Infarto agudo de miocardio con elevacion del segmento

SINDROME CORONARIO AGUDO

HAILYN MARIN CASTRO

INTERNA

Fundada en 1972

DEFINICIÓN

Es un conjunto de entidades producidas por la erosión o rotura de una

placa de ateroma que determina la formación

de un trombo intracoronario. Causando

cualquiera de las siguientes patologías:

Angina inestable

Infarto Agudo de miocardio

Muerte súbita

Tratado de geriatría para residentes, autora: Ma Teresa Vidán Astíz, Sindrome coronario agudo. (2006)

Aporte coronario de

oxigeno

Demanda miocárdica de

oxigeno

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2008.

FISIOPATOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO PARA ATEROESCLEROSIS

Modificables:

• Tabaquismo

• Obesidad

• Sedentarismo

• HTAs

• Resistencia a la Insulina

• Infecciones

No modificables

• Edad

• Sexo Masculino

• Raza negra

• Menopausia

• Genéticos

EPIDEMIOLOGÍA

La enfermedad cardiovascular es la principal causa

de muerte en Latinoamérica

Representan el 31% de la

Mortalidad

¿Epidemia de la enfermedad cardiovascular?

• En las próximas tres décadas se calcula que la muerte por enfermedad cardiovascular se duplicara

Epidemiología del síndrome coronario agudo y la insuficiencia cardiaca en Latinoamérica. Rev Esp Cardiol. 2011;64(Supl 2):34-43

EPIDEMIOLOGIA

• Entidad muy común

• incidencia 65.000 al año

• Mortalidad temprana (30 días) 30%

• Mortalidad antes de llegar al hospital 50%

• uno de cada 25 pacientes que sobreviven al IAM mueren al año

• La cardiopatía isquémica corresponde al12.8% de todas las muertes.

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012Tratado de Cardiología 9ª Edición

.

CIRCULACION CORONARIA

Arteria coronaria derecha:

Se origina en el seno aórtico ventral.

Ramas:

• Arteria del cono.

• Rama marginal.

• Arteria del nódulo

• Interventricular posterior


.


Arteria coronaria Izquierda:

Se origina en el seno aórtico izquierdo.

• Interventricular anterior

• Circunfleja.

Ramas:


.


A. Coronaria Derecha

Ventrículo derecho

Parte derecha de la pared posterior del V.I.

Parte del tabique interventricular

A. Coronaria Izquierda

Mayor parte del V.I

Parte del V.D.

La mayor parte del tabique interventricular


.


.

Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. Christian W. Hamm (Moderador) (Alemania)),et al.2012;65(2):173.e1-e55

ANGINA CLÁSICA


Molestia o dolor profundo en la región retroesternal

Irradiado a brazos, cuello o mandíbula

Es difuso y difícil de localizar

Se describe como presión, «atoramiento» «aplastamiento» peso o molestia.

Intensidad variable, siendo lo mas usual 10/10

Puede aumentar y disminuir o ser intermitente

NO usual que la duración sea mayor a veinte minutos

Con frecuencia se acompaña de síntomas disautonómicos.

ANGINA ESTABLE

Se describe como aquella que aparece con el ejercicio y cede con el reposo; dura menos de

veinte minutos.


ANGINA ATÍPICA

Canto JG, Shlipack MG, Rogers WJ. Prevalence, Clinical Characteristics, and Mortality Among Patients With Myocardial Infarction Presenting Without Chest Pain. JAMA 2000;283:3223-9.

VejezGénero

femeninoFalla

cardíaca

Falla renal

Diabetes mellitus.

ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCASEST)

FISIOPATOLOGIA

Angina inestable e infarto del miocardio sin elevación del segmento ST: Definición

•Surge durante el reposo o con ejercicio mínimo y suele durar mas de 20 min

•Es intensa y su comienzo es reciente (es decir, durante las 4 a 6 semanas anteriores)

•Perfil de intensificación constante (in crescendo).

Angina inestable (AI):

• Individuo con cuadro clínico de AI con signos de necrosis del miocardio

•Mayor nivel de los indicadores biológicos cardiacos.

