Hysteroscopy newsletter vol 3 issue 2 spanish

www.hysteroscopy.info

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Bienvenida 1

Histeroscopy Pictures 2Pólipos tubáricos

Entrevista del mes 3Franklin Loffer

Brief Review 5Intrauterine AdhesionsClassifications

Dilemas Histeroscópicos 10Comments on HSG

Artículo Original 13Hysteroscopy in acuteuterine bleeding

Global Congress on 15Hysteroscopy

Histeroscopia & Fertilidad 17An Update (I)

Caso clínico 21Asymmetric Septum withBladder Endometriosis

Mar-Apr 2017 | vol. 3 | issue 2

EN ESTE NÚMEROD urante un congreso internacional en otoño del 2015 comenzó una idea disparatada, reunir a el mayor número de histeroscopistas para celebrar el Primer Congreso Global de histeroscopia. Al comentarlo con Sergio Haimovich y con Luis Alonso, ví un brillo en sus ojos, la luz de la libertad investigadora y del trabajo sin condicionantes externos. Inmediatamente compartí su elección de trabajar sin influencias externas. Más aún, compartí la gran idea de Luis y Sergio de incluir a múltiples colegas de todo el mundo con los mismos deseos. Hablamos de muchos proyectos impensables hasta entonces, todos enfocados a esa Reunión Internacional.

Así, día a día, paso a paso, la ola de entusiasmo alcanzó a todo y a todos, libre de restricciones. Todos los colegas preparados para correr la gran aventura poco convencional de una reunión de histeroscopia, para salir de la rutina. Michael Stark dijo: ¿Qué es la cosa más dura que existe en el mundo? ¿Los diamantes? No, las tradiciones. Hemos superado la tradición de mantener a la histeroscopia como un reducto en los congresos de endoscopia, estamos preparados para dar un vuelco a esta tradición y para cambiar, con experiencia, la regla no escrita de que la histeroscopia es la hermana pequeña de la endoscopia ginecológica. La histeroscopia es una práctica realizada día a día en todo el mundo en ambulatorios, hospitales y clínicas por una Histero-Comunidad mundial. Así comienza la aventura del Global Congress on Hysteroscopy, que nos compete a muchos de nosotros y que abre una nueva era, promovida por un grupo de “locos” de la histeroscopia.

Entonces, debido a que las ideas nunca faltan y estas están vagando por la mente de los hombres libres que actúan sin condicionantes, se nos ocurrió invitar al elenco de los ponentes a escribir un capítulo con el título de su ponencia al congreso. Gracias al apoyo de Springer Publisher, surgió la idea de escribir un Altas con el título Histeroscopia. Este libro contiene todo el conocimiento actual sobre la histeroscopia así como los temas de interés aparecidos en los últimos años. Todos los autores de los capítulos están activamente involucrados en el trabajo diario de la histeroscopia diagnóstica y quirúrgica. Muchos de ellos son líderes de la histeroscopia, que escriben guías es sus países y que colaboran con distintas sociedades científicas en preparar guías histeroscópicas. A cada uno de ellos se le asignó un capítulo según la experiencia del autor. La principal recomendación dada al autor fue: descripción clara del tema, actualización de la literatura y una ilustración completa del capítulo. El trabajo ha sido largo y arduo, con muchos cambios y mejoras, pero el producto final ha sido excepcional.

Personalmente he coordinado muchos textos de histeroscopia, pero nunca he visto un Atlas tan completo y detallado, con autores de tan diversos países del mundo. Sólo puedo expresar mi sincera enhorabuena a todos los que han participado en esta aventura editorial. Y, usando las palabras de un grande “esto es solo el primer paso para escalar la montaña”. Ayúdanos a cambiar juntos el trabajo diario y dar una nueva dirección al futuro científico y quirúrgico de la histeroscopia.

No sabemos cuantas personas tienen sueños que son observados con admiración por los demás. El hombre se convierte en un genio cuando sueña, el hombre es un gigante que devora las estrellas. Tened sueños bonitos y llevémoslos a cabos juntos. Juntos tenemos mayor valor.

AD MAJORA!

Andrea Tinelli

TEAM COODINATORSPAIN

L. Alonso

EDITORIAL COMMITTEE

SPAINE. Cayuela

L. Nieto

ITALYG. Gubbini

A. S. Laganà

USAJ. CarugnoL. Bradley

MEXICOJ. Alanis-Fuentes

PORTUGALJ. Metello

ARGENTINA A. M. Gonzalez

VENEZUELAJ. Jimenez

SCIENTIFIC COMMITTEEA. Tinelli (Ita)

O. Shawki (Egy)A. Úbeda (Spa)A. Arias (Ven)

M. Rodrigo (Spa)A. Di Spiezio Sardo (Ita)

E. de la Blanca (Spa)A. Favilli (Ita)

M. Bigozzi (Arg)S. Haimovich (Spa)

R. Lasmar (Bra)A. Garcia (USA)N. Malhotra (Ind)

J. Dotto (Arg)I. Alkatout (Ger)

R. Manchanda (Ind)M. Medvediev (Ukr)M. Elessawy (Ger)

All rights reserved. The responsibility of the signed

contributions is primarily of the authors and does not necessarily reflect the views of the editorial or scientific committees.

HYSTEROSCOPY

PICTURES


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Las trompas de Falopio tienen una longitud entre 7 y 14 cm. y están compuestas por tres capas: mucosa, muscular y serosa. La mucosa descansa directamente sobre la capa muscular que está formada por haces de músculo liso con una disposición circular en su interior y longitudinal en el exterior. La apertura tubárica proximal se denomina ostium tubárico y juega un papel importante en la prevención de la menstruación retrógrada, en el transporte de los espermatozoides y en el transporte del embrión hasta la cavidad uterina.

Los pólipos a nivel de los ostium tubáricos se presentan como lesiones pequeñas y bien definidas. Según Reasbeck, se encuentran lesiones polipoideas benignas en la porción tubárica intramural hasta en el 10% de las histerosalpingografías realizadas a pacientes infértiles. Curiosamente, en una serie de 52 pólipos de esta localización resecados por Gordts, se observó que todos ellos estaban compuestos por tejido endometrial, a pesar de la localización tubárica. Raramente producen una obstrucción total de la luz de la trompa y aunque no está claro el papel que juegan en la fertilidad, cada vez son más los autores que piensan que existe una relación clara entre los pólipos tubáricos y determinados casos de infertilidad.

