2013 ACC / AHA de Directrices para la Gestin de la elevacin del ST infarto de miocardio: Resumen EjecutivoUn informe de la American College of Cardiology Fundacin / American Heart Fuerza de Tarea Asociacin de Guas de PrcticaPalabras claves: Declaraciones AHA Scientific anticoagulantes antiplaquetarios -puerta-baln fibrinlisis la intervencin coronaria percutnea reperfusin Con elevacin del ST infarto de miocardio Siguiente SeccinTabla de contenidosPreamble530 1. Introduction533 1.1.Metodologa y Prueba Review533 1.2.Organizacin de las Committee533 Escritura 1.3.Revisin de documentos y Approval533 2. El inicio del infarto de miocardio: Recommendations533 2.1.Sistemas Regionales de STEMI Cuidado, Terapia de reperfusin, y Time-to-Tratamiento Goals533 2.2.Evaluacin y manejo de pacientes con STEMI y fuera de hospital cardiaco Arrest534 3. La reperfusin en un Hospital-PCI Capaz: Recommendations534 3.1.PCI primaria en STEMI534 3.2.Aspiracin Thrombectomy535 3.3.El uso de stents en pacientes con STEMI535 3.4.Antiplaquetario Terapia de Apoyo a PCI primaria para STEMI535 3.5.Terapia Anticoagulante de Apoyo PCI535 Primaria 4. La reperfusin en un Hospital Capaz no PCI-: Recommendations537 4.1.Terapia fibrinoltica cuando hay un retraso previsto al Performing PCI primaria Dentro de los 120 minutos de FMC537 4.2.Tratamiento antitrombtico adyuvante con Fibrinolysis537 4.2.1.Terapia antiplaquetaria adyuvante con Fibrinolysis537 4.2.2.Terapia Anticoagulante adyuvante con Fibrinolysis537 4.3.Pasar a un Hospital-PCI Capaz Despus fibrinoltico Therapy537 4.3.1.Traslado de pacientes con IAMCEST a un Hospital-PCI Capaz de angiografa coronaria Despus fibrinoltico Therapy537 5. Delayed Gestin invasiva: Recommendations538 5.1.La angiografa coronaria en pacientes que inicialmente fueron tratados con terapia fibrinoltica o que no recibieron Reperfusion538 5.2.PCI de una arteria del infarto en pacientes que inicialmente fueron tratados con fibrinolisis o que no recibieron reperfusin Therapy539 5.3.PCI de una arteria Noninfarct Antes hospital Discharge540 5.4.Adyuvante antitrombtico Terapia de Apoyo PCI retardada Despus fibrinoltico Therapy540 5.4.1.Terapia antiplaquetaria para Apoyar PCI Despus fibrinoltico Therapy540 5.4.2.Terapia Anticoagulante de Apoyo PCI Despus fibrinoltico Therapy540 6. revascularizacin coronaria Ciruga: Recommendations540 6.1.CABG en pacientes con STEMI540 6.2.Momento de la CABG urgente en pacientes con STEMI en relacin con el uso del antiplaquetario Agents541 7. rutina Terapias Mdicas: Recommendations542 7.1.Beta Blockers542 7.2.La renina-angiotensina-aldosterona sistema Inhibitors542 7.3.Lpidos Management542 8. Complicaciones Despus de IAMCEST: Recommendations542 8.1.El tratamiento de la cardiognico Shock542 8.2.De Desfibrilador Automtico Implantable Terapia Antes Discharge542 8.3.La estimulacin en STEMI542 8.4.Gestin de pericarditis Despus STEMI543 8.5.Anticoagulation543 9. Evaluacin de Riesgos Despus IAMCEST: Recommendations543 9.1.El uso de las pruebas no invasivas para la isquemia Antes Discharge543 9.2.Evaluacin de LV Function543 9.3.Evaluacin del riesgo de sbita cardaca Death543 10. Plan de posthospitalario de Atencin: Recommendations543References544Apndice 1. Autor relaciones con la industria y otras entidades (relevantes) 551Apndice 2. Relaciones Crtico con la industria y otras entidades (relevantes) 554Seccin anteriorSeccin siguientePrembuloLa profesin mdica debe desempear un papel central en la evaluacin de las pruebas relacionadas con los medicamentos, dispositivos y procedimientos para la deteccin, manejo y prevencin de la enfermedad.Cuando se aplica correctamente, anlisis de expertos de los datos disponibles sobre los beneficios y riesgos de estas terapias y procedimientos puede mejorar la calidad de la atencin, optimizar los resultados de los pacientes, y afectar favorablemente los costos al concentrar los recursos en las estrategias ms efectivas.Un enfoque organizado y dirigido a una revisin exhaustiva de la evidencia ha dado como resultado la produccin de guas de prctica clnica que ayudan a los mdicos a seleccionar la mejor estrategia de gestin para un paciente individual.Por otra parte, las guas de prctica clnica pueden proporcionar una base para otras aplicaciones, como las medidas de rendimiento, criterios de uso apropiado, y herramientas, tanto para mejorar la calidad y apoyo a la decisin clnica.El American College of Cardiology Foundation (ACC) y la Asociacin Americana del Corazn (AHA) han elaborado conjuntamente las directrices en el mbito de las enfermedades cardiovasculares desde 1980. El ACC / AHA Grupo de Trabajo sobre las Guas de Prctica (Task Force), encargado de elaborar, actualizar, y la revisin de las guas de prctica para las enfermedades y procedimientos cardiovasculares, dirige y supervisa este esfuerzo.Comits de escritura estn acusados de revisar peridicamente y evaluar toda la evidencia disponible para desarrollar recomendaciones equilibrados, centrados en el paciente para la prctica clnica.Expertos en el tema bajo consideracin son seleccionados por el ACC y la AHA para examinar los datos de temas especficos y escribir directrices en colaboracin con representantes de otras organizaciones mdicas y grupos especiales.Se les pide a los comits de escritura para realizar una revisin de la literatura;sopesar la fuerza de la evidencia a favor o en contra de las pruebas particulares, tratamientos o procedimientos;e incluir estimaciones de los resultados esperados en los que existen tales datos.Modificadores de pacientes especficos, comorbilidades, y las cuestiones de la preferencia del paciente que pueden influir en la eleccin de las pruebas o terapias se consideran.Cuando est disponible, informacin de estudios en el precio se considera, pero los datos sobre la eficacia y los resultados constituyen la base principal de las recomendaciones contenidas en el presente documento.En el anlisis de los datos y la elaboracin de recomendaciones y el apoyo a texto, el comit de redaccin utiliza metodologas basadas en pruebas desarrolladas por el Grupo de Trabajo.1La clase de la Recomendacin (COR) es una estimacin del tamao del efecto del tratamiento teniendo en cuenta los riesgos versus los beneficios, adems de evidencia y / o acuerdo que un tratamiento o procedimiento dado es o no es til / efectivo o en algunas situaciones puede causar dao.El nivel de evidencia (LOE) es una estimacin de la certeza o precisin del efecto del tratamiento.Las opiniones del comit de escritura y clasifica evidencia que respalda cada recomendacin con el peso de la evidencia clasificada como LOE A, B o C de acuerdo con las definiciones especficas