Upload
ulun-ulug
View
75
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Implantasyonda Hangisi Önemli?
Dr. Ulun Uluğ
III Üreme Tıbbı Derneği Kongresi, Antalya, 2011
Embriyo Kalitesivs
Endometrial Reseptivitevs
Embriyo Transferivs
Genetik
ncbi; pubmed; Ekim 2011
Anahtar Kelimeler:Endometrium, receptivity, human =645 (4)Embryo, quality, human =3951 (2)Embryo, transfer, technique, human = 690 (3)Embryo, genetic, human = 17448 (1)
Antalya III. ÜTD kongresi, 2011
1-Kalite 14
2-Genetik 13
3-Reseptivite 8
4-Transfer 2
Toplam 28 sunum implantasyonu etkileyebilecek embriyo kalitesi, genetikendometrial reseptivite ve embryo transfer konularından birini veya daha fazlasınıdirek adres etmiştir.
1. Embriyo Transferi2. Endometrial Reseptivite3. Embriyo Kalitesi4. Genetik
Anti Blockage SystemTraction Control systemElectronic Brake DeviceDynamic Stability ControlAirbagCity Safety SystemAutomatic Cruise ControlRunflat Tyres….…..
Embriyo Transferi
Embriyo + Genetik
Uterus + Genetik
İMPLANTASYON
XNo Embryo Transfer No Implantation
Implantasyon (Sözlük anlamı): Memeli türünde blastokist safhasındaki
embriyonun uterus iç duvarına ekilmesi
Medikolegal açıdan embriyo transferi yapılmış her hasta gebe kabul edilebilir ??
Klinik Gebelik
Devam eden gebelik
Canlı doğum
ART
ART ve Obstetrik
Obstetrik
Tekrarlayan IVF Başarısızlığı
Tekrarlayan Implantasyon başarısızlığı
Hangi problemle daha fazla karşılaşıyoruz ?
Hangisinle başa çıkabiliyoruz?
İyi kalite embriyo Kötü kalite embriyo
ART Sonrası A.B.D. ve Avrupa ülkeleri gebelik ortalamaları
0
5
10
15
20
25
30
35
40
2003 2004 2005 2006
SART
EIM
Yıllara göre İmplantasyon oranı dağılımı(SART)
Spontan Siklus
Implantasyon oranı %25/siklus
1 Dominant follikül
1 MII
1 blastokist
%25
Spontan sikluslara göre ART’de daha fazla artmış (en kötü ihtimalle eşit) implantasyonun nedeni ?
1- Doğal seleksiyon uygulanmış fertilizasyona rağmen daha iyi embryo kalitesi
2- Hormonal tedaviye rağmen daha fazla uzamış implantasyon penceresi
İdeal Model
Öploid EmbriyoNatural SiklusDeneyimli merkezGenç hasta
Ortalamanın çok üstündeimplantasyon
36 yaşın altında sağlıklı 6 kadına 7’li PGS uygulandıktan sonra 5. gün öploid blastokist transferi yapılmış; gebelik oranı %50
Üremeye Yardımcı Tedavi Yöntemlerinde ‘rate limiting step(s)’ nedir ?
Dummy embryo transfers using methylene blue dye
Mansour ve ark
Wallace soft kateteri kullanılarak yapılan işlemlerde MB %25 olguda
eksternal os’da gözlenmiş
Techniques for preparation prior to embryo transferDerks ve ark, 2009
Cochrane Derlemesi
At the time of ET, there was no evidence of benefit with the following interventions: full bladder, removal of cervical mucus, flushing the endocervical canal or the endometrial cavity. We did not identify any eligible studies for dummy transfer, changing patient position, the use of a tenaculum, or embryo afterloading.
Kontrol ettiğimizi düşündüğümüz ve ölçebildiğimiz faktörler
YaşOosit sayısıOosit kalitesiFertilizasyonEmbryo kalitesi ?Embryo metabolizmasıEmbryo genetiği
Klinik olarak endometrial reseptivitenin ölçülmesi
Endometrial kalınlık,PaternHisteroskopik izlemSubmüköz myomPolipPower Doppler subendometrial kan akımı ?