Superficial vaginal endometriotic implant


Los pólipos tubáricos raramente obstruyen la luz

de la trompaDetalle del pólipo tubárico

Si estás interesado en compartir tus casos o tienes imágenes histeroscópicasinteresantes para ser publicadas, envíanoslas a [email protected]

SCIENTIFIC COMMITTEEA. Tinelli (Ita)

O. Shawki (Egy)A. Úbeda (Spa)A. Arias (Ven)

M. Rodrigo (Spa)A. Di Spiezio Sardo (Ita)

E. de la Blanca (Spa)A. Favilli (Ita)

M. Bigozzi (Arg)S. Haimovich (Spa)

R. Lasmar (Bra)A. Garcia (USA)N. Malhotra (Ind)

J. Dotto (Arg)I. Alkatout (Ger)

R. Manchanda (Ind)M. Medvediev (Ukr)M. Elessawy (Ger)

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ENTREVISTA CON...El Dr. Franklin Loffer ha conseguido el respeto y admiración de la comunidad histeroscópica. Con ilusión y un trabajo constante, ha sido promotor de la histeroscopia por todo el mundo.

Franklin LofferExecutive Vice President

Medical Director at AAGL

Phoenix, Arizona

USA

Usted comenzó con el Dr. Rodolfo Quiñones en México. ¿Cómo fueron esos primeros pasos?

Aprendí laparoscopia solo en 1971 leyendo las tres monografías que había disponibles. En ese momento, el procedimiento quirúrgico laparoscópico más importante era la esterilización. Cuando supe que el Dr. Quiñones estaba realizando esterilizaciones histeroscópicas en consulta con anestesia local pensé que sustituiría el abordaje laparoscópico por lo que decidí pasar una semana en Ciudad de México aprendiendo su técnica.

Aunque nunca utilicé la técnica de esterilización mediante electrocirugía, comencé a utilizar el histeroscopio en 1973 como un procedimiento de diagnóstico en consulta. Mis preocupaciones acerca de la técnica de histeroscopia eléctrica que él y otros estaban utilizando se justificaron posteriormente (Darabi KF, et al. Obstet Gynecol.1977; 49:48-54). A principios de los 80 esterilicé con éxito a 265 mujeres como uno de los investigadores del tapón de silicona

Desde que se utilizó por primera vez la resección con asa en ginecología en 1978 se han producido muchos cambios. ¿Cual ás su impresión acerca de estos cambios?

Antes, el tamaño reducido tanto de las tijeras como de las pinzas de biopsia y agarre limitaban las opciones quirúrgicas. La introducción del resectoscopio permitió que se pudieran realizar nuevos procedimientos intrauterinos. Fue en ese momento cuando la histeroscopia pasó de una herramienta principalmente diagnóstica a una quirúrgica.

¿Cuál es su opinión acerca de los nuevos dispositivos que simplifican los procedimientos?

En mi opinión el resectoscopio es aún la principal herramienta quirúrgica. La ventaja de esos nuevos dispositivos ha sido principalmente hacer la curva de aprendizaje más sencilla a los nuevos histeroscopistas. Pero no sustituyen al resectoscopio y son mucho más caros. Sin embargo la miniaturización de las ópticas ha sido de gran ayuda.

”La introducción del resectoscopio permitió que se pudieran realizar nuevos procedimientos intrauterinos”

Hysteroscopy, Resectoscopy and Endometrial Ablation abarca los distintos métodos utilizados para la ablación endometrial. Bajo la tutela de los editores Eric Bieber and Franklin Loffer, los autores de los capítulos proporcionan una guía práctica para los procedimientos quirúrgicos clave que se están convirtiendo en una parte cada vez más importante en la práctica ginecológica. El libro incluye nuevos datos sobre la histeroscopia quirúrgica y las últimas técnicas de ablación endometrial, ablación con microondas, ablación térmica y la crioablación, técnicas aún no comentadas por los libros de texto actuales. Al describir las técnicas actuales, este libro es una herramienta esencial para los especialistas en este campo.


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¿Cuál debería ser el papel de las sociedades internacionales en el aprendizaje de la histeroscopia?

El aprendizaje y la formación en histeroscopia varía según los diferentes países dependiendo de donde tiene lugar esa formación ginecológica especializada. Aunque no es totalmente cierto, todos aquellos que se forman en ginecología deberían ser competentes en su uso. Hasta entonces, las sociedades internacionales deben llenar los vacíos existentes. Las sociedades siempre serán los lugares de intercambio de conocimiento entre los cirujanos.

¿Hay aún lugar para la ablación endometrial en la ginecología actual?

¡Por supuesto que si! Los resultados a largo plazo en pacientes seleccionadas son muy buenos. Hay que recordar que Goldrath estableció el procedimiento para permitir a las mujeres evitar la histerectomía por menorragias. Como la segunda persona que realizó ablaciones endometriales, hice lo mismo y conseguí muy buenos resultados a largo plazo.

Desafortunadamente, muchos otros han tratado a pacientes inadecuadas lo que ha llevado a malos resultados. Debido a que la ablación endometrial no puede garantizar la amenorrea, las pacientes que se quejan de sangrado irregular puede que no obtengan beneficio.

Las pacientes con sangrado postmenopáusico son, por definición, no menstruantes y pueden tener otra patología importante. Y la dismenorrea, a no ser que sea por el paso de coágulos, puede tener otras causas que no mejoren con la ablación endometrial.

¿Tiene algún consejo para el joven ginecólogo que se inicia en el mundo de la cirugía ginecológica mínimamente invasiva?

En general, la ginecología es el mundo de la cirugía mínimamente invasiva. Los jóvenes especialistas están concienciados de realizar sólo aquellos procedimientos para los que tienen una formación adecuada. Si no están capacitados, deberían buscar a un mentor para que les ayude o bien derivar a la paciente.

Todos los ginecólogos se enfrentan al problema del sangrado uterino anormal. Un legrado ginecológico no es un abordaje diagnóstico adecuado. Como mínimo todos deberían de ser capaces de inspeccionar la cavidad uterina mediante histeroscopia.

La histeroscopia diagnóstica no es un procedimiento difícil de aprender.

