Hysteroscopy newsletter vol 2 issue 2 spanish

Mar-Abr 2016 | vol. 2 | issue 2 www.hysteroscopy.info

1

1

l verdadero potencial de la histeroscopia radica en su capacidad para el diagnóstico de la patología intrauterina, sin embargo, se está produciendo un incremento de los abordajes terapéuticos. Esto dio comienzo desde la primera descripción del método, cuando Pantaleoni en 1869 introdujo un tubo de 12 mm de diámetro en la cavidad uterina de una mujer de 60 años que presentaba sangrado uterino y en la que se diagnosticaron pólipos endometriales. En el mismo acto, él realizó la cauterización con nitrato de plata consiguiendo así su hemostasia. Actualmente, la histeroscopia ha evolucionado con los nuevos sistemas de vídeo que amplían la visión, con los instrumentos de menor diámetro y canal operatorio y con la distensión con medio líquido. Aunque el mayor desarrollo ha sido en relación al procedimiento técnico, debido a la creciente experiencia profesional con cursos y entrenamiento, que permiten una mejoría técnica y que incrementan el número de profesionales con una calidad técnica parecida, consiguiendo el objetivo del “see and treat”. Hoy en día, la histeroscopia ha ampliado la posibilidad de diagnósticos en casos de sangrado uterino anormal, ya que permite la limpieza de la cavidad uterina con el medio de distensión. La histeroscopia dinámica, cambiando las presiones intrauterinas, permite bajar las presiones para observar patología intramural como los miomas que contactan con cavidad y la adenomiosis, así como la evaluación de la capacidad de distensión de la cavidad uterina en los casos en los que exista alguna malformación. La técnica de biopsia dirigida, que es realizada bajo visión directa del área más significativa de la lesión y que puede repetirse varias veces durante el mismo procedimiento así como la posibilidad de tomar una biopsia endometrial, arrastrando las pinzas abiertas y retirando solo el material arrastrado. La técnica quirúrgica se ha generalizado tanto con el uso del resectoscopio con energía mono o bipolar como con el uso de pinzas y tijeras, que nos permite acceder a la base de las lesiones para su exéresis completa. También ha existido un gran avance en el tratamiento de las lesiones en el momento de su diagnóstico, see and treat, ya que se pueden realizar polipectomías, miomectomías, lisis de adherencias, metroplastias y extracción de cuerpos extraños en el mismo momento de su diagnóstico. Es decir, la histeroscopia ha alcanzado un gran nivel, tiene un bajo coste ya que se trata de un proceso ambulatorio con una

gran capacidad diagnóstica y con un enorme potencial para el tratamiento en el mismo acto. Todo esto se combina con una fácil difusión de este conocimiento a través cursos, entrenamiento e información científica adecuada como la que encontramos en Hysteroscopy Newsletter.

HYSTEROSCOPY PICTURES

2

Ricardo Lasmar

EEN ESTE NÚMERO

BIENVENIDA

Entrevista del mes 3

Artículos destacados 6

Step by Step 7

¿Tu diagnóstico? 10

Resident`s corner 11

Dispositivos 14

Histeroscopia Básica 15

Revisión 21

TEAM COODINATORSPAIN

L. Alonso

EDITORIAL COMMITTEE

SPAINE. Cayuela

L. Nieto

ITALYG. Gubbini

A. S. Laganà

USAJ. CarugnoL. Bradley

MEXICOJ. Alanis-Fuentes

PORTUGALJ. Metello

ARGENTINA A. M. Gonzalez

VENEZUELAJ. Jimenez

SCIENTIFIC COMMITTEEA. Tinelli (ITA)A. Úbeda (Spa)A. Arias (Ven)

M. Rodrigo (Spa)A. Di Spiezio Sardo (Ita)

E. de la Blanca (Spa)A. Favilli (Ita)

M. Bigozzi (Arg)S. Haimovich (Spa)

R. Lasmar (Bra)A. Garcia (USA)N. Malhotra (Ind)

J. Dotto (Arg)I. Alkatout (Ger)

R. Manchanda (Ind)M. Medvediev (Ukr)

All rights reserved. The responsibility of the signed contributions is primarily of the authors and does not necessarily reflect the views of the editorial

or scientific committees.