que se incluyen enla Tabla 1. Los estudios se identifican como observacional, retrospectivo, prospectivo, o aleatorios en su caso.Para ciertas condiciones para las cuales se dispone de datos inadecuados, recomendaciones estn basadas en el consenso de expertos y la experiencia clnica y se clasifican como LOE C. Cuando recomendaciones en LOE C son apoyados por datos clnicos histricos, referencias apropiadas (incluyendo revisiones clnicas) se citan si est disponible.Para asuntos para los cuales se dispone de datos dispersos, una encuesta de la prctica actual entre los miembros clnico del comit de redaccin es la base para las recomendaciones LOE C y no hay referencias se citan.El esquema para COR y LOE se resume en laTabla 1, que tambin ofrece frases sugeridas para las recomendaciones de escritura dentro de cada CDR.Tabla 1.La aplicacin de la Clasificacin de la recomendacin y nivel de evidenciaApndice 1.Autor relaciones con la industria y otras entidades (relevantes) -2013 ACCF Directriz / AHA para la Gestin de elevacin del ST infarto de miocardioUna nueva adicin a esta metodologa es la separacin de las recomendaciones de Clase III para delinear si la recomendacin se determina que es de "ningn beneficio" o se asocia con "dao" al paciente.Adems, en vista del creciente nmero de estudios de efectividad comparativa, verbos comparadores y sugiri frases para las recomendaciones de escritura para la eficacia comparativa de un tratamiento o estrategia frente a otro se incluyen para COR I y IIa, NDE A o B solamente.En vista de los avances en la terapia mdica en todo el espectro de las enfermedades cardiovasculares, el Grupo de Trabajo ha designado a la directriz plazo-dirigida terapia mdica (GDMT)para representar a la terapia mdica ptima segn la definicin de la AHA ACCF terapias / pauta recomendada (principalmente la clase I) .Este nuevo trmino,GDMT,se utilizar a lo largo directrices siguientes.Debido a que la ACC / AHA guas de prctica frente a poblaciones de pacientes (y los profesionales de la salud) que residen en Amrica del Norte, frmacos que no estn disponibles actualmente en Amrica del Norte se discuten en el texto sin COR especfico.Para los estudios llevados a cabo en un gran nmero de temas fuera de Amrica del Norte, cada comit escrito analiza la posible influencia de los patrones de prctica diferentes y poblaciones de pacientes en el efecto del tratamiento y la pertinencia de la ACC / AHA poblacin objetivo para determinar si los hallazgos deben informar una recomendacin especfica.Las guas de prctica ACC / AHA pretenden ayudar a los proveedores de salud en la toma de decisiones clnicas mediante la descripcin de una serie de enfoques generalmente aceptables para el diagnstico, manejo y prevencin de las enfermedades o condiciones especficas.Las directrices intentan definir prcticas que satisfagan las necesidades de la mayora de los pacientes en la mayora de las circunstancias.La sentencia definitiva respecto a la atencin de un paciente en particular debe ser hecha por el profesional de la salud y el paciente a la luz de todas las circunstancias presentadas por el paciente.Como resultado, pueden surgir situaciones para las que las desviaciones de estas pautas pueden ser apropiados.Toma de decisiones clnicas debe incluir el examen de la calidad y disponibilidad de experiencia en el rea donde se presta atencin.Cuando se utilicen estas directrices como base para las decisiones regulatorias o pagador, el objetivo debe ser la mejora de la calidad de la atencin.El Grupo de Trabajo reconoce que surjan situaciones en las que se necesitan datos adicionales para informar a la atencin al paciente con mayor eficacia;estas reas se identifican dentro de cada directriz correspondiente cuando sea apropiado.Cursos prescritos de tratamiento de acuerdo con estas recomendaciones slo son eficaces si se siguen.Debido a la falta de comprensin y la adhesin del paciente puede afectar negativamente a los resultados, los mdicos y otros profesionales de la salud deben hacer todos los esfuerzos para lograr la participacin activa del paciente en los regmenes mdicos prescritos y estilos de vida.Adems, los pacientes deben ser informados de los riesgos, beneficios y alternativas para un tratamiento particular y deben participar en la toma de decisiones compartida siempre que sea posible, sobre todo para COR IIa y IIb, por el que la relacin beneficio-riesgo puede ser menor.El Grupo de Trabajo hace todo lo posible por evitar los conflictos reales, potenciales o aparentes de inters que puedan surgir como resultado de las relaciones con la industria y otras entidades (RWI) entre los miembros del comit de redaccin.Se requiere que todos los miembros del comit de escritura y revisores de la directriz de revelar todas las relaciones de la salud relacionados con los actuales, incluidos esos 12 meses existentes antes del inicio del esfuerzo de la escritura.En diciembre de 2009, la ACC y la AHA implementaron una nueva poltica RWI que requiere que el presidente del comit de redaccin ms un mnimo de 50% del comit de redaccin no tener RWIrelevante.(Apndice 1 incluye la ACC / AHA definicin derelevancia.)Estas declaraciones son revisados por el Grupo de Trabajo y todos los miembros durante cada conferencia telefnica y / o reunin del comit de redaccin, y los miembros proporcionan actualizaciones a medida que se produzcan cambios.Todas las recomendaciones de las guas requieren un voto confidencial por el comit de redaccin y deben ser aprobados por consenso de los miembros con derecho a voto.Los miembros no pueden redactar o votar sobre cualquier texto o recomendaciones relativas a su Races y Alas.Los miembros que se abstuvieron de votar se indican en la lista de los que escriben los miembros del comit, y recusaciones de seccin especficos se indican en el Anexo 1 se dan a conocer los autores y revisores pares RWI pertinentes a esta pauta en los Anexos 1 y 2, respectivamente.Adems, para garantizar la total transparencia, escribiendo la informacin incluyendo la divulgacin completa miembros del comit 'Races y Alas no es pertinente a este documento est disponible como un suplemento en lnea.La divulgacin de informacin integral para el Grupo de Trabajo tambin est disponible en lneaathttp://www.cardiosource.org/ACC/About-ACC/Who-We-Are/Leadership/Guidelines-and-Documents-Task-Forces.aspx.El trabajo de los comits de escritura se apoya exclusivamente por la ACC y la AHA sin apoyo comercial.Escritura de los miembros del comit ofrecieron su tiempo para esta actividad.En un esfuerzo por mantener la relevancia en el punto de atencin de los mdicos en ejercicio, el Grupo de Trabajo contina supervisando