”En mi opinión el resectoscopio es aún la principal herramienta quirúrgica”

” Las sociedades siempre serán los lugares de intercambio de conocimiento entre los cirujanos”


La primera referencia a la existencia de las adherencias intrauterinas fue hecha por Heinrich Fritsch en 1894 en una paciente que desarrolló amenorrea secundaria tras un legrado postparto (Fritsch H. Ein fall von volligem schwund der gebormutterhohle nach auskratzung. Zentralbl Gynaekol 1894;18:1337-42). Aunque no fue hasta el año 1948 cuando el profesor Joseph Asherman del Hospital Hadassah de TelAviv publicó el primer artículo sobre la patología que lleva su nombre y que él definió como amenorrea traumática o amenorrea atrética (Asherman JG. Amenorrhoea traumatica (atretica). The Journal of obstetrics and gynaecology of the British Empire. 1948;55(1):23-30.) . Desde entonces, el interés por este síndrome ha ido en aumento debido principalmente al desarrollo experimentado por la histeroscopia y a su relación con la infertilidad secundaria.

La definición correcta de la patología debería ser la de adherencias intrauterinas, reservando el concepto de Síndrome de Asherman para aquellos casos en los que dichas adherencias se acompañan de amenorrea como consecuencia de una obliteración total de la cavidad uterina. Realmente esta diferenciación entre adherencias intrauterinas y síndrome de Asherman no es muy popular y la mayoría de los ginecólogos utilizan el término síndrome de Asherman para denominar cualquier tipo de adherencias a nivel de la cavidad, independientemente de la existencia o no de amenorrea acompañante.

Las afectación de la cavidad pueden variar desde mínimas adherencias hasta una obliteración total de la misma. Estas adherencias pueden presentar gran variedad tanto en su densidad como en el tamaño. Algunas son tan frágiles que se rompen con la misma punta de la óptica mientras que otras precisan de una incisión quirúrgica para su separación.

Las adherencias pueden originarse en el endometrio, en el miometrio o en el tejido conectivo. Las adherencias endometriales suelen ser laxas y con características similares al endometrio normal. Las adherencias originadas en el miometrio son las más frecuentes, están formadas por tejido muscular y suelen estar recubiertas por tejido endometrial. Las adherencias de tejido conectivo son fibrosas y no presentan revestimiento endometrial. Algunos investigadores han postulado que el proceso de formación de adherencias puede ser progresivo y que las adherencias limitan la actividad muscular, reduciendo la perfusión de esteroides sexuales al endometrio, lo que conduce a la atrofia del mismo. (Al-Inany H. Intrauterine adhesions. An update. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2001;80(11):986-93.)


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Brief Review Clasificaciones de las Adherencias Intrauterinas

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Desde la primera clasificación propuesta por Toaff and Ballas en 1978 basada en los hallazgos en la HSG (Toaff R, Ballas S: Traumatic hypomenorrhea-amenorrhea (Asherman’syndrome). Fertil Steril 1978, 30:379–387) son múltiples las clasificaciones propuestas. Destacamos la primera clasificación basada en los hallazgos histeroscópicos propuesta por March en 1978. Posteriormente el prof. Valle presento su clasificación en 1988 que dividía las adherencias en leves, moderadas y severas. La clasificación de la American Fertility Society fue también presentada en 1988. En 1989, la European Society for Hysteroscopy (ESH) presento su clasificación que posteriormente fue adoptada por la ESGE. Donnez y Nisolle presentaron una nueva clasificación basada en la localización y el aspecto de las adherencias y finalmente en el año 2000, Nasr presento su score clínico-histeroscópico de las adherencias.

La AFS presentó su clasificación en la que se valoraban tres parámetros, la extensión de la cavidad afectada, la consistencia de las adherencias y el patrón menstrual. Esta clasificación precisa de la realización de una histerosalpingografía además de la histeroscopia para puntuar correctamente el parámetro de la extensión. Finalmente la severidad de la patología se basa en la puntuación obtenida, dividiendo la severidad en leve, moderada y severa.

La clasificación de la sociedad Europea de Histeroscopia tenía en cuenta la oclusión de los ostium tubáricos y su posible repercusión en la fertilidad de la paciente. Esta clasificación es más precisa a la hora de describir la localización y consistencia de las adherencias, pero presta menos atención al patrón menstrual.





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En el año 2000 el Prof. Nasr propuso una nueva clasificación basada en los hallazgos histeroscópicos, en el patrón menstrual y en los datos reproductivos de la paciente. Estos dos parámetros son importantes a la hora de establecer un pronóstico de la paciente. Parece una clasificación prometedora, pero hasta ahora ha sido realizada sobre un pequeño número de pacientes y necesita ser testada en grupos mayores para evaluar realmente su eficacia a la hora de predecir los resultados de la adhesiolisis.

Como podemos observar, existen varias clasificaciones siendo las más utilizadas la de la AFS y la de la ESGE. Al no existir una clasificación unificada, es difícil comparar las diferentes series y sus resultados. Es preciso trabajar en una clasificación unificada, que utilicemos todos los histeroscopistas, que sea reproducible y que además pueda evaluar los resultados tras la cirugía. Además de la extensión de las adherencias y su consistencia, deben tenerse en cuenta la localización, el patrón menstrual, los resultados reproductivos y el endometrio residual.


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Los miomas uterinos son muy raros en las adolescentes con muy pocos casos publicados hasta el momento

El útero septo se asocia con los peores resultados reproductivos y con la mayor incidencia de complicaciones obstétricas.


SABÍAS QUE...?


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Guía iconográfica de patrones histeroscópicos

F. Coloma, S. Costa and I. Saiz

Ergon Year 2013 392 pages

El gran valor que aporta la histeroscopia se basa en su realización en consulta, como otra exploración adicional. Con la experiencia adecuada, dicha exploración, aunque invasiva, es poco cruenta y con escasa morbilidad para la paciente. Sin embargo, se requiere experiencia para poder determinar el patrón histeroscópico (tipo de lesión, topografía y características morfológicas que corresponden a cada patología).

Esta Guía Iconográfica recoge la experiencia de más de veinte años sobre histeroscopias diagnósticas que incluye más de mil imágenes distribuidas en hallazgos fisiológicos, disfuncionales, orgánicos benignos y malignos, así como misceláneos. El lector podrá encontrar una exhaustiva iconografía de cada uno de los patrones mencionados con sus características correspondientes, lo que le llevará a comprenderlos e identificarlos en su práctica clínica diaria.


¿CUÁL ES TU DIAGNÓSTICO?