HYSTEROSCOPY

PICTURES

www.hysteroscopy.info

2

El término cérvix deriva del latín y significa “cuello”. Corresponde a la porción inferior del útero y comunica la cavidad uterina con la cavidad vaginal. Tiene una forma cilíndrica con una longitud de unos 3 cm y un diámetro de aproximadamente 2 cm. El cérvix uterino presenta una abertura a la vagina llamada orificio cervical externo (OCE). En la zona de división entre el cérvix y el cuerpo uterino se encuentra un área fibromuscular denominada orificio cervical interno (OCI). El canal localizado entre OCE y OCI se denomina canal cervical, que tiene una forma fusiforme y un corte ovalado transversalmente, este canal cervical tiene un diámetro que varía entre 3 y 10 mm.

El epitelio del cérvix en su porción intravaginal corresponde a un epitelio escamoso y en el canal cervical a un epitelio columnar. El área de transición de ambos epitelios corresponde a la unión escamocolumnar. La disposición del epitelio a nivel del canal cervical es en forma de crestas longitudinales a lo largo del canal, esto se llama “plica palmatae”. Sobre estas sobreelevaciones longitudinales, aparecen ramas oblicuas que le dan un aspecto de ramas de árbol y se denomina “arbor vitae”.

Mar-Abr 2016 | vol. 2 | issue 2

Visión detallada de la plica palmatae

La apariencia de ramas de arbol le da el nombre de

"arbor vitae"

Si estás interesado en compartir tus casos o tienes imágenes histeroscópicasinteresantes para ser publicadas, envíanoslas a [email protected]

3


Rudi CampoDirector de +he European Academy

of Gynaecological Surgery.Instituto de Fertilidad y Embriología

Leuven.Leuven. Belgium

ENTREVISTA CON... El Dr. Rudi Campo es uno de los cirujanos histeroscopistas reconocido internacionalmente con mayor experiencia en la cirugía histeroscópica reconstructiva uterina y en la exploración histeroscópica miometrial transendometrial. El es uno de los fundadores de The European Academy of Gynaecological Surgery

¿Cuál es el papel de la histeroscopia en las técnicas de reproducción actuales? La tecnología moderna ha convertido la histeroscopia diagnóstica en un pilar de la práctica ginecológica actual. La visualización ambulatoria de la cavidad uterina presenta beneficios evidentes para las pacientes y para los protocolos diagnósticos, pero no se ha llegado a implantar de una manera generalizada entre los profesionales por inconvenientes obvios como el posible dolor asociado, la dificultad en conseguir una correcta visualización y la dificultad organizativa. La razón principal por la que la histeroscopia no se ha implementado de rutina en la exploración de las pacientes infértiles es porque no es tan fácil como la ecografía transvaginal y la ecografía es capaz de ofrecer suficiente información. Es fácil insertar la sonda vaginal, pero no siempre es fácil realizar e interpretar la ecografía correctamente. En histeroscopia es difícil insertar el histeroscopio pero una vez que se visualiza la cavidad sin sangrado ni traumatismos, es muy fácil hacer el diagnóstico e incluso más importante, visualizar anomalías en más de ¼ de las cavidades con diagnóstico ecográfico de normalidad. Hoy con los nuevos sistemas ópticos miniaturizados, con el medio salino de distensión y con el abordaje por vaginoscopia, la histeroscopia diagnóstica se ha convertido al fin en un procedimiento fácil y bien tolerado que puede ser realizada de rutina en cada paciente infértil, preferentemente realizada conjuntamente con una ecografía transvaginal. El nuevo histeroscopio TROPHY ha demostrado ser extremadamente bien tolerado porque no han existido complicaciones o fallos de acceso en el estudio multicéntrico prospectivo randomizado TROPHY que ha sido recientemente aceptado para su publicación en The Lancet. El histeroscopio TROPHY posee una funcionalidad interesante para completar la fase diagnóstica con procedimientos mínimamente invasivos como biopsias dirigidas, polipectomías, liberación de adherencias, realizar un legrado completo con la legra TROPHY o realizar una biopsia miometrial ecoguiada con el espirotomo a través de la cánula del propio histeroscopio. La medicina reproductiva actual debería utilizar la histeroscopia y la ecografía transvaginal 2D y 3D como examen rutinario en el proceso de evaluación de la capacidad reproductiva del útero. Para poder ser capaces de respaldar esta afirmación con evidencia científica sólida, la comunidad histeroscópica tiene mucho trabajo por delante. Necesitamos estandarizar el examen, el diagnóstico uterino en un único proceso. Necesitamos definir y catalogar los hallazgos con una clasificación universalmente aceptada. La investigación de las alteraciones de la cavidad endometrial en los resultados reproductivos deberían ser realizadas por un único centro y no mediante un estudio multicéntrico, evitando así las diferencias interobservadores.