una iniciativa de mejora de procesos en curso.Como resultado de ello, en respuesta a los proyectos piloto, varios cambios en estos lineamientos sern evidentes, incluyendo texto limitada narrativa, un enfoque en las tablas de resumen y en la evidencia (con referencias vinculadas con resmenes en PubMed), y un uso ms liberal de las tablas de resumen de recomendaciones ( con referencias que apoyan LOE) para servir como una referencia rpida.En abril de 2011, el Instituto de Medicina lanzado 2 informes:Encontrar lo que funciona en el Cuidado de la Salud: Normas para Revisiones SistemticasyGuas dePrcticaClnica podemos confiar.2,3Es de destacar que la OIM cit las guas de prctica ACC / AHA como siendo compatible con muchas de las normas propuestas.Una revisin exhaustiva de estos informes y de nuestra metodologa actual est en marcha, con nuevas mejoras anticiparon.Las recomendaciones de esta gua se consideran actual hasta que se sustituya por una actualizacin enfocada o la gua de texto completo se revisa.Se invita al lector a consultar la gua de texto completo4para orientacin adicional y detalles sobre el cuidado del paciente con elevacin del ST infarto de miocardio (STEMI), debido a que el Resumen Ejecutivo contiene slo las recomendaciones.Directrices son poltica oficial tanto de la ACC y la AHA.Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHASilla, / AHA Task Force sobre Guas de Prctica ACCFSeccin anteriorSeccin siguiente1. Introduccin1.1.Metodologa y Prueba de la opininLas recomendaciones que figuran en este documento son, siempre que sea posible, basada en la evidencia.El presente documento constituye una revisin completa e incluye una extensa revisin de la evidencia que se realizan a travs de noviembre de 2010, con referencias seleccionadas adicionales aadidos a agosto de 2012. Las bsquedas se limitan a estudios realizados en sujetos y opiniones humanas y otras pruebas relativas a los sujetos humanos;todos fueron publicados en Ingls.Palabras clave incluyen pero no se limitan a:los sndromes coronarios agudos, intervencin coronaria percutnea, ciruga de revascularizacin coronaria, infarto de miocardio, con elevacin del ST infarto de miocardio, stent coronario, revascularizacin, terapia anticoagulante, el tratamiento antiplaquetario, la terapia antitrombtica, la glucoprotena IIb / IIIa inhibidor de la terapia, la farmacoterapia, inhibidores de la bomba de protones, terapia desfibrilador cardioversor implantable, shock cardiognico, la terapia fibrinoltica, la terapia tromboltica, nitratos, complicaciones mecnicas, arritmia, angina de pecho, angina estable crnica, diabetes, enfermedad renal crnica, la mortalidad, la morbilidad, la edad avanzada, . la ticayla nefropata por contrastebsquedas adicionales con referencias cruzadas, estos temas con los siguientes subtemas:intervencin coronaria percutnea, la arteria coronaria injerto de derivacin, de rehabilitacin cardiacayprevencin secundaria.Adems, el comit revis los documentos relacionados con el tema publicado previamente por el ACC y la AHA.Las referencias seleccionadas y publicadas en este documento son representativos y no todo incluido.El objetivo de esta gua es el manejo de pacientes con IAMCEST.Las actualizaciones de la gua STEMI 2004 fueron publicados en 2007 y 2009.5-7Se hace especial hincapi en los avances de la terapia de reperfusin, la organizacin de los sistemas regionales de atencin, los algoritmos de transferencia, antitrombtico basada en la evidencia y las terapias mdicas, y las estrategias de prevencin secundaria para optimizar centrada en el paciente la atencin.Por diseo, el documento es ms estrecho en su alcance que el IAMCEST Directriz 2004, en un intento de proporcionar una herramienta ms enfocado para profesionales.Referencias relacionadas con las directrices de gestin se proporcionan cuando proceda, incluidas las relativas a la intervencin coronaria percutnea (ICP), ciruga de revascularizacin coronaria (CABG), insuficiencia cardaca (IC), dispositivos cardacos, y la prevencin secundaria.1.2.Organizacin de la Comisin de RedaccinEl comit de redaccin estaba integrado por expertos representantes de la medicina cardiovascular, cardiologa intervencionista, electrofisiologa, HF, ciruga cardiaca, medicina de urgencias, medicina interna, rehabilitacin cardiaca, enfermera y farmacia.El Colegio Americano de Mdicos, Colegio Americano de Mdicos de Emergencia, y la Sociedad para la Angiografa Cardiovascular e Intervenciones asignadas representantes oficiales.1.3.Revisin y aprobacin de documentosEste documento fue revisado por 2 revisores externos cada uno nombrado por el ACC y la AHA, as como los colaboradores cada 2 desde el Colegio Americano de Mdicos de Emergencia y de la Sociedad para la Angiografa Cardiovascular e Intervenciones y 22 revisores de contenido individuales (incluidos los miembros de la ACC Intervencionista Cientfico Consejo Cientfico y ACCF Surgeons 'Consejo).Todo revisor informacin RWI se distribuy al Comit por escrito y se publica en este documento (Apndice 2).Apndice 2.Relaciones Crtico con la industria y otras entidades (relevantes) -2013 ACC / AHA de Directrices para la Gestin de la elevacin del ST infarto de miocardioEste documento fue aprobado para su publicacin por los rganos rectores de la ACC y la AHA y fue aprobado por el Colegio Americano de Mdicos de Emergencia y de la Sociedad para la Angiografa Cardiovascular e Intervenciones.2. El inicio del infarto de miocardio: Recomendaciones2.1.Sistemas Regionales de STEMI Cuidado, Terapia de reperfusin, y Time-to-Tratamiento ObjetivosVerFigura 1.

Figura 1.La terapia de reperfusin en pacientes con STEMI.Las flechas y cajas en negrita son las estrategias preferidas.Rendimiento de PCI es dictada por una estenosis culpable anatmicamente adecuada.