A veces, al realizar la histeroscopia, es importante prestar atención a cada rincón del útero, como dijo Vasari «cerca trova», «el que

busca, encuentra»

Respuesta al número anterior: Septo Uterino


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¿Algún comentario sobre esta histerosalpingografía? La histeroscopia era aparentemente normal. ¿Que grado de exactitud tiene la correlación entre la histeroscopia y la HSG?

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Dilemas HisteroscópicosComentarios sobre la HSG

Se puede observar un defecto de relleno en un útero pequeño, un útero en “T” con cérvix acortado, ambas trompas estan traccionadas hacia arriba y se aprecia un sactosalpinx bilateral

Estoy de acuerdo con José, se puede observar una cavidad pequeña con forma de T. Eso es lo que la nueva clasificación de la ESGE/ESHRE denomina clase U1. ¿Puedes compartir el video con nosotros?

Lo siento, no tengo el video, pero la cavidad era bastante amplia y ambos ostium se veian con facilidad, la proporción cuerpo/cervix era mayor de 2Puede tratarse de U1c , un utero dismorfico no definido? Compartiré con vosotros los resultados reproductivos ya que esta paciente se va a someter a insemicación de donante.

Recomendaria una histeroscopia para evaluar la morfología interna como primer paso en una clinica de fertilidad . Si se trata de un útero en “T” aconsejaría ampliarlo antes de la inseminación de donante.

Estoy completamente de acuerdo en completar el estudio de malformación


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De acuerdo con lo expuesto Utero T. Desafortunadamente el video de la histeroscopia no está publicado. La histeroscopia mostraría un canal elongado y estrecho que conduce a los ostium asi como un canal cervical acortado.

Gracias a todos por vuestra inestimable opinión. Realizaré una visualización intrauterina para visualizar los ostium. Es necesaria la correccion antes de una Inseminación?

Necesitamos patrones histeroscópicos establecidos para definir exactamente este útero “T” y para saber cuando es conveniente operar. Yo habitualmente corrijo este tipo de malformación uterina con una metroplástia lateral ampliando la cavidad.

Estoy de acuerdo con Luis. La realización de una metroplastia lateral sólo es posible tras una evaluación precisa mediante ecografía 3D

Aconsejo la realización de una RMN para evaluar el contorno exterior del útero asi como una histeroscopia para determinar la movilización y distensión de las pared uterina, necesario para decidir si es preciso algún tratamiento

Necesitamos las mejores imagenes tanto con ecografía 3D ó 4D o mediante RMN. El tratamiento mediante HOME-DU

¿Cómo es la ecografía?


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Artículo Original Histeroscopia en la Hemorragia Uterina Aguda

Dr. Alejandro M. González

Jefe de Sección Endoscopía Ginecológica y Endometriosis

Hospital Naval Cirujano Dr. Pedro Mallo, Buenos Aires, Argentina

La utilización de la histeroscopia operatoria en la hemorragia uterina aguda que no responde al tratamiento médico constituye un cambio de paradigma diagnóstico y terapéutico destinado a mejorar los resultados, a evitar la repetición innecesaria de procedimientos y a aumentar ostensiblemente la sensibilidad diagnóstica, además de adaptarse a las recomendaciones internacionales de clasificar las HUA dentro del sistema PALM-COEIN.

La calidad y cantidad del material extraído para biopsia, con el endometrio intacto, sin efracciones ni zonas disgregadas, sin material hemorrágico, con medidas que permiten múltiples cortes, y la presencia de miometrio para evaluar la eventual profundidad de invasión, aumentan notablemente la eficacia del estudio.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

La histeroscopia será siempre operatoria, en quirófano, con resectoscopio de 10mm, con un medio líquido que podrá ser glicina o agua de irrigación, para efectuar un buen lavado de la cavidad, evacuar los coágulos y lograr una visión correcta.

Metodología

1. Evacuación de coágulos

2. Control del sangrado y formación de imagen

3. Evaluación y biopsia endometrial

4. Tratamiento de patología concomitante

5. Cirugía endometrial

1. Evacuación de coágulos

Los coágulos se observan como grandes masas violáceas-negruzcas que quitan luz y ocultan el endometrio (Foto 1). Los grandes coágulos es conveniente extraerlos con el asa de resección bajo visión directa, los más pequeños suelen desprenderse solos, en el movimiento de entrada-salida del resectoscopio. Para lograr este efecto se necesitará de un buen flujo continuo de glicina, con buena presión y un adecuado circuito de recirculación intracavitaria

Foto 1: Coágulos, visión inicial

Foto 2: Sangrado activo con múltiples vasos en

carcinoma




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2. Control del sangrado y formación de imagen Después de la evacuación total de los coágulos pueden presentarse diversas situaciones:

a) Sangrado activo con vaso único.b) Sangrado activo con múltiples vasos (Foto 2)c) Sangrado en sábana (superficial y homogéneo).d) Sangrado no identificable.

El sangrado activo visible con vaso único suele observarse en efracciones de vasos nutricios de pólipos ode leiomiomas submucosos. La presencia de sangrado por múltiples vasos es característico de las lesiones neoplásicas debido a la efracción de los vasos de neoformación, provocando los sangrados agudos más difíciles de controlar. El sangrado endometrial en napa suele presentarse en las alteraciones hormonales y en las hiperplasias, donde se observa un sangrado uniforme, generalmente no grave, en toda la superficie endometrial.

3. Evaluación y biopsia endometrial.

El próximo paso es la evaluación y biopsia endometrial. Se realizará con el asa de corte en la zona más representative, y de acuerdo al grupo etario y patología puede incluir el miometrio subyacente.

4. Tratamiento de patología concomitanteMiomectomía, Polipectomía, Exéresis de lesiones sospechosasExtracción de restos ovulares, Extracción de DIU.

5. Cirugía endometrial Técnicas histeroscópicas:

• Paridad cumplida y perimenopáusicas: Resección endometrial (RE) profunda hasta plano muscular (plano blanco)(Fotos 3,4).

• Deseo de paridad: Resección endometrial superficial conservando capa basal del endometrio.Coagulación endometrial selectiva.

• Postmenopaúsicas: Ablación endometrial superficial con Roller-Ball.