Infarto del Miocardio (IM):

Principios de Medicina Interna, Autores: Harrison & Fauci Editorial: Mcgraw-Hill Interamericana, 18º Edición

ANGINA INESTABLE

Angina en reposo Angina de Inicio Reciente

Angina que aumenta o aceleradaAngina post- infarto del

miocardio

De larga duración, usualmente mayor de 20 minutos

Los últimos 2 meses, Clase funcional III

Mas frecuente, mayor duración y/o con menor umbral de

ejercicio

También se clasifica como inestable


ANGINA INESTABLE

Clasificación De La Angina De Pecho Sociedad Canadiense Cardiología


ESTADíO SíNTOMAS

I Actividad física ordinaria no causa angina.

II Limitación leve de la actividad ordinaria

III Limitación marcada de la actividad ordinaria

IV Incapacidad para hacer cualquier actividad sin molestias

Angina inestable: Presentaciones clínicas.

Angina de nueva aparición o novo

Desestabilización reciente de una angina previamente estable (in cresendo)

Angina post IM

Angina de Prinzmetal

Examen FísicoABC: Vía aérea,

respiración y circulaciónSignos vitales, apariencia

generalPresencia o ausencia de

ingurgitación yugular

Auscultación pulmonar en busca de estertores o

sibilancias

Auscultación cardiaca para evaluar ritmo, soplo o

galope

Presencia o ausencia de ataque cerebrovascular

Presencia o ausencia de pulsos, amplitud y

regularidad

Presencia o ausencia de hipoperfusión sistémica


ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Angina pectoris (tipica y atipca)

Angina prinzmetal

Angina Inestable

Infarto agudo del miocardio

Prolapso V. Mitral

Aneurisma disecante aortico

Pericarditis

Reflujo gastroesofagico

Ulcera peptica

Hepatitis

Colico Biliar/Enf. Vesicula Biliar

Pancreatitis

Espasmo esofagico.

Neumonia

Neumotorax

Espontaneo

Embolismo Pulmonar

HT pulmonar

Pleuresia

Costocondritis (Sindrome de

Tietze)

Espasmo Muscular

Trauma

Herpes zoster

Ansiedad

Panico

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES


.

DIAGNÓSTICO

Cu

adro

clín

ico

:

• Dolor torácico típico

• Presentaciones atípicas

Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. Christian W. Hamm (Moderador) (Alemania)),et al. 2012;65(2):173.e1-e55

An

amn

esis

: • Circunstancias en las que aparece el dolor

• Enfermedad coronaria anterior

• HTA

• Enfermedad basal

• Antecedentes familiares

Examen físico.

DIAGNÓSTICO

Trazos electrocardiográficos:

Depresión del segmento ST

Elevación transitoria del segmento ST (menor de 20

min)

Cambios en la onda T

ECG normal

Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. Christian W. Hamm (Moderador) (Alemania) *, Jean-Pierre Bassand (Co-Moderador) *, (Francia), Stefan Agewall (Noruega), Jeroen Bax (Paises Bajos),et al. 2012;65(2):173.e1-e55

Deben repetirse por lo menos a las 3h, 6h, 9h, y 24h o

inmediatamente en caso de recurrencia

del dolor o los síntomas

DIAGNÓSTICO

Indicadores biológicos cardiacos:

• Troponinas I o T

• CK MB

• CK

• Mioglobina

Ecocardiograma Angiografía

Tratado de geriatría para residentes, autora: Ma Teresa Vidán Astíz, Sindrome coronario agudo. (2006)

ECOCARDIOGRAFÍA BIDIMENSIONAL:Muy útil para detectar alteraciones de lacontractilidad (las áreas necróticas sonaquinéticas; las isquemias suelen serhipoquinéticas), así como para descartarcomplicaciones (trombosintraventriculares, comunicacióninterventricular, derrame pericárdico,aneurismas, valvulopatías).

TÉCNICAS DE IMAGEN

RESONANCIA MAGNÉTICA

El ecocardiograma, por la gran información que aporta, es útil desde el inicio del cuadro y se debe realizar en todos los pacientes después de la fase águda para valorar la FEVI.

