Dolor progresivo en tórax, disnea y
edema en cuello Hallazgo típico en radiografía:
mediastino ensanchado Se puede abordar por una vía
trasncervical profunda cuando está superior; más inferiores: tubo pleural
Terapia intensiva Espacios de origen: retrofaríngeo,
peligro, prevertebra, visceral anterior
Fascitis necrotizante cervical Diseminación de infección rápida y difusa por
múltiples planos fasciales con tasa de morbi/mortalidad cercana al 30%
Polimicrobiana (clostridium) Cuadro clínico: fiebre en picos, paciente
tóxico, eritema, crepitación, edema, dolor, puede progresar a ampollas y pérdida de sensibilidad
En tomografía: gas tisular, necrosis tipo licuefacción con partes hipodensas sin realce
Potencialmente mortal Terapia intensiva, antibioticoterapia,
debridamiento constante CUIDADO CON DIABÉTICOS Y CIRRÓTICOS
INFECCIONES ESPECÍFICAS DE ESPACIO S DE CUELLO
Retrofaríngeo CAUSAS DE ABSCESO Nódulo de Rouviere
Drenaje de 2/3 posteriores de nariz, SPN, adenoides, faringe, trompa de Eustaquio
Rara causa de abscesos en retrofaringe (involucionan hacia los 5 años)
Trauma Intubación Colocacion de sondas de
alimentación Infección de otros espacios
Diagnóstico difícil en etapas tempranas
Inflamación en nasofaringe posterior puede confundirse con adenoides
Puede haber fiebre, voz de “papata” por inflamación supraglótica
Niños rigidez de nuca Radiografía lateral de cuello
ayuda al diagnóstico Mide espacio retrofaríngeo
ESTUDIO IDEAL: TOMOGRAFÍA CON CONTRASTE
Retrofaríngeo
Retrofaríngeo Colecciones limitadas a retrofaríngeo, arriba de
hiodes abordaje transoral posicion de Rose Debajo de hiodes drenaje externo borde
anterior de SCM Diseminación a mediastino a nivel de T4
cirugía torácica
Prevertebral y espacio de peligro
CAUSAS Absceso de Pott tuberculoso Extensión posterior de absceso
retrofaríngeo Trauma Cirugía de columna Extensión de osteomielitis
Prevertebral y espacio de peligro Area cervical alta: aumento de
tamaño intraoral en línea media Cuadro clínico inespecífico: indoloro
o dolor vago, disfagia, distres respiratorio
Submandibular
CAUSAS Sialadenitis Linfadenitis 70% de casos se originan de
enfermedad dental Incisivos y 1er molar: sublingual 2do y 3er molar: submandibular
Angina de Ludwig DEFINICIÓN
• Tejidos y compartimentos de piso de boca con inflamación y edema
•Desplazamiento de lengua superoposterior hacia paladar blando
•Trismus
•Cambios en voz y disnea
La causa más común de muerte es asfixia
PROTECCIÓN DE VÍA AÉREA ES LO MAS IMPORTANTE EN EL MANEJO INICIAL
Traqueostomia
Angina de Ludwig
Angina de Ludwig Abscesos no
complicados limitado a sublingual: abordaje intraoral
Abordaje de elección: incision submentoniana 1 cm superior a hiodes, extendiéndose lateral y luego3 cm debajo de angulo de mandibula
Se diseca Se drena
Parafaringeo Por su posición central, es mas común
que sea diseminación de infección de otros espacios Lateral del periamigdalino Posterior del submandibular Anterior retrofaringeo Medial del parotídeo o masticador
Infección preestiloidea: 7-10 días posterior a amigdalitis o faringitis Trismus Edema en angulo de
mandibula Abultamiento medial de
pared faringea Toxicidad sistémica
Parafaringeo
Infección postestiloidea
Puede no presentarse trismus No hay abultamiento Complicaciones neurvasculares
catastróficas: involucro de vaina carotídea con trombosis de yugular, erosion de carotida o pseudoaneurisma, Horner ipsilateral
Parafaringeo Indicaciones para incisión y drenaje
1. Progresión de infección pese a tratamiento médico
2. Colección demostrable por imagen 3. Complicación vascular o neurologica
Se prefiere abordaje externo: se inicia con incisión horizontal 2 dedos inferior a borde inferior de mandigula de aspecto lateral de hiodes a borde anterior de SCM
Se retrae la capa superficial de fascia profunda
Se diseca con dedo hasta proceso estiloides
Dos marcas adicionales: punta de cuerno mayor de hiodes define borde inferior de espacio; estructuras neurovasculares están debajo de vientre posterior de digástrico
Parotídeo Difícil diagnóstico por la cápsula
adherida lateral Infección secundaria a estasis que
lleva a parotiditis Pacientes débiles, posquirúrgicos,
deshidratados, pobre higiene oral
Parotídeo Cuadro clínico; inflamación en area de
parótida, sin fluctuación ni trismus, puede haber o no secreción purulenta por Stensen
Manejo: hidratación y antibiótico vs S. aureus
Qx: incisión sobre la prominencia, paralela a facial. Si la inflamacion es extensa: incisión de
Furstenberg: incisión preuauricular vertical del cigoma se curvea alrededor de lobulu hacia mastoides, seguida de pequeñas incisiones y de diseccion roma paralelo a facial, se deja drenaje
Masticador Involucra músculos de masticación Retraso en diagnóstico puede llevar a
osteomielitis Causa más frec. de infección:
odontogéncias Trismus e inflamación dolorosa en
angulo y mandíbula posterior
Masticador RN puede tener cierta ventaja
sobre TC por que no se ven amalgamas
Manejo: trismus severo e inflamación: intubar o traqueo de acuerdo a condicion de vía aérea
4 abordajes 1. Drenaje externo 2. Intraoral con incision en surco
alveolo-bucal debajo de 3 er molar con disección a masetero
3. Extracción dental con drenaje 4. Aspiración con aguja y
antibioticoterapia
Bibliografía Johnson T. J, Rosen C. A., Bailey's Head and Neck Surgery-
Otolaryngology, 5ta edición. EUA, Lippincott Williams & Wilkins 2014. Cap 55
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