Foto 3: Hiperplasia compleja sangrante Foto 4: Resección endometrial profunda hasta miometrio


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www.hysteroscopy.infoMar-Apr 2017 | vol. 3 | issue 2


16All Roads lead to BARCELONA


Hysteroscopy and Fertility: an Update (I)José Metello (a,b) José Jiménez (c,d)

a Hospital Garica de Orta (Almada, Portugal), b Ginemed-Maloclinics (Lisbon, Portugal), c Clinica “Leopoldo Aguerrevere” (Caracas, Venezuela), d Unidad de Fertilidad Unifertes (Caracas, Venezuela)

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All Roads lead to BARCELONA

A pesar de la heterogenicidad en los criterios diagnósticos y en el tipo de pacientes, la patología detectable por histeroscopia es bastante común en pacientes infértiles. Molinas y Campo, clasificaron los hallazgos en graves, si producían una distorsión anatómica de la cavidad y en leves si no la producían. Por ejemplo, una revisión de Lasmar en 2010 observó que el 54% de las pacientes tenían anomalías identificables incluyendo adherencias (19,4%), pólipos endometriales (12,1%), miomas submucosos (4,9%), hiperplasia endometrial (4,1%) y malformaciones uterinas (3,4%). Otros estudios ofrecen cifras diferentes.

PÓLIPOS

Los pólipos endometriales son áreas focales de crecimiento que contienen glándulas endometriales y estroma recubiertos de epitelio endometrial y de carácter benigno Son muchos los autores que coinciden en que los pólipos pueden interferir en la fertilidad, tanto en embarazo espontáneo como mediante TRA. Hay pocos estudios que evalúen el efecto de los pólipos endometriales en los ciclos de FIV/ICSI. En un estudio de Isikoglu et al, los pólipos endometriales 1,5 cm descubiertos tanto antes como durante un ciclo de FIV/ICSI parece que no afectan a las tasas de implantación y embarazo. Lass et al, sostienen que los pólipos <2 cm no disminuyen las tasas de embarazo pero aumentan las de aborto. En este capitulo vamos a analizar los factores sobre los que pueden influir en la fertilidad de la mujer la presencia de los pólipos endometriales. Diferentes estudios han mostrado una alta frecuencia de pólipos endometriales en pacientes con endometriosis comparado con aquellas sin la enfermedad. Shen et al hallaron pólipos endometriales en el 68,35% de las pacientes con endometriosis, comparado con un 20,51% en el grupo de control. Infertilidad

Los pólipos son habitualmente asintomáticos pero a veces pueden causar irregularidades menstruales como sangrado intermenstrual. Habitualmente se descubren en estudios por sangrado uterino anormal o por infertilidad. Se sabe aún poco sobre la asociación entre los pólipos endometriales y la infertilidad. El mecanismo por el cual los pólipos pueden afectar negativamente a la fertilidad es desconocido pero puede estar relacionado con un efecto mecánico sobre el transporte de los espermatozoides, la implantación embrionaria o con un incremento en la producción de factores inhibidores como la Glicodelina. Entre otros posibles mecanismos, el más recurrido es el de un proceso inflamatorio causado por el pólipo que actúa de una manera similar a como lo hace un DIU. La distorsión anatómica de la cavidad es otra de las teorías y se centra principalmente en la disminución del volumen de la cavidad uterina. Existen múltiples teorías tanto con mecanismos únicos o múltiples, que tratan de explicar porque los pólipos afectan a la receptividad endometrial.

En la paciente normal, la glicodelina tiene un importante pico aislado de secreción en la parte media y final de la fase lútea, a los seis días de producirse el pico de la LH, pero en las investigaciones utilizando un lavado endometrial en pacientes con pólipos y miomas, los investigadores encontraron altas concentraciones de esta glicoproteína en la fase proliferativa comparándolo con el grupo control, así como una ausencia de incremento en la fase lútea.



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Esta falta de elevación puede estar en relación con una deficiencia en la inmunosupresión materna durante la ventana de implantación que puede llevar a un rechazo del blastocisto preimplantatorio por el sistema inmune materno. Okamoto et al, demostraron que la glicodelina posee propiedades inmunosupresoras a través de la inhibición de la actividad de las células Natural Killer, lo que puede llevar a proteger al embrión

Otra glicoproteína importante para la implantación embrionaria es la proteína transportadora de los factores de crecimiento similares a la insulina-1 (IGFBP-1), con efectos sobre la decidualización, implantación e invasión trofoblástica, y que se secreta principalmente en las células estromales endometriales decidualizadas. Es una proteína importante del endometrio no gestante, en el periodo central y final de la fase secretora. La presencia de una lesión polipoidea en el endometrio puede alterar la secreción de IGFBP-1 desde el epitelio glandular resultando en unas concentraciones significativamente más bajas en mujeres con pólipos. Teóricamente, las concentraciones bajas de IGFBP-1 pueden dar lugar a una decidualización endometrial inadecuada y a un fallo de implantación en mujeres con pólipos endometriales.

Las citoquinas son producidas por el endometrio humano y son mediadores importantes entre el embrión y la decidua durante la implantación. Los investigadores han demostrado concentraciones significativamente más

altas de células CD4+ T-helper 2 productoras de interleucina-4 (IL-4), Interleucina-6 (IL-6) e interleucina-10 (IL-

10) en la decidua de mujeres con historia reproductiva normal comparadas con mujeres con abortos de repetición. La producción puede llegar a alterarse cuando hay pólipos endometriales y su exéresis parece alterar el patrón de secreción de IL-6 e IL-10 a lo largo del ciclo menstrual. Por lo tanto es posible que las concentraciones bajas de IL-10 induzcan una respuesta aberrante al blastocisto en mujeres con pólipos endometriales.

El Factor de necrosis tumoral -α (TNFα) es conocido como una de las citoquinas más versátiles. Se especula con que el TNFα promueve la síntesis de ADN en la fase proliferativa inicial y participa en la diferenciación celular y en la remodelación tisular, que es necesaria para promover la implantación embrionaria. TNFα también induce la apoptosis iniciando así la descamación menstrual. La expresión anormal de TNFα puede ser un factor importante en el papel que tienen lo pólipos en los abortos y la infertilidad. Ben-Nagi et al hallaron que las concentraciones de TNFα eran significativamente mayores tras la polipectomía. La secreción de TNFα también se incrementa a lo largo del ciclo menstrual tras la exéresis de los pólipos alcanzando su pico en la fase secretora. Este resultado concuerda con los hallazgos previos.