* Los pacientes con shock cardiognico o insuficiencia cardiaca severa inicialmente atendidos en un hospital capaz no PCI-deben transferirse para el cateterismo cardaco y revascularizacin lo ms pronto posible, con independencia del tiempo de retardo de inicio MI(Clase I, NDE B). La angiografa y la revascularizacin no se deben realizar dentro de los primeros 2 a 3 horas despus de la administracin de la terapia fibrinoltica.CABG indica ciruga de revascularizacin coronaria;DIDO, puerta-en-puerta de salida;FMC, el primer contacto mdico;LOE, nivel de evidencia;MI, infarto de miocardio;PCI, intervencin coronaria percutnea;y STEMI, con elevacin del ST infarto de miocardio.Clase I1. Todas las comunidades deberan crear y mantener un sistema regional de atencin de STEMI que incluye evaluacin y mejora continua de la calidad de los servicios mdicos de emergencia y las actividades en los hospitales.El rendimiento puede verse facilitada mediante la participacin en programas como Misin:. Lifeline y la Alianza puerta a globo de8-11(nivel de evidencia B)2. Se recomiendarendimientode un electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) por personal de los servicios mdicos de emergencia en el lugar de primer contacto mdico (FMC) en pacientes con sntomas compatibles con STEMI.11-15(nivel de evidencia B)3. La terapia de reperfusin se debe administrar a todos los pacientes elegibles con STEMI con inicio de los sntomas dentro de los ltimos 12 horas.16,17(nivel de evidencia A)4. PCI primaria es el mtodo recomendado para la reperfusin cuando se puede llevar a cabo de manera oportuna por los operadores experimentados.17-19(nivel de evidencia A)5. Emergencia del transporte los serviciosmdicosdirectamente a un hospital-PCI capaz de ICP primaria es la estrategia de triaje recomendado para pacientes con STEMI, con una meta ideal-FMC-al dispositivo del sistema de tiempo de 90 minutos o menos.111,14,15(nivel de evidencia : B)6. Traslado inmediato a un hospital-PCI capaz de ICP primaria es la estrategia de triaje recomienda para los pacientes con STEMI que inicialmente destino u son transportados a un hospital capaz no PCI-, con una meta-FMC-al dispositivo del sistema de tiempo de 120 minutos o . * menos18-21(nivel de evidencia B)7. En ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinoltica se debe administrar a pacientes con IAMCEST enlos hospitalescapaces no PCI-cuando la hora prevista-FMC a dispositivo en un hospital-PCI capaz excede 120 minutos a causa de los retrasos inevitables.16,22,23(Nivel de evidencia: B)8. Cuando la terapia fibrinoltica est indicado o elegida como la estrategia de reperfusin primaria, debe administrarse dentro de los 30 minutos de la llegadadel hospital*.24-28(nivel de evidencia B)Clase IIa1. La terapia de reperfusin es razonable para los pacientes con IAMCEST y aparicin de los sntomas dentro de los anteriores 12 a 24 horas que tienen evidencia clnicay/ o ECG de isquemia en curso.PCI primaria es la estrategia preferida en esta poblacin.16,29,30(nivel de evidencia B)2.2.Evaluacin y manejo de pacientes con STEMI y fuera de hospital paro cardiacoClase I1. La hipotermia teraputica debe iniciarse tan pronto como sea posible en pacientes comatosos con IAMCEST y fuera del hospitalparocardaco causado por fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, incluidos los pacientes que se someten a ICP primaria.31-33(nivel de evidencia B)2. Angiografa inmediata y PCI cuando est indicado debe ser realizada en pacientes resucitados fuera del hospital paro cardiaco cuyas iniciales ECG muestra STEMI.34-49(nivel de evidencia B)3. La reperfusin en un Hospital-PCI Capaz: Recomendaciones3.1.PCI primaria en el IAMESTTabla 2.PCI primaria en el IAMESTClase I1. La ICP primaria debe realizarse en pacientes con STEMI y sntomas isqumicos de duracin inferior a 12 horas.17,50,51(nivel de evidencia: A)2. La ICP primaria debe realizarse en pacientes con STEMI y sntomas isqumicos de duracin inferior a 12 horas que tienen contraindicaciones para la terapia fibrinoltica, con independencia del tiempo de retardo de FMC.52,53(nivel de evidencia B)3. La ICP primaria debe realizarse en pacientes con STEMI y shock cardiognico o IC severa aguda, independientemente de la temporizacin de infarto de miocardio (IM) inicio (Seccin 8.1).54-57(nivel de evidencia: B)Clase IIa1. PCI primaria es razonable en pacientes con STEMI si hay clnica y / o ECG evidencia de isquemia en curso entre 12 y 24 horas despus de la aparicin de los sntomas.29,30(nivel de evidencia: B)Clase III: Dao1. PCI no se debe realizar en una arteria noninfarct en el momento de la ICP primaria en pacientes con STEMI que estn hemodinmicamente estable.58-60(nivel de evidencia B)3.2.Aspiracin trombectomaClase IIa1. Trombectoma poraspiracinmanual es razonable para los pacientes sometidos a ICP primaria.61-64(nivel de evidencia B)3.3.El uso de stents en pacientes con STEMIClase I1. La colocacin de un stent (endoprtesis metlica o frmaco-elucin stent) es til en la ICP primaria para los pacientes con STEMI.65,66(nivel de evidencia A)2. Stents convencionales2deben utilizarse en pacientes con alto riesgo de sangrado, incapacidad para cumplir con 1 ao de terapia antiplaquetaria dual (DAPT), oprevnprocedimientos invasivos o quirrgicos en el prximo ao(nivel de evidencia C).Clase III: Dao1. Stents liberadores de frmacos no se deben utilizar en la ICP primaria en pacientes con IAMCEST que no pueden tolerar o cumplir con un curso prolongado deDAPTdebido al aumento del riesgo de trombosis del stent con la interrupcin prematura de uno o ambos agentes.67-73(Nivel de la evidencia: B)3.4.Antiplaquetario Terapia de Apoyo a PCI primaria para el IAMESTVerTabla 3para un resumen de las recomendaciones de esta seccin.Tabla 3.Adyuvante antitrombtico Terapia de Apoyo reperfusin Con PCI primariaClase I1. La aspirina 162-325 mg debe administrarse antes de la ICP primaria.74-76(nivel de evidencia B)2. Despus de PCI, la aspirina se debe continuar indefinidamente.77,78,80(nivel de evidencia A)3. Una dosis de carga de un inhibidor de P2Y12receptordebe darse lo antes posible o en el momento de la ICP primaria a los pacientes con STEMI.Las opciones incluyen4. a.El clopidogrel 600 mg7681,82(nivel de evidencia B);o5. b.Prasugrel 60 mg83(nivel de evidencia B);o6. c.El ticagrelor 180 mg.84(nivel de evidencia B)7. P2Y terapia de inhibidor12se debe dar durante 1 ao para los pacientes con IAMCEST que reciben un stent (bare-metal o frmaco-elucin) durante la ICP primaria utilizando las siguientes dosis de mantenimiento:8. a.El clopidogrel 75 mg al da83,85(Nivel de evidencia B);o9. b.Prasugrel 10 mg al da85(Nivelde evidencia B);o10. c.El ticagrelor 90 mg dos veces al da384(nivel de evidencia B).Clase IIa1. Es razonable utilizar 81 mg de aspirina por da en lugar de las dosis de mantenimiento ms altas despus de la ICP primaria.76,77,86,87(nivel de evidencia B)2. Es razonable iniciar el tratamiento con una glicoprotena intravenosa (GP) antagonista de los receptores IIb / IIIa como abciximab88-90(nivel de evidencia A),tirofibn bolo de dosis alta91,92(nivel de evidencia B),o doble bolo eptifibatida93(nivel de evidencia B)en el momento de la ICP primaria (con o sin colocacin de stent o pretratamiento clopidogrel) en pacientes seleccionados con IAMCEST que reciben heparina no fraccionada (HNF).Clase IIb1. Puede ser razonable administrar por va intravenosa GP IIb / IIIa receptor en el entorno de laboratorio precatheterization (por ejemplo, ambulancias, servicios de urgencias) a los pacientes con STEMI