RIESGO Y PRONÓSTICOEvaluación Clínica

del riesgo

•Edad

•Comorbilidades

•Presentación Clínica

•Ex. Fisico

Indicadores Electrocardio

gráficos

•ECG inicial

•Ondas T negativas

•Depresión del segmento ST

Bio marcadores

•Troponina

•Proteína C

•Glicemia


CLASIFICACIONES DE RIESGO

Riesgo de Hemorragia

Resultado Clínico

Riesgo de Mortalidad

TIMI GRACE

ACUITY HORIZONS

KILLIP

CRUSADE

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011

RIESGO Y PRONÓSTICO

La evaluación del riesgo temprano, es útil para

evaluar la probabilidad de que reaparezcan trastornos cardiacos y para identificar

pacientes que tendrán máximo beneficio con

terapéuticas antitromboticas

•The TIMI Risk Score for Unstable Angina/Non-ST Elevation MI PubMed ID 10938172

http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/284/7/835

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=10938172&dopt=Abstract

RIESGO Y PRONÓSTICO• Escala de GRACE:

– Proporciona una estratificación del riesgo mas precisa tanto al ingreso como al alta

Global Registry of Acute Coronary Events. http://www.outcomes.org/grace

RIESGO Y PRONÓSTICO

Evaluación del riesgo

de Hemorragia

Estratificación del riesgo hemorrágico en el síndrome coronario agudo. Alicia Mateo-Martíneza, Francisco Marína, Vanessa Roldánb, Diana Hernández-Romeroa, José A. Hurtadoay Mariano Valdésa. Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:49D-58D

TRATAMIENTO

Fármacos anti isquémicos:

• Bloqueadores Beta

• Nitratos

• Bloqueadores de los canales de calcio

Fármacos anti plaquetarios:

• Acido acetilsalicílico

• Inhibidores del receptor P2Y₁₂

• Inhibidores del receptor de la glicoproteína IIb/IIIa

Fármacos anti coagulantes (AI AR o

IM)

• Inhibidores indirectos de la cascada de coagulación

• Inhibidores directos de la trombina


MANEJO.

Evaluación inicial: Clínica , Antecedentes, ECG.

Toma de muestra sanguínea

Hematología completa

Troponina, CK, CK-MB

Creatinina

Glicemia

Tratamiento inicial:

Oxigeno Insuflar (4-8 l/min) cuando la saturación de oxigeno sea < 90%

Nitratos Por vía sublingual o intravenosa (precaución si la presión arterial sistólica es < 90 mmHg)

Morfina 3-5 mg por vía intravenosa o subcutánea cuando haya dolor intenso


Acción:•Disminución de la precarga•Dilatador venosos•Disminuye la resistencia vascular sistémica •Reduce la poscarga•Analgesia del SNC: Disminuye la ansiedad por efectos sismpaticolíticosIndicaciones:•Dolor torácico isquémico•IAM sin hipotensiónPrecauciones:

• NO ADMINISTRAR EN PTE HIPOTENSO•HIPOVOLEMIA, DEPRESION RESPIRATORIADosis:•2 a 4 mg IV•Repetir cada 5 min hasta lograr efecto

Acción:•Puede limitar la lesión miocárdica isquémica•Reduce el grado de elevación del segmento STIAM no complicado:•Oxígeno a 4 l/min por canula nasal (c.n.) durante las primeras 2 a 3 horas•Probablemente ineficaz después de 3 a 6 h.IAM complicado:•Oxígeno a 4 l/min por canula nasal (c.n.); ajustar según necesidad•Continuar tratamiento hasta que el paciente se estabilice o se corrija la hipoxemia

Acción:•Inhibe en forma irreversible cicloxigenasa plaquetaria•Inhibe la agregación plaquetaria por tromboxano A2Indicaciones:•Sospecha de dolor torácico tipo isquémico•IAM con elevación del ST•Angioplastia coronariaPrecauciones:•ULCERA PEPTICA ACTIVA•ANTECEDENTES DE HIPERSENSIBILIDAD O ALERGIA•TRANSTORNOS HEMORRAGICOS•HEPATOPATIA GRAVEDosis:•De 160 a 325 mg oral, triturados o masticados

MANEJO

Manejo Inicial:

Via Sublingual:

•Dinitrato de Isosorbide (Isordil) 5mg sublingual cada 5 min por 3 dosis

•Nitroglicerina: 0,4mg sublingual cada 5 min por 3 dosis.

Via Endovenosa:

•Dinitrato de Isosorbide: ampollas de 50 mgr/5ml, diluir en 200 cc de sol dextrosa 5% o sol 0,9% : 5 cc= 1 mg

•Iniciar infusión 5 cc/h ( 1 mg/h) aumentar 5 cc cada 20-30 min máximo 50 cc/h (10 mg/h), hasta que cedan los síntomas

Si los síntomas no disminuyen tras la 3era aplicación se

procede a administrarlos por vía endovenosa.