Este libro presenta todas las anomalías uterinas, cervicales y

vaginales de una manera sistemática y la nueva clasificación ESHRE/ESGE

utilizada para su categorización. Además, la embriogénesis y la

etiología están resumidas. El proceso diagnóstico de mujeres con malformaciones del aparato genital es revisado de una manera basada en la

evidencia y teniendo en cuenta la disponibilidad de nuevos métodos

diagnósticos no invasivos. Las estrategias de tratamiento y las alternativas terapéuticas para

restablecer la salud y los problemas reproductivos asociados con su presencia son revisados de una

manera crítica.


4


¿Considera la histeroscopia fundamental antes de una FIV?El estudio TROPHY ha demostrado que realizar una histeroscopia diagnóstica antes de un tratamiento de fecundación in vitro en mujeres con una ecografía normal y con antecedentes de dos a cuatro ciclos fallidos, no mejora las tasas de recién nacido vivo.Una posible explicación es que el histeroscopio TOPHY no lesiona el endometrio y todos los demás estudios presentan este efecto concomitante. Algo incluso más importante de este estudio es que en mujeres jóvenes con ecografía de la cavidad uterina normal, la histeroscopia detectó anomalía uterina en el 26% de los casos.La mayoría de los hallazgos no fueron tratados y debería profundizarse en dicho estudio, para investigar el papel de la histeroscopia en el diagnóstico de la patología uterina insospechada, así como la efectividad del tratamiento, médico o quirúrgico, de dicha patología en los resultados de la FIV.Datos personales aún no publicados sobre la corrección de 100 úteros dismórficos previos a tratamiento FIV nos ofrecen unos resultados interesantes con tasa de recién nacido en casa del 60% y sin producirse abortos tardíos o partos inmaduros. Esos datos indican que las deformaciones leves de la cavidad como el útero en “T” (U1a) pueden tener mayor importancia de lo esperado hasta ahora y que las correcciones antes de la FIV podrían ser necesarias.Otro hecho a destacar es que las lesiones sutiles son como la punta del iceberg, y que solamente la exéresis de un cambio polipoide o de una zona hipervascularizada, pueden no tener ningún efecto en la reproducción. Es importante que la histeroscopia se realice bajo control ecográfico para explorar el miometrio subendometrial, obteniendo una información valiosa sobre la necesidad de tener que aplicar algún tipo de tratamiento antes de comenzar un ciclo de FIV.