para quien est destinado a ICP primaria.91,94-101(nivel de evidencia B)2. Puede ser razonable administrar abciximab intracoronario a pacientes con IAMEST sometidos a ICP primaria.64,102-108(nivel de evidencia B)3. Continuacin de un inhibidor de P2Y12ms all de 1 ao puede considerarse en pacientes sometidos a colocacin de un stent liberador de frmacos(nivel de evidencia C).Clase III: Dao1. Prasugrel no debe ser administrado a pacientes con antecedentes de ictus previo o ataque isqumico transitorio.83(nivel de evidencia B)3.5.Terapia Anticoagulante de Apoyo a PCI primariaClase I1. Para los pacientes conIAMESTtratados con ICP primaria, se recomiendan los siguientes regmenes anticoagulantes de apoyo:2. a.HNF, con bolosadicionalesadministrados segn sea necesario para mantener los niveles de tiempo de coagulacin activado teraputicos, teniendo en cuenta si un antagonista del receptor de la GP IIb / IIIa se ha administrado(Nivel de evidencia: C);o3. b.La bivalirudina con osintratamiento previo con HNF.109(nivel de evidencia B)Clase IIa1. En los pacientes con IAMEST sometidos a ICP que estn en alto riesgo de sangrado, es razonable utilizar bivalirudina en monoterapia en lugar de lacombinacinde HNF y un antagonista del receptor de la GP IIb / IIIa.109(nivel de evidencia B)Clase III: Dao1. Fondaparinux no debe utilizarse como nico anticoagulante para apoyar la ICP primaria, debido al riesgo de trombosis del catter.110(nivel de evidencia B)Seccin anteriorSeccin siguiente4. La reperfusin en un Hospital Capaz no PCI-: Recomendaciones4.1.Terapia fibrinoltica cuando hay un retraso previsto al Performing PCI primaria Dentro de los 120 minutos de la FMCVerTabla 4para un resumen de las recomendaciones de esta seccin.Tabla 4.Las indicaciones para la terapia fibrinoltica Cuando hay un retraso> 120 Minuto De FMC a la Primaria PCI (Figura)Clase I1. En ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinoltica debe administrarse a pacientes con IAMCEST y el inicio de los sntomas isqumicos dentro de las 12 horas anteriores, cuando se prev que la ICP primaria no se puede realizar dentro de los 120 minutos de la FMC.16,111-116(nivel de evidencia : A)Clase IIa1. En ausencia de contraindicaciones y cuando PCI no est disponible, el tratamiento fibrinoltico es razonable para los pacientes con STEMI si hay datos clnicosy/ o evidencia electrocardiogrfica de isquemia en curso dentro de 12 a 24 horas del inicio de los sntomas y una gran rea de miocardio en riesgo o hemodinmica . inestabilidad(Nivel de evidencia: C)Clase III: Dao1. Terapia fibrinoltica no se debe administrar a pacientes con depresin del ST, excepto cuando se sospecha una verdadera posterior (inferobasal) MI o cuando seasociacon elevacin del ST en aVR.16,117-120(nivel de evidencia B)4.2.Tratamiento antitrombtico adyuvante con fibrinlisisVerTabla 5para un resumen de las recomendaciones de esta seccin.Tabla 5.Adyuvante antitrombtico Terapia de Apoyo a reperfusin con terapia fibrinolticaClase I1. La aspirina (dosis de carga de 162- a 325 mg) y clopidogrel (dosis de carga de 300 mg para 75 aos de edad, la dosis de 75 mg para los pacientes> 75 aos de edad) se debe administrar a pacientes con IAMCEST que reciben tratamiento fibrinoltico.113,121,122(nivel de evidencia A)2. La aspirina debe continuarse indefinidamente113,121,122(nivel de evidencia A)y clopidogrel (75 mg al da) se debe continuar por lo menos 14 das121,122(nivel de evidencia A)y hasta 1 ao(Nivel de Evidencia: C)en pacientes con IAMCEST que reciben tratamiento fibrinoltico.Clase IIa1. Es razonable usar aspirina 81 mg por da en lugar de las dosis de mantenimiento ms altas despus de la terapia fibrinoltica.77,80,86,87(nivel de evidencia B)Clase I1. Los pacientes con IAMESTsometidos areperfusin con terapia fibrinoltica deben recibir tratamiento anticoagulante durante un mnimo de 48 horas, y preferiblemente durante la duracin de la hospitalizacin ndice, hasta 8 das o hasta que la revascularizacin si se realiza.123,124(nivel de evidencia A)Recomendado regmenes incluyen2. a.HNF administra como un bolo intravenoso ajustada al peso y la infusin para obtener un tiempo de tromboplastina parcial activado de 1,5 a 2,0vecesel control, durante 48 horas o hasta que la revascularizacin(Nivel de evidencia: C);3. b.La enoxaparina administrada segn la edad, el peso y el aclaramiento de creatinina, dada como un bolo intravenoso, seguido en 15 minutos por inyeccinsubcutneadurante la duracin de la hospitalizacin ndice, hasta 8 das o hasta que la revascularizacin124-127(nivel de evidencia A);o4. c.El fondaparinux administrada con dosis intravenosa inicial, seguida en 24 horas por inyecciones subcutneas diarias si elaclaramientode creatinina estimado es superior a 30 ml / min, durante la duracin de la hospitalizacin ndice, hasta 8 das o hasta que la revascularizacin.110(Nivel de evidencia: B)4.3.Pasar a un Hospital-PCI Capaz Despus terapia fibrinoltica4.3.1.Traslado de pacientes con IAMCEST a un Hospital-PCI Capaz de angiografa coronaria despus de la terapia fibrinolticaVerTabla 6para un resumen de las recomendaciones de esta seccin;datos en lnea del suplemento 4para datos adicionales sobre el cateterismo precoz y la ICP de rescate para el fracaso fibrinoltico en la era del stent;ySuplemento de datos en lnea 5para los datos adicionales sobre el cateterismo precoz y PCI despus de la fibrinolisis en la era del stent.Tabla 6.Las indicaciones para la Transferencia de Angiografa Despus de la terapia fibrinolticaClase I1. Se recomienda traslado inmediato a un hospital-PCI capaz para la angiografa coronaria para los pacientes adecuados con IAMCEST que desarrollan shock cardiognico o HF aguda grave, con independencia del tiempo de retardo desde MI inicio.128(nivel de evidencia B)Clase IIa1. Trasladourgente a un hospital-PCI capaz para la angiografa coronaria es razonable para los pacientes con STEMI que demuestran evidencia de reperfusin fallida o reoclusin despus de la terapia fibrinoltica.129-132(nivel de evidencia B)2. Traslado a un hospital-PCI capaz para la angiografa coronaria es razonable para los pacientes con STEMI que han recibido tratamiento fibrinoltico inclusocuandohemodinmicamente estable4y con evidencia clnica de reperfusin exitosa.La angiografa puede realizarse tan pronto como sea logsticamente factible en el hospital receptor, e idealmente dentro de las 24 horas, pero no se debe realizar dentro de los primeros 2 a 3 horas despus de la administracin de la terapia fibrinoltica.133-138(nivel de evidencia B)Seccin anteriorSeccin siguiente5. Delayed Gestin invasiva: Recomendaciones5.1.La angiografa coronaria en pacientes que inicialmente fueron tratados con terapia fibrinoltica o que no recibieron reperfusinVerTabla 7para un resumen de las recomendaciones de esta seccin.Tabla 7.Las indicaciones para la angiografa coronaria en pacientes que fueron tratados con terapia fibrinoltica o que no recibieron terapia de reperfusinClase I1. 