Acción:•Vasodilatación•Relaja el músculo liso vascular en venas arterias y arteriolasIndicaciones:•Antianginoso inicial si se sospecha dolor isquémico•Durante las primeras 24 a 48 horas en pacientes con IAM e ICC, infarto extenso de la paredanterior, isquemia persistente o recurrente, o hipertensión•Uso continuo (más de 48 h) en angina recurrente o congestión pulmonar persistenteCONTRAINDICACIONES:•PRESION ARTERIAL SISTOLICA (PAS) < 90 mm Hg•BRADICARDIA O TAQUICARDIA GRAVES•INFARTO VD•SILDENAFIL EN LAS ULTIMAS 24 h.Dosis:•IV: bolo de 12,5 a 25 mcg: infusión de 10 a 20 mcg/min•SL: 0,4 mg, repetir X 2 cada 5 min

MANEJO

Validación del diagnostico y evaluación del riesgo:

Evaluación del riesgo hemorrágico (CRUSADE)

Inicio del tratamiento con anti trombóticas orales

Evaluar y puntuar el riesgo isquémico (GRACE)

Respuesta al tratamiento anti anginoso

Bioquímica especial

Monitorización del segmento ST o repetición de ECG

Ecocardiograma

Opcionales: Rx de torax, TC, RM, imagen nuclear. Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol.. 2012;65(2):173.e1-e55Principios de Medicina Interna, Autores: Harrison & Fauci Editorial: Mcgraw-Hill Interamericana, 17º Edición - Año 2008

Propanolol 20mg VO c/8h

Atenolol12.5,25,50mg

c/ 12 VO

MANEJO– Estrategia invasiva:

Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol.. 2012;65(2):173.e1-e55Principios de Medicina Interna, Autores: Harrison & Fauci Editorial: Mcgraw-Hill Interamericana, 17º Edición - Año 2008

Manejo

Alta hospitalaria y

manejo después del

alta:

la mayor parte de los episodios adversos tienen lugar en la fase temprana

(primeras 12 horas de inicio de los síntomas)

Es necesario realizar una modificación intensa de los factores de riesgo y cambios en el estilo de vida de todos los pacientes diagnosticados

con SCASEST

Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol.. 2012;65(2):173.e1-e55Principios de Medicina Interna, Autores: Harrison & Fauci Editorial: Mcgraw-Hill Interamericana, 17º Edición - Año 2008

ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCACEST)

DEFINICIONDetección de un aumento o descenso de los valores de biomarcadorescardiacos (preferiblemente troponina), con al menos uno de los valores por encima del percentil 99 del límite de referencia superior, y al menos uno de los siguientes parámetros:


.

Factores de riego

Formación de placa ateroma

Ruptura

Trombogenesis

Oclusión arterial

DAÑO ISQUEMICO

FISIOPATOLOGIA


.

Respuesta protectora lleva a la producción de moléculas de adhesión celular

Monocitos y linfocitos T adhieren a La superficie ‘pegajosa’ de las células endoteliales

Migración hacia espacio subendotelial

Células espumosas ricas en lípidos

Daño endotelial

Macrófagos atrapan LDL-colesterol oxidado

Estría lipídica y placa aterosclerótica


.

CLINICA

DOLOR RETRO

ESTERNAL>20

min

DIAFORESIS IAM


.

Angina pectoris (tipica y atipca)

Angina prinzmetal

Angina Inestable

Infarto agudo del miocardio

Prolapso V. Mitral

Aneurisma disecante aortico

Pericarditis

Reflujo gastroesofagico

Ulcera peptica

Hepatitis

Colico Biliar/Enf. Vesicula Biliar

Pancreatitis

Espasmo esofagico.

Neumonia

Neumotorax

Espontaneo

Embolismo Pulmonar

HT pulmonar

Pleuresia

Costocondritis (Sindrome de

Tietze)

Espasmo Muscular

Trauma

Herpes zoster

Ansiedad

Panico

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES


.

ABORDAJE

TIEMPO ES MIOCARDIO

Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST, Rev. Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46.

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

CLASIFICACIONES DE RIESGO

Riesgo de Hemorragia

Resultado Clínico

Riesgo de Mortalidad

TIMI GRACE

ACUITY HORIZONS

KILLIP

CRUSADE

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011

MEDIDAS INICIALES

OBJETIVOS• Transporte rápido • Evitar ritmo caótico• Evitar fallo de bomba• Limitar el tamaño del infarto

TRATAMIENTO DE URGENCIAS• Control del dolor• Reconocer candidatos


.