La Osteopontina es un componente glicoproteico de la matriz extracelular regulado por la progesterona. Es secretado por el epitelio glandular del útero de los mamíferos y secundariamente por el estroma decidualizado. La Osteopontina es reconocida por la familia de las integrinas para facilitar la unión célula-célula y la adhesión. Ben-Navi et al demostraron que los pólipos endometriales afectan significativamente a las concentraciones de Osteopontina en la mitad de la fase secretora. Von Wolff et al demostraron que las concentraciones de Osteopontina en las secreciones uterinas eran bajas en la fase proliferativa y se incrementaban entre 3 a 4 veces en la fase secretora del ciclo. Las bajas concentraciones así como la falta de incremento hallado en pacientes previamente a la realización de la polipectomía sugieren un efecto negativo de los pólipos en la secreción de Osteopontina, que pueden contribuir en el fallo del implantación del blastocisto en la decidua en mujeres con pólipo endometrial.

Los mecanismos fisiopatológicos por los que los pólipos endometriales causan una reducción significativa de las concentraciones en las muestras uterinas de IGFBP-1, TNFα y de Osteopontina permanecen desconocidos. Los pólipos endometriales difieren del endometrio circundante y contienen una gran cantidad de estroma fibroso junto a vasos sanguíneos dilatados de pared gruesa. Esta arquitectura endometrial anormal puede ser la causa de la reducida secreción de factores de implantación. Más aún, los pólipos endometriales también presentan una expresión disminuida de los receptores hormonales en el componente estromal.

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Las glándulas y el estroma de los pólipos endometriales son insensibles a los estímulos de progesterona. Esto puede causar anomalías en la secreción de los marcadores endometriales regulados por la progesterona en casos de existencia de pólipos endometriales. Un pólipo puede también causar un bloqueo mecánico de la luz del epitelio glandular, lo que conduce a una disminución en las concentraciones de los factores de implantación.

Existen estudios que demuestran una reducción en la expresión del ARNm del HOXA10 y HOXA11 en pacientes con pólipos endometriales asintomáticos comparado con pacientes sin ellos. HOXA10 y 11, son reconocidos marcadores moleculares de la receptividad endometrial y se hallan también disminuidos en pacientes con miomas submucosos.

En la mayoría de los casos, los pólipos endometriales se presentan como una lesión única y generalmente localizados cerca del fundus uterino. La cuestión sobre si la localización del pólipo endometrial tiene efecto sobre las tasas de embarazo es un reto. El estudio de Tiras et al no pudo demostrar efecto alguno de la localización de los pólipos endometriales sobre las tasas de embarazo. De todas formas, la observación en estudios no controlados de mayores tasas de embarazo tras la exéresis de pólipos de localización tubocornual comparado con la exéresis de pólipos situados en otras localizaciones intrauterinas sugiere que los pólipos tubocornuales pueden tener un efecto diferente en la función reproductiva. Además, los pólipos istmocervicales pueden llegar a interferir en el transporte espermático

En cambio, hay múltiples teorías sobre los mecanismos, únicos o múltiples, por los que los pólipos afectan a la receptividad endometrial, estando claro que los pólipos producen alteraciones a diferentes niveles, como anatómicos, expresión genética, modulación inmunológica, etc, y es necesaria su exéresis para revertir estos cambios.

Tratamiento

Hay evidencia clase II de que los pólipos pueden regresar espontáneamente en el 25% de los casos, siendo más probable que desaparezcan los pólipos más pequeños cuando se compara con pólipos de más de 10 mm de tamaño. De todas formas esta opción no es la mejor en pacientes infértiles.

En su estudio, Spiewankiewicz et al obtuvieron tasas de embarazo del 76% en un año tras la polipectomía histeroscópica en 25 pacientes con pólipos endometriales. Varasteh et al publicaron una tasa similar de embarazo acumulado con un 78% tras polipectomía histeroscópica en casos de infertilidad femenina. En otro estudio, que investigaba el efecto de los pólipos endometriales en las tasas de embarazo en ciclos de IAC, Pérez-Medina et al estudiaron a mujeres subfértiles con diagnóstico ecográfico de pólipo endometrial que llevaban buscando gestación durante al menos 24 meses y que se iban a someter a IAC. Se hallaron pólipos en 452 de 2800 (16,1%) pacientes programadas para IAC y tras la polipectomía histeroscópica hubo un 63% de tasa de embarazo acumulado comparado con un 28% en el grupo de control (Riesgo Relativo 2.3). Es interesante destacar que el 65% de todos los embarazos en el grupo de polipectomía ocurrieron antes de comenzar el primer ciclo de IAC, lo que dio una tasa de embarazo espontáneo del 29% en el grupo de polipectomía contra un 3% en el grupo control (RR 10, 95% CI 3–30). La tasa de embarazo tras la cirugía de pólipos localizados cercanos a los ostium fue significativamente mayor que en otras localizaciones. Técnica

Tanto la exéresis histeroscópica como la electroquirúrgica de los pólipos endometriales están disponibles y son de relativo bajo coste económico. La visualización y exéresis bajo visión directa ha demostrado ser efectiva y reduce la tasa de recurrencias comparada con la simple visualización y exéresis con pinzas a ciegas. Otros instrumentos incluyen los sistemas bipolares y los morceladores histeroscópicos, aunque esas técnicas pueden estar limitadas por la disponibilidad y el coste del material desechable y del equipo.

El riesgo de adherencias intrauterinas es bajo tras la polipectomía debido a que no se incide el miometrio. Un estudio de clase 1 demostró la ausencia de adherencias tras la polipectomía.



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DISPOSITIVOS

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CASO CLÍNICOSepto uterino asimétrico con endometriosis vesicalDr. Nagendra Sardeshpande DNB, FCPS, DGO, DFP, MBBS. Consultant Gynecological Endoscopist

Bombay Hospital Institute of Medical Sciences, Bhatia hospital, Hinduja Healthcare & LH Hiranandani hospital

INTRODUCCIÓN Las anomalías Müllerianas están presentes en un 2-4% de la población. Aunque el septo uterino es la anomalía uterina más frecuente (90% de todas las malformaciones) [1], el septo asimétrico uterino obstructivo (útero de Robert) es una malformación extremadamente rara que presenta dismenorrea cíclica severa, ciclos menstruales regulares y síntomas clínicos a menudo confundidos con la obstrucción de un cuerno uterino de un útero bicorne o con endometriosis. Presentamos el caso de un útero de Robert con endometriosis extragenital.