Usted es un referente en adenomiosis ¿Está generalmente infradiagnosticada?La adenomiosis es la presencia ectópica de glándulas endometriales y estroma en el miometrio y ha sido generalmente diagnosticada por los patólogos en piezas de histerectomía. Sin embargo, el reciente desarrollo de técnicas no invasivas de alta calidad como la ecografía transvaginal (TVS), la resonancia magnética y la minihisteroscopia ambulatoria con el histeroscopio TROPHY han renovado el interés en el diagnóstico y tratamiento de la adenomiosis.El uso de la RMN puede considerarse como un punto de inflexión en la apreciación de la adenomiosis simplemente como un desorden del aparato reproductor femenino. La RMN ha demostrado que podemos diferenciar la pared uterina en tres importantes áreas funcionales: el endometrio, la zona de unión miometrial (Junctional Zone) y el miometrio externo. La zona de unión miometrial debería recibir nuestra especial atención en la exploración y tratamiento de las pacientes infértiles. Pero como la RMN no puede ser implementada como una herramienta de screening, tenemos que reflexionar sobre el valor del abordaje conjunto ecografía – histeroscopia en el diagnóstico y tratamiento de la adenomiosis. La histeroscopia diagnóstica no ofrece signos patognomónicos de adenomiosis. Junto a la visualización directa de la cavidad uterina, el abordaje con el histeroscopio TROPHY ofrece la posibilidad de obtener inmediatamente una muestra de tejido endometrial o miometrial bajo control ecográfico concomitanteLa ecografía transvaginal que es el Gold Standard para un screening uterino global, tiene una importancia cardinal para el diagnóstico de las patologías miometriales y de las malformaciones uterinas congénitas. Mientras que la histeroscopia se mantiene como el Gold Standard para la evaluación del endometrio y del canal cervical. El mayor reto es el abordaje combinado en el diagnóstico y tratamiento de las patologías uterinas que tienen posible interferencia en los resultados reproductivos. La ecografía guía a la histeroscopia más allá de sus fronteras.

“ La ecografía guía a la histeroscopia más allá de sus fronteras.”



5

Usted ha desarrollado nuevos dispositivos para la histeroscopia. ¿Podría decirnos algunas palabras sobre ellos?El nuevo histeroscopio TROPHY está especialmente diseñado para contrarrestar los inconvenientes anteriormente citados, proporcionando a los médicos posibilidades más innovadoras que permiten un procedimiento “todo en uno” con la mayor comodidad para la paciente.Este nuevo histeroscopio es un modelo compacto rígido de 30º con óptica de 2.9 mm y con una punta especialmente diseñada para una inserción atraumática a través del canal cervical y su innovación radica en que posee una vaina accesoria que puede ser utilizada en posición activa o pasiva, ofreciéndonos la posibilidad de completar la exploración visual con tomas endometriales o con acciones quirúrgicas para realizar un examen anatomopatológico del endometrio y del miometrio sin tener que extraer el instrumento.El examen comienza con la óptica rígida de 2,9 mm y con la vaina accesoria en posición pasiva, lo que no interfiere con el diagnóstico visual. En caso de hallar alguna patología, la vaina accesoria es desplazada hacia delante, aportando así un flujo continuo y la posibilidad de realizar determinadas actuaciones con instrumental de 5Fr. Además, se puede extraer la óptica y utilizar la vaina accesoria para introducir la cánula de succión TROPHY o el instrumento para muestras endo-miometriales. Es posible obtener una biopsia del endometrio y del miometrio sin necesidad de usar espéculo e incluso realizar pequeñas intervenciones como resección de pólipos o miomas en un mismo proceso.Para su uso en consulta, la compatibilidad de este instrumento con un agente desinfectante biodegradable de alto nivel como Tristel Fuse, ofrece la posibilidad de reutilizar el instrumento en pocos minutos haciendo el procedimiento accesible a todos los consultorios ginecológicos, unidades ambulatorias o centros de reproducción. El histeroscopio TROPHY abre una nueva dimensión para la exploración de la cavidad uterina, accesible a todos los ginecólogos.