1. El cateterismo cardaco y angiografa coronaria con la intencin de realizar una revascularizacin deben realizarse despus de STEMI en pacientes con cualquiera de los siguientes:2. a.El shock cardiognico o IC severa aguda que se desarrolla despus de la presentacin inicial57,128,139,140(nivel de evidencia B);3. b.Hallazgos intermedia o de alto riesgo en la prueba previa al isquemia no invasiva141,142(nivel de evidencia B);o4. c.La isquemiamiocrdica que sea espontneo o provocado por el mnimo esfuerzo durante la hospitalizacin.(Nivel de evidencia: C)Clase IIa1. Angiografa 1.Coronary con la intencin de realizar una revascularizacin es razonable para pacientes con evidencia de reperfusin fallida o reoclusin despus de la terapia fibrinoltica.La angiografa puede realizarse tan pronto como sea logsticamente factible.129-132(nivel de evidencia B)2. La angiografa coronaria es razonable antes del alta hospitalaria en pacientes con STEMI stable despus de la terapia fibrinoltica xito.La angiografa puede realizarse tan pronto como sea logsticamente factible, e idealmente dentro de las 24 horas, pero no se debe realizar dentro de los primeros 2 a 3 horas despus de la administracin de la terapia fibrinoltica.133-138,143(nivel de evidencia B)5.2.PCI de una arteria del infarto en pacientes que inicialmente fueron tratados con fibrinolisis o que no recibieron terapia de reperfusinVerTabla 8para un resumen de las recomendaciones de esta seccin.Tabla 8.Las indicaciones para PCI de una arteria del infarto en pacientes que fueron tratados con terapia fibrinoltica o que no recibieron terapia de reperfusinClase I1. 1. PCI de una estenosis anatmicamente significativa en la arteria del infarto se debe realizar en pacientes con anatoma adecuado y cualquiera de los siguientes:2. a.El shock cardiognico o aguda severa HF128(nivel de evidencia B);3. b.Hallazgos -Riesgo intermedio oaltoen la prueba previa al isquemia no invasiva141,142(Nivel de evidencia: C);o4. c.La isquemiamiocrdica que sea espontneo o provocado por el mnimo esfuerzo durante la hospitalizacin.(Nivel de evidencia: C)Clase IIa1. PCI retardada esrazonableen pacientes con STEMI y evidencia de reperfusin fallida o reoclusin despus de la terapia fibrinoltica.PCI puede realizarse tan pronto como sea logsticamente factible en el hospital recibiendo130,130a-130c(nivel de evidencia B)2. PCI retardada de una estenosis significativa en una arteria del infarto patente es razonable en pacientes con STEMI stable despus de la terapia fibrinoltica.PCI puede realizarse tan pronto como sea logsticamente factible en el hospital receptor, e idealmente dentro de las 24 horas, pero no se debe realizar dentro de los primeros 2 a 3 horas despus de la administracin de la terapia fibrinoltica.133-138(nivel de evidencia B)Clase IIb1. PCI retardada de una estenosis significativa en una arteria del infarto de patentes de ms de 24 horas despus de STEMI puede considerarse como parte de una estrategia invasiva en pacientes stable.55,141-148(nivel de evidencia B)Clase III: No Beneficio1. PCI retardada de una arteria del infarto totalmente ocluida ms de 24 horas despus de STEMI no debe realizarse en pacientes asintomticos con enfermedad de 1 o 2 vasos si estn hemodinmicamente estable y elctricamente y no tienen evidencia de isquemia severa.55,146(Nivel de la evidencia: B)5.3.PCI de una arteria Noninfarct antes del alta hospitalariaClase I1. PCI se indica en una arteria noninfarct en un momento separado de PCI primaria en pacientes que tienen sntomas espontneos de la isquemia miocrdica.(Nivel de evidencia: C)Clase IIa1. PCI es razonable en una arteria noninfarct a la vez separado de la ICP primaria en pacientes con hallazgos intermedio o de alto riesgo en las pruebas no invasivas.58,141,142(nivel de evidencia B)5.4.Adyuvante antitrombtico Terapia de Apoyo PCI retardada despus de la terapia fibrinolticaVerTabla 9para un resumen de las recomendaciones de esta seccin.Tabla 9.Adyuvante antitrombtico Terapia de Apoyo PCI despus de la terapia fibrinolticaClase I1. Despus de PCI, la aspirina se debe continuar indefinidamente.76,77,80,82,121,122(nivel de evidencia A)2. El clopidogrel debe serproporcionadode la siguiente manera:3. a.Una dosis de carga de 300 mg debe administrarse antes o en el momento del PCI a los pacientes que no recibieron una dosis de carga previa y que estn sometidos a ICP dentro de las 24 horas de haber recibido tratamiento fibrinoltico (Nivel de evidencia: C);4. b.Una dosis de carga de 600 mg debe administrarse antes o en el momento del PCI a los pacientes que no recibieron una dosis de carga previa y que estn experimentandoPCIms de 24 horas despus de recibir tratamiento fibrinoltico (Nivel de evidencia: C);y5. c.Una dosis de 75 mg al da se debe dar despus de la ICP.83,85,121,122(Nivel de evidencia: C)Clase IIa1. Despus de PCI, es razonable utilizar 81 mg de aspirina por da en lugar de las dosis de mantenimiento ms altas.76,82,86,87(nivel de evidencia B)2. Prasugrel, en una carga de 60 mgde dosis, es razonable una vez que la anatoma coronaria se conoce en los pacientes que no recibieron una dosis de carga de clopidogrel anterior en el momento de la administracin de un agente fibrinoltico, pero prasugrel no debe administrarse antes de 24 horas despus de la administracin de un agente especfico para la fibrina 48 horas despus de la administracin de un agente de la no-fibrina especfico.83,85(nivel de evidencia B)3. Prasugrel, en 10 mg diariosde mantenimientode la dosis, es razonable despus de la ICP.83,85(nivel de evidencia B)Clase III: Dao1. Prasugrel no debe seradministradoa pacientes con antecedentes de infarto previo o ataque isqumico transitorio.83(nivel de evidencia B)Clase I1. Para los pacientes con IAMEST sometidos a ICP despus de recibir tratamiento fibrinoltico con HNF intravenosa, bolos adicionales de heparina no fraccionada intravenosadebeadministrarse segn sea necesario para apoyar el procedimiento, teniendo en cuenta si se han administrado los antagonistas del receptor GP IIb / IIIa.