CASO CLÍNICO Mujer soltera de 24 años que acude a nuestra clínica con síntomas de dismenorrea severa desde hace 6 ó 7 años. La dismenorrea no cedía completamente con el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (Ibuprofeno 250 mg tres veces al día o Aceclofenaco 100 mg dos veces al día). El dolor era lo suficientemente severo como para obligarla a guardar reposo absoluto en casa durante sus reglas.La paciente se había sometido a una laparotomía exploradora 4 años atrás por sospecha de obstrucción intestinal. Durante la cirugía se realizó una resección de la trompa derecha debido a que presentaba un hematosalpinx. No existían más datos disponibles de dicha cirugía. De todas formas, tras la cirugía, se le administró terapia antituberculosa durante 6 meses por sospecha clínica de tuberculosis.En la evaluación clínica, los parámetros vitales eran normales. El examen abdominal mostraba una cicatriz vertical en la línea media extendiéndose a nivel supra e infraumbilical. Existía dolor a la palpación profunda a nivel suprapúbico. No se realizó examen vaginal ya que la paciente no tenía pareja ni había tenido relaciones sexuales.

Los resultados de la analítica eran normales con Hb 12,2 g/dL, Leucocitos 9,4 mil/mm³, plaquetas 320.000/Ml, TSH 2,8 U/L y serología negativa para VIH, HbsAg y VRDL. El nivel sérico de CA125 era de 78U/L. La ecografía mostraba una colección hiperecoica en la parte derecha del útero. La resonancia dio como resultado útero unicorne con útero rudimentario derecho con hematometra. Existía también una colección heterogénea entre el cuerno derecho uterino y la pared abdominal (Fig. 1)


Fig. 1- RMN que muestra hematometra en el hemiútero derecho con depósitos endometriósicos entre útero y pared abdominal

Se tomó la decisión de realizar una laparoscopia. Bajo anestesia general, se utilizó aguja de Verres en el punto de Palmer para crear el neumoperitoneo seguido de un puerto principal de 10 mm a nivel supraumbilical. Se situaron tres puertos accesorios, uno en el lado derecho y otro en el lado izquierdo.Se hallaron adherencias densas entre el omentum, el íleo distal, el rectosigma, el útero y ambos anejos que fueron liberadas (Fig. 2)

Ambos ovarios, la trompa izquierda y el útero no llegaron a ser totalmente liberados de las adherencias. La trompa derecha estaba ausente. Se objetivó una masa de 4 x 4 cm entre el útero y la cúpula vesical. Al resecar la masa, observamos que estaba infiltrando la cúpula vesical. La cúpula fue abierta y la masa fue resecada tras observar que los orificios ureterales estaban a distancia de la lesión (Fig. 3). La vejiga fue suturada en dos capas con una sutura continua de Polyglactin 910 No. 2-0 (Fig. 4)

Existía un único útero. Por lo que se le realizó una ecografía intraoperatoria. Esta demostró la existencia de un hematometra en la mitad derecha de la cavidad uterina. Se estableció el diagnóstico de útero de Robert.Se introdujo un resector de 28Fr con asa de Collin a través del cérvix único en la mitad izquierda de la cavidad uterina utilizando glicina como medio de distensión. El septo existente entre las dos cavidades uterinas fue dividido a nivel de la línea media entre el fundus y el cérvix hasta que el contenido del hematometra comenzó a drenar (Fig. 5). Una vez drenada, la cavidad obstruida fue inspeccionada. El septo fue seccionado con corte monopolar craneocaudalmente desde el istmo a nivel proximal hasta el fundus de la mitad normal de la cavidad uterina a nivel distal (Fig. 6). Un catéter de Foley del 8 fue dejado bajo visión histeroscópica en la cavidad obstruida con el balón distendido con 4cc de suero salino (Fig. 7). La totalidad del procedimiento fue realizado bajo guía ecográfica por vía abdominal. Se quitaron los trócares y se cerraron los puertos con una sutura continua con nylon 3-0 que se retiró a los 7 días.

Además de tres dosis parenterales de ceftriaxona- Sulbactam 1,5 gr, la mujer recibió aceclofenaco 100 mg vía oral dos veces al día durante 3 días, omeprazol 20 mg dos veces al día durante 3 días y valerato de estradiol 2mg dos veces al día durante 14 días que fue continuado con acetato de medroxiprogesterona 10mg dos veces al día durante 5 días para inducir la menstruación.

Se realizó una ecografía 3D a las 6 semanas tras la cirugía en la que se observó una pequeña indentación a nivel fúndico sugestiva de septo residual. Se realizó una histeroscopia de control 2 semanas después. La comunicación entre las dos cavidades aparecía intacta con una mínima constricción en los márgenes (Fig. 8). Esta apertura fue retocada con cortes proximales y distales con tijeras histeroscópicas hasta conseguir una cavidad normal. Este procedimiento se realizó bajo guía ecográfica. Se volvió a realizar una ecografía 3D 2 meses tras el procedimiento que mostró una cavidad uterina normal con un fundus aplanado. La mujer menstrúa con regularidad con una dismenorrea mínima y ocasional desde hace 1 año.

DISCUSIÓNLas anomalías Müllerianas obstructivas como el septo vaginal transverso y el útero rudimentario funcionante forman parte del diagnóstico diferencial en adolescentes con cuadro de dismenorrea severa con o sin endometriosis y con o sin amenorrea [2]. El útero de Robert que es la presencia de un septo asimétrico que obstruye una mitad de la cavidad uterina fue descrito por HG Robert en 1969. Es una de las anomalías Müllerianas obstructivas más raras [3].

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Fig. 2- Adherencias pélvicas densas Fig. 3- Resección de endometriosis vesical Fig. 4- Vejiga suturada en dos capas

Aunque se conoce la relación entre las anomalías uterinas con la endometriosis pélvica debido a la teoría de la menstruación retrógrada de Sampson, su asociación con la endometriosis profunda infiltrante es incierta. Nuestra paciente presentaba adherencias pélvicas y abdominales con una clara evidencia de endometriosis peritoneal. Es posible que la endometriosis vesical, que es una forma de endometriosis infiltrante profunda, surgiese “de novo” debido a la menstruación retrógrada e implantación del tejido o iatrogénicamente por una disrupción de la barrera peritoneal durante la primera laparotomía por abdomen agudo donde se resecó el hematosalpinx derecho.