İleri evre intrauterin adhezyon (>3/4) olgularında histeroskopik adhezyoliz sonrası sonuçlar
Valle ve Sciara %21.9
Barbot ve ark %45.2
Protopapas ve ark %28.7
Capella-Allouc ve ark %42.8
Endometrial reseptiviteyi ölçebilecek pratik yeterli düzgün biyomarker henüz yoktur
Implantasyon Penceresi?Gerçekten var mı?
Nereden nereye kadar?Başlangıç miladı ?
Embriyo kalitesiEksternal1. Morfolojik2. Dinamik
Internal1. Karyotip2. Metabolik
Endometrial reseptivite vs Embriyo kalitesi
İnce endometrial kalınlık ve + iyi kalitede embriyo transferi
Düzgün yeterli kalınlıkta endometrium + kötü kalitede embriyo transferi
Kötü kalite tek embriyo transferi sonuçları
Steer Skorlaması
(I-IV)
Ciray skorlaması
(4-32)
IR
Balaban ve ark
<Grade III <12 %5.9
Umut IVF <Grade III <9 %8
Endometrial kalınlığın azaldığı olgularda IVF sonuçları
Endometrial kalınlık Klinik gebelik oranı
Kumbak ve ark <7mm %26
Al-Ghamdi ve ark <6mm %29.4
Shafura ve ark <7mm %22
Embriyo kalitesi endometrial reseptiviteden daha önemli:
• Fazla sayıda yüksek kaliteli embriyo verilmesi implantasyon oranını artırır ???
Blastokist IR PR
SET %59 %61
DET %47 %63.4
Styer ve ark
Taze Embriyo Transferi vs Dondurulmuş Çözdürülmüş Embriyo transferi
IR (%) PR (%)
Taze Siklus 38.9 54.7
Dondurulmuş Siklus 70.8 84
41< yaş, ilk defa blastokist transferi uygulanmış , normoresponder grupShapiro ve ark
İYİ KALİTE = ÖPLOİD EMBRİYO ?
Karşılaştırmalı Genomik Hibridizasyon (CGH)
5. Gün Blastokist Trofoektoderm biopsisi
Anöploidi oranı (%)
Grade 5-6 50
Grade 1-2 62.5
Total 56.7
Alfarawati ve ark
Embriyodaki Anöploidi İmplantasyonu engeller mi?
Midtrimester Prenatal Karyotypes of Fetuses following ART (ICSI/IVF)
Anöploidi
Jozwiak ve ark %1.5
Samlı ve ark %4.2
Waldsigh ve ark %2.8
ART sonrası düşük materyallarınde karyotip anomalileri
Anöploidi
Kushnir ve ark %50.1
Lathi ve ark %54
Causia ve ark %48
Preimplantation aneuploid embryos undergo self-correction in
correlation with their developmental potential.
Out of 83 day 3 aneuploid embryos, 15 (18.1%) were diagnosed with mosaicism. The FISH reanalysis on day 5 demonstrated that 27 embryos (32.6%) were partly or entirely normal disomic. Of these 83 aneuploid embryos, 8 (9.7%) underwent complete self-correction
Barbash-Hazan ve ark
Trophoectoderm biopsy: CGH: %42.3 euploid embryosFraquoli ve ark
PGT: Öploid embriyo
Kötü prognozlu hastalar%22 gebelikEuhten-Arends ve ark
İyi prognozlu hastalar%33.3 gebelikBaart ve ark
PGT veya CGH sonrası gebelikler
PGS%28.7 Baart ve ark
CGH%48 Sher ve ark
Aşağıdakilerden hangisi implantasyonu en fazla etkiler?
a) Embriyo transferi yapan hekimin tecrübesib) Endometriumun reseptif olmasıc) İyi kalitede embriyo transfer edilmesid)Embriyo karyotipinin normal olmasıe)
e)