MANEJO

Alivio del dolor:

•Morfina preferiblemente EV

Disnea:

•Oxigeno húmedo a través de mascara o bigote nasal

Ansiedad:

•Apoyo al paciente

•Tranquilidad a las personas que se encuentran próximas

•Puede ser necesario indicar calmantes aunque los opiáceos suelen ser suficientes

Guía de practica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Grupo de Trabajo para el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46

Alprazolam: 0,5mg VO

c/12


¿Dónde buscamos la lesión?

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO STmanejo

ECG de 12 derivaciones:

Guía de practica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Grupo de Trabajo para el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46


.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

-Todas las causas de dolor torácico prolongado con elevación del

segmento ST:

Todas las variantes de la normalidad con elevación del punto J en v1-v2 y la repolarización precoz.

Hipertrofia ventricular El bloqueo de rama izquierda Estado poscardioversión Hiperpotasemia Y otros procesos como:

PERICARDITIS AGUDA, MIOCARDITIS, TROMBOEMBOLIA PULMONAR Y EL SÍNDROME DE DISCINESIA APICAL REVERSIBLE O SÍNDROME DE TAKO- TSUBO.

Diferencias entre EKG (ECG) de IAMEST y Pericarditis:IAMEST: Ascenso del ST convexo hacia arriba. PR normal.Pericarditis: Ascenso del ST cóncavo hacia arriba. PR descendido.


.

ECOCARDIOGRAFÍA BIDIMENSIONAL:Muy útil para detectar alteraciones de lacontractilidad (las áreas necróticas sonaquinéticas; las isquemias suelen serhipoquinéticas), así como para descartarcomplicaciones (trombosintraventriculares, comunicacióninterventricular, derrame pericárdico,aneurismas, valvulopatías).

TÉCNICAS DE IMAGEN

RESONANCIA MAGNÉTICA

El ecocardiograma, por la gran información que aporta, es útil desde el inicio del cuadro y se debe realizar en todos los pacientes después de la fase águda para valorar la FEVI.

•Metoprol 50mg cada 6 horas durante 2 días

•Metorprol 100 mg cada 12 h los siguientes díasBETABLOQUEADORES

•Diazepam 5mg cada 8 horasSEDACION

•CLOPIDROGEl todos los pacientes incluso los que se le recomendara a PCI

•Contraindicado :qx revascularizacion miocardica5 dias sgtes

•DOSIS 300mg VO y dias subsiguientes 75 mg

•ENOXAPARINA

ANTITROMBOTICOS

IECAS ESTATINA

Terapia de re

perfusión:

• Menos de 12 horas del inicio de los síntomas, con elevación persistente del segmento ST o bloqueo de rama nuevo

• Angioplastia primaria: primeros 120 min posterior al PCM

• Reperfusión farmacológica

REP

ERFU

SIO

N fibrinólisis

PCI

Cx revascularización miocárdica

FIBRINOLISIS

Se recomienda si el PCI no esta disponible en 90-120 min síntomas<12 hr y si no existe contraindicaciones

Es razonableque en ausencia de contraindicaciones y cuando PCI no esté disponible se efectúe terapia fibrinolítica para pacientes con STEMI si hay evidencia clínica o electrocardiográfica de isquemia en progreso dentro de 12-24 horas de iniciados los síntomas y una gran área de miocardio está en riesgo ó existe inestabilidad hemodinámica.

Daño. No administrar trombolítico en pacientes con depresión del STexcepto si hay IAM posterior (infero-basal) en curso ó cuando existe elevación del ST en aVR.

manejo

Reperfusión farmacológica con estreptoquinasa:

Se toman 2 vías periféricas de gran calibre (n-18)

Por el brazo izquierdo de hidrata al paciente, se le coloca un antiemético y protector gástrico.

En el brazo derecho se pasa la Estreptoquinasa 1,5 millones de U. Diluidas en 250 cc de solución

Dextrosa al 5% a pasar en una hora.


DOSIS IV


.


.


.


.

Extension / Isquemia

COMPLICACIONES DEL IAM

IAM

Arritmia

Fallo Cardiaco

Expansion / Aneurisma Infarto VD

Pericarditis

Mecánica Trombo MuralGuías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012

Tratado de Cardiología 9ª Edición.

REHABILITACIÓN CARDÍACA

CASO CLINICO

•GRACIAS


.

Health & Medicine

Infarto agudo de miocardio con elevacion del segmento