La endometriosis vesical supone el 90% de la endometriosis del tracto urinario [4]. El tratamiento quirúrgico está justificado en casos de fallo del tratamiento médico. El tratamiento quirúrgico requiere la exéresis de los implantes con un reborde de mucosa y muscular vesical sano. La recurrencia tras la exéresis completa es rara [5]

El útero de Robert, debido a que es una anomalía extremadamente rara, requiere un alto nivel de sospecha. No siempre puede ser diagnosticado por ecografía, que muestra medio útero con una cavidad uterina normal y el otro medio con un hematometra. El primer diagnóstico suele ser el de útero unicorne con útero rudimentario no comunicante. La RMN habitualmente confirma el diagnóstico debido a que muestra un septo sin indentación de las dos mitades del útero en T2W y un hematometra en una de las cavidades en T1W [6].

Es esencial un adecuado conocimiento de esta malformación junto a un correcto diagnóstico intraoperatorio. La ecografía intraoperatoria junto a la visualización laparoscópica de un fundus uterino asimétrico (debido a la distensión de un hemiútero) pero único ayuda a obtener un diagnóstico adecuado. Desafortunadamente muchos casos han sido mal diagnosticados e incorrectamente tratados incluyendo procedimientos mutilantes como la histerectomía y la exéresis de un hemiútero [7]. Esto es perjudicial para la fertilidad futura debido a que esos procedimientos reducen el volumen de la cavidad uterina, producen cicatrices, suponen un foco para la formación de adherencias y también implica la amputación de la trompa de la hemicavidad obstruida, que podría ser una ruta para el transporte del óvulo si no está dañada.

El tratamiento de elección es la exéresis histeroscópica con guía laparoscópica y ecográfica para ayudar a determinar la profundidad y dirección de la sección del septo. El septo debe ser incidido a nivel distal utilizando el fundus de la cavidad normal como guía y no el fundus de la cavidad dilatada [8]. La terapia estrogénica postoperatoria, aunque habitualmente administrada, es de valor incierto. Es adecuado realizar una ecografía 3D pocos meses tras el procedimiento para confirmar la completa división del septo.

Para concluir, el útero de Robert es una anomalía Mülleriana obstructiva rara que causa dismenorrea cíclica y a vecs endometriosis. Un diagnóstico correcto pre y/o intraoperatorio es esencial para evitar tratamientos incorrectos. La metroplástia histeroscópica con guía laparoscópica y ecográfica es el tratamiento de elección para la resolución de los síntomas y para mantener la integridad y el volumen uterino pensando en una fertilidad futura.

BIBLIOGRAFÍA

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Fig. 5- Incisión del septo asimétrico con asa de Collin

Fig. 6- División completa del septo

Fig. 7- Colocación de catéter de Foley intrauterino

Fig. 8- Septo residual en histeroscopia de control

Simon C, Martinez L et al. Mullerian defects in women with normal reproductive outcome. Fertil Steril, 1991; 56: 1192. Gupta N, Mittal S et al. A unique congenital Mullerian anomaly: Roberts uterus. Arch Gynecol Obstet, 2007; 270: 641-3.Robert HG. Uterus cloisonne avec cavite borgne sans hematometrie. CR Soc Fr Gynecol, 1969; 39: 767-7.

Abeshouse BS, Abeshouse C. Endometriosis of the urinary tract: a review of literature and a report of four cases of vesical endometriosis. J Int Coll Surg, 1960; 34: 43. Schonman R, Dotan Z et al. Deep endometriosis infiltrating the bladder: long term outcomes of surgical management. Arch Gynecol Obstet, 2013; 288: 1323.Behr SC, Courtier JL, Qayyum A. Imaging of Mullerian duct anomalies. Radiographics, 2012; 32: E233-50.John SK, Prabhu PS. Misdiagnosed Roberts uterus leading to surgical misadventures. J Pediatric Adolescent Gynecol, 2017; S6083-3188 (17).DiSpezio Sardo A, Giampaolini P et al. An exceptional case of complete septate uterus with unilateral cervical aplasia (Class U2bC3V0 / ESHRE / ESGE classification) and isolated Mullerian remnants: combined hysteroscopic and laparoscopic treatment. JMIG, 2016; 23 (1): 16-7.

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Editorial teaMCasi parece que fue ayer cuando tuve el honor de escribir el Primer Editorial de Hysteroscopy Newsletter (Mar-Apr2015; vol1; issue2). El tiempo avanza rápido, ¡¡casi sin darnos cuenta!!.

Hace justo ahora 2 años os hablaba sobre el poder de internet, las redes sociales y el momento clave de la difusión digital de información entre profesionales en el que nos encontrábamos. Fue por ello, que justo en este momento nació esta publicación bimensual gracias a la ilusión, la comunicación digital a distancia, el interés y amor por la histeroscopia y las ganas altruistas de trabajar de grandes profesionales.El Editorial finalizaba con la siguiente frase: “ Ayúdanos a hacer de Hysteroscopy Newsletter una publicación más activa y más completa. ¡¡Ayúdanos a la difusión en el mundo 2.0!! “

Por tanto, no puedo hacer más que agradecer a todos nuestros lectores y colaboradores del Newsletter la gran acogida y respuesta al llamamiento de nuestro primer editorial. ¡¡Vuestra reacción ha sido enorme!! Gracias a todos los profesionales que brindan su colaboración en cada nuevo número que lanzamos, y Gracias a todos los profesionales que número a número disfrutan con el Newsletter y contribuyen a su difusión entre compañeros y más profesionales. Dos años después, gracias a la colaboración de todos, hemos llegado a 148 países. ¡¡ Es tremendamente satisfactorio para todos echar un vistazo a un mapa tan lleno de color con el último número !!

Si tenemos en cuenta los significados de la palabra Revolución: “Levantamiento o sublevación popular”… “Desorden o alboroto producido por un gran número de personas”… “Cambio rápido y profundo en cualquier cosa” … podemos afirmar que dos años después, estamos inmersos en plena “Hysteroscopy Revolution”.

Así que desde aquí, ¿Qué más os puedo pedir? ¿Como finalizar entonces este nuevo editorial dos años después?.

“ Cada vez más cerca del Primer Congreso Mundial de Histeroscopia, a las puertas de probablemente, un antes y un después, en el mundo de la histeroscopia… ¡¡ Disfruta, aprende, participa, comparte…. HYSTEROSCOPY NEWSLETTER !!”

Dra. Laura Nieto Hospital Universitario Reina Sofía. Spain

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