(Nivel de evidencia: C)2. Para los pacientes con IAMEST sometidos a ICP despus de recibir tratamiento fibrinoltico con enoxaparina, si la ltima dosis subcutnea se administrdentro delos anteriores 8 horas, sin enoxaparina adicional se debe dar;si la ltima dosis subcutnea se administr entre 8 y 12 horas antes, enoxaparina 0,3 mg / kg IV se debe dar.127,149(nivel de evidencia B)Clase III: Dao1. El fondaparinux no debe usarse como el nico anticoagulante para apoyar PCI.Un anticoagulante adicional con actividad anti-IIa debe seradministradopor el riesgo de trombosis del catter.110(Nivel de evidencia: C)6. revascularizacin coronaria Ciruga: Recomendaciones6.1.CABG en pacientes con STEMIClase I1. Urgente CABG est indicado en pacientes con IAMCEST y la anatoma coronaria no susceptible de PCI que tienen isquemia continua o recurrente, shock cardiognico, IC severa, u otras caractersticas de alto riesgo.150-152(nivel de evidencia B)2. CABG se recomienda enpacientescon STEMI en el momento de la reparacin quirrgica de los defectos mecnicos.153-157(nivel de evidencia B)Clase IIa1. El uso de soporte circulatorio mecnico es razonable en pacientes con STEMI que estn hemodinmicamente inestables y requieren urgente CABG.(Nivel de evidencia: C)Clase IIb1. CABG de emergencia dentro de las 6 horas de aparicin de los sntomas puede ser considerado en pacientes con IAMCEST que no tienen shock cardiognico y no son candidatos para PCI o terapia fibrinoltica.(Nivel de evidencia: C)6.2.Momento de la CABG urgente en pacientes con STEMI en relacin con el uso de agentes antiplaquetariosClase I1. La aspirina no debe interrumpirseantes deurgencia CABG.158(Nivel de evidencia: C)2. El clopidogrel o ticagrelor se debe suspender al menos 24 horas antes de urgencia CABG con bomba, si es posible.159-163(nivel de evidencia B)3. De accin corta antagonistas de los receptores intravenosos GP IIb / IIIa (eptifibatide, tirofiban) debe suspender al menos 2-4 horas antes de urgencia CABG.164,165(nivel de evidencia B)4. El abciximab debesuspendersepor lo menos 12 horas antes de urgencia CABG.137(nivel de evidencia B)Clase IIb1. Urgente sin bombaCABGdentro de las 24 horas de clopidogrel o administracin ticagrelor puede ser considerado, especialmente si los beneficios de la revascularizacin pronta superan los riesgos de sangrado.160,166-168(nivel de evidencia B)2. CABG urgente dentro de los 5 das de clopidogrel o ticagrelor administracin o dentro de los 7 das de la administracin de prasugrel se podra considerar, especialmente si los beneficios de la revascularizacin pronta superan los riesgos de sangrado.(Nivel de evidencia: C)7. rutina Terapias Mdicas: Recomendaciones7.1.Los bloqueadores betaClase I1. Bloqueadores beta orales debe iniciarse en las primeras 24 horas en pacientes con IAMCEST que no tienen ninguno de los siguientes: seales de HF, la evidencia de una bajasalida deestado, mayor riesgo de shock cardiognico, u otras contraindicaciones para el uso de los anticonceptivos orales bloqueadores beta (intervalo PR ms de 0,24 segundos, bloque de segundo o tercer grado del corazn, asma activa o enfermedad de vas respiratorias sensibles).169-171(nivel de evidencia B)2. Los bloqueadores beta debencontinuarondurante y despus de la hospitalizacin para todos los pacientes con IAMCEST y sin contraindicaciones para su uso.172,173(nivel de evidencia B)3. Los pacientes coninicialescontraindicaciones para el uso de bloqueadores beta en las primeras 24 horas despus de STEMI deben ser reevaluados para determinar su posterior elegibilidad.(Nivel de evidencia: C)Clase IIa1. Es razonable administrar bloqueadores beta intravenosos en el momento de la presentacin a los pacientes con IAMCEST y no hay contraindicaciones para su uso, queson hipertensos o tienen en curso la isquemia.169-171(Nivel de evidencia: B)7.2.La renina-angiotensina-aldosterona sistema InhibidoresClase I1. Un angiotensinaconvertirinhibidor de la enzima se debe administrar dentro de las primeras 24 horas para todos los pacientes con STEMI con localizacin anterior, HF, o fraccin de eyeccin menor o igual a 0,40, menos que est contraindicado.174-177(nivel de evidencia A)2. Un bloqueador del receptor de angiotensina se debe dar a los pacientes con STEMI que tienen indicios de que son intolerantes a la angiotensinaconvertidora deinhibidores de la enzima.178,179(nivel de evidencia B)3. Un antagonista de la aldosterona se debe dar a los pacientes con IAMCEST y no hay contraindicaciones que ya reciben una convertidora de angiotensinaenzimainhibidor y beta bloqueador y que tienen una fraccin de eyeccin menor o igual a 0,40 y, o bien sintomtica HF o diabetes mellitus.180(Nivel de Evidencia: B)Clase IIa1. Convertidora de la angiotensina inhibidores de la enzima se razonable para todos los pacientes con IAMCEST y no hay contraindicaciones para su uso.181-183(nivel de evidencia A)7.3.Gestin de LpidosClase I1. De alta intensidad de la terapia con estatinas debe iniciarse o continuar en todos los pacientes con IAMCEST y no hay contraindicaciones para su uso.184,188,189(nivel de evidencia B)Clase IIa1. Es razonableparaobtener un perfil de lpidos en ayunas en pacientes con STEMI, preferiblemente dentro de las 24 horas de la presentacin.(Nivel de evidencia: C)8. Complicaciones Despus de IAMCEST: Recomendaciones8.1.El tratamiento del shock cardiognicoClase I1. Revascularizacin de emergencia, ya sea con PCI o CABG se recomienda en pacientes con shock cardiognico adecuados debido a la falla de la bomba despus de STEMI independientemente de la temporizacin de MI inicio.54,190,191(nivel de evidencia B)2. En ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinoltica se debe administrar a pacientes con IAMEST y shock cardiognico que son candidatos aptos para PCI o CABG.16,192,193(nivel de evidencia B)Clase IIa1. El uso de intra-artica baln de contrapulsacin puede ser til para los pacientes con shock cardiognico tras IAMCEST que no estabilizan rpidamente con terapia farmacolgica.194-197,197un(nivel de evidencia B)Clase IIb1. Ventricular izquierda alternativa (LV) dispositivos de asistencia para el apoyo circulatorio pueden considerarse en pacientes con shock cardiognico refractario.(Nivel de evidencia: C)8.2.De Desfibrilador Automtico Implantable de la terapia antes del altaClase I1. La terapia desfibrilador cardioversor implantable se indica antes del alta en pacientes que desarrollan la taquicardia ventricular sostenida / fibrilacin ventricular ms de 48 horas despus de STEMI, siempre que la arritmia no se debe a transitorios o isquemia reversible, reinfarto o anormalidades metablicas.198-200(Nivel de Evidencia: B)8.3.La estimulacin en STEMIClase I1. Estimulacin temporal est indicado para bradiarritmias sintomticas que no responden al tratamiento mdico.(Nivel de evidencia: C)8.4.Gestin de pericarditis Despus STEMIClase I1. La aspirina se recomienda para el tratamiento de la pericarditis despus de STEMI.201(nivel de evidencia B)Clase IIb1. La administracin de acetaminofeno, colchicina, o analgsicos narcticos puede ser razonable si la aspirina, incluso en dosis ms altas, no es eficaz.(Nivel de evidencia: C)Clase III: Dao1. Los glucocorticoidesy los frmacos antiinflamatorios no esteroides son potencialmente dainos para el tratamiento de la pericarditis despus de STEMI.202,203(nivel de evidencia B)8.5.AnticoagulationClase I1. La terapia anticoagulante con un antagonista de la vitamina K se debe proporcionar a los pacientes con STEMI y fibrilacin auricular con CHADS2 puntuacin # mayor que o igual a 2, vlvulas cardacas mecnicas, tromboembolismo venoso, o trastorno de hipercoagulabilidad.(Nivel de evidencia: C)2. La duracin de la terapia triple antitrombtico con un antagonista de la vitamina K, la aspirina y un P2Y12. inhibidor del receptor debe minimizar en lo posible para limitar el riesgo de sangrado ** (nivel de evidencia: C)Clase IIa1. La terapia anticoagulante con un antagonista de la vitamina K es razonable para los pacientes con IAMCEST y asintomtica mural trombos LV.(Nivel de evidencia: C)Clase IIb1. La terapia anticoagulante puede considerarse para pacientes con IAMCEST y anteriorapical acinesia o discinesia.(Nivel de evidencia: C)2. Orientacin terapia con antagonistas de la vitamina K a un ndice internacional normalizado inferior (por ejemplo, 2,0 a 2,5) podran considerarse en pacientes con IAMCEST que reciben DAPT.(Nivel de evidencia: C)9. Evaluacin de Riesgos Despus IAMCEST: Recomendaciones9.1.Uso de la prueba no invasiva para la isquemia antes del altaClase I1. Prueba no invasiva para la isquemia se debe realizar antes del alta para evaluar la presencia y extensin de la isquemia inducible en pacientes con IAMCEST que no han tenido la angiografa coronaria y no tienen caractersticas clnicas de alto riesgo para el que se justifique la angiografa coronaria.209-211(Nivel de la evidencia: B)Clase IIb1. Prueba no invasiva para la isquemia podra considerarse antes del alta para evaluar la importancia funcional de una estenosis de la arteria noninfarct identificado previamente en la angiografa.(Nivel de evidencia: C)2. Prueba no invasiva para la isquemia podra ser considerado antes de la descarga para guiar la prescripcin de ejercicio despus del alta.(Nivel de evidencia: C)9.2.Evaluacin de la funcin LVClase I1. Fraccin de eyeccin del VI se debe medir en todos los pacientes con IAMCEST.(Nivel de evidencia: C)9.3.Evaluacin del riesgo de muerte cardiaca sbitaClase I1. Los pacientes con una fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo reducida inicialmente que son posibles candidatos para la terapia desfibrilador cardioversor implantable deben someterse a una reevaluacin de la fraccin de eyeccin del VI 40 o ms das despus del alta.212-215(nivel de evidencia B)10. Plan de posthospitalario de Atencin: RecomendacionesClase I1. Sistemas Posthospital de atencin diseado para evitar los reingresos hospitalarios se deben utilizar para facilitar la transicin a, atencin ambulatoria coordinada eficaz para todos los pacientes con STEMI.216-220(nivel de evidencia B)2. Basada en ejercicios programas de prevencin secundaria / rehabilitacin cardiaca se recomienda para los pacientes con STEMI.221-224(nivel de evidencia B)3. Un plan claro, detallado y basado en la evidencia de la atencin que promueve la adherencia a la medicacin, seguimiento oportuno con el equipo de salud, la dieta y actividades fsicas adecuadas y el cumplimiento de las intervenciones para la prevencin secundaria se debe proporcionar a los pacientes con STEMI.(Nivel de evidencia: C)4. El fomento y asesoramiento para dejar de fumar y evitar el humo de segunda deben proporcionar a los pacientes con STEMI.225-228(nivel de evidencia A)Notas al pie Este documento fue aprobado por el Colegio Americano de Cardiologa Patronato de la Fundacin y la Asociacin Americana del Corazn Ciencia y Comit Coordinador Asesor en junio de 2012. El Suplemento de datos slo en lnea est disponible con este artculo enhttp://circ.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIR.0b013e3182742c84/-/DC1. La nica lnea Relaciones Integrales tabla est disponible con este artculo enhttp://circ.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIR.0b013e3182742c84/-/DC2. DX.2013 ACC / AHA directriz para la gestin de la elevacin del ST infarto de miocardio: resumen ejecutivo: un informe del Colegio Americano de Cardiologa Fundacin / American Heart Fuerza de Tarea Asociacin de Guas de PrcticaCirculation2013;127:..529-555. Este artculo est coeditado en elDiario del Colegio Americano de CardiologayHemodinmica y Cardiovascular Interventions. Copias: Este documento est disponible en los sitios de la World Wide Web del Colegio Americano de Cardiologa (www.cardiosource.org) y la Asociacin Americana del Corazn (my.americanheart.org).Una copia del documento est disponible enhttp://my.americanheart.org/declaraciones seleccionando el enlace "Por tema" o el enlace "Por Fecha de publicacin".Para comprar reimpresiones adicionales, llame al 843-216-2533 o por correo electrnicokelle.ramsay {at} wolterskluwer.com. Revisin por pares de expertos de Estados Cientficas de la AHA se lleva a cabo en el Centro Nacional de la AHA.Para ms informacin sobre AHA declaraciones y directrices de desarrollo, visitehttp://my.americanheart.org/declaraciones y seleccionar las "Polticas y Desarrollo" enlace. Permisos: copias mltiples, modificacin, alteracin, mejora y / o distribucin de este documento no estn permitidas sin la autorizacin expresa de la Asociacin Americana del Corazn.Instrucciones para obtener el permiso se encuentran enhttp://www.heart.org/HEARTORG/General/Copyright-Permission-Guidelines_UCM_300404_Article.jsp.Un enlace a la "Permisos de Autor Formulario de Solicitud" aparece en el lado derecho de la pgina. *Las ventanas de tiempo propuestos son los objetivos del sistema.Para cualquier paciente individual, se debe hacer todo lo posible para proporcionar la terapia de reperfusin lo ms rpidamente posible. La angioplastia con baln sin colocacin de stent puede ser utilizado en pacientes seleccionados. La dosis de mantenimiento recomendada de aspirina para ser utilizado con ticagrelor es de 81 mg diarios. Aunque las circunstancias individuales pueden variar, la estabilidad clnica se define por la ausencia de salida de baja, hipotensin, taquicardia persistente, shock aparente, ventricular highgrade o taquiarritmias supraventriculares sintomticas, y la isquemia recurrente espontnea. factores de riesgo para el shock cardiognico (cuanto mayor sea el nmero de factores de riesgo presentes, mayor es el riesgo de desarrollar shock cardiognico) son la edad> 70 aos, la presin arterial sistlica 110 bpm o la frecuencia cardaca