¿Qué importancia tienen los cursos y el entrenamiento en histeroscopia?Los cursos de histeroscopia con entrenamiento en modelo inanimado son el trampolín ideal para dar el salto desde la primera fase de adquisición de destrezas teóricas y prácticas a la fase clínica con pacientes. Familiarizarse con el instrumental y con las características físicas de los complejos dispositivos utilizados en la histeroscopia moderna, es esencial para un buen trabajo en el quirófano. El uso de modelos animales ofrece a los participantes en los cursos la experiencia táctil esencial en los procedimientos reales.La estructura de los cursos que la Academia Europea de Cirugía Ginecológica (EAGS) organiza desde hace 25 años es muy lógica: comienza desde el primer día con un entrenamiento de las habilidades psicomotoras básicas en histeroscopia con la simulación de los procedimientos más simples (diagnósticos), avanzando hasta la histeroscopia quirúrgica mecánica y bipolar con pequeños instrumentos en el segundo día y finalizando con la resectoscopia en el último día. A través de la combinación de la enseñanza teórica, la formación práctica y la cirugía en vivo, cada participante se beneficia de este tipo de cursos y está preparado para abordar progresivamente el diagnóstico clínico y la histeroscopia quirúrgica.Un número máximo de 12 participantes y la tutela individualizada por histeroscopistas experimentados, garantizan un curso intensivo de alta calidad.Con el objetivo de ofrecer a todos la oportunidad de asistir a estos cursos, los organizamos en diferentes localizaciones en Europa. Nuestra oficina central en Leuven (Bélgica) ha atendido a participantes de toda Europa y África, el centro EAGS Nicosia (Chipre) es un punto perfecto para el medio oriente y para los candidatos del este es fácil acceder a nuestro centro EAGS Maribor (Eslovenia), localizado en el centro de Europa del este. Dicha información puede encontrarse en la Web de la EAGS (www.europeanacademy.org)



6

Using narrow-band imaging with conventional hysteroscopy increases the detection of chronic endometritis in abnormal uterine bleeding and postmenopausal bleeding.

Ozturk M, Ulubay M, Alanbay I, Keskin U, Karasahin E, Yenen MC.J Obstet Gynaecol Res. 2016 Jan;42(1):67-71

Propósito: Se diseñó un estudio para evaluar de que manera la fuente de luz endoscópica Narrow Band Imaging (NBI) detecta la endometritis crónica que no se identificaba en la histeroscopia con luz blanca.Material y Método: Un total de 86 pacientes con patología endometrial (71 con sangrado uterino anormal y 15 con sangrado postmenstrual) fueron examinadas con histeroscopia NBI y con luz blanca entre febrero del 2010 y febrero del 2011. El cirujano inicialmente observaba la cavidad uterina utilizando el histeroscopio con luz blanca y efectuaba su impresión diagnóstica que era grabada. Seguidamente tras activar el botón, se utilizaba la opción NBI para reevaluar la mucosa endometrial.Resultados: La media de edad de las pacientes era de 40 años (rango 30-60). La endometritis se diagnosticó por histología. Seis casos de sangrado uterino anormal (6/71, 8,4%, IC 95% 0.03-0.17) y un caso de sangrado postmenstrual (1/15, 6%, IC 0.01-0.29) fueron diagnosticadas de endometritis solamente por NBI (7/86, 8,1%, IC 0.04-0.15)Conclusión: Los patrones capilares del endometrio pueden observarse por NBI y este método puede utilizarse para evaluar la endometritis crónica.

Hysteroscopic Patterns in Women on Treatment with Ulipristal Acetate 5 Mg/Day: A Preliminary Study.

Bettocchi S, Baranowski WE, Doniec J, Ceci O, Resta L, Fascilla FD, Mitola PC, Tinelli R, Cicinelli E.J Minim Invasive Gynecol. 2016 Jan 19 [Epub ahead of print]

Diseño: Estudio preliminarPacientes: 74 pacientes premenopáusicas que padecían sangrado uterino anormal debido a mioma o miomas y en tratamiento con 5 mg/día de acetato de ulipristal, al menos durante los últimos 30 días.Método: Las pacientes se sometían a ecografía transvaginal y posteriormente a histeroscopia ambulatoria con biopsia bajo visión directa. Las video-histeroscopias fueron grabadas en formato digital. Las imágenes fueron evaluadas por dos de los autores con posterioridad y comparadas con los resultados histológicos.Principales hallazgos evaluados: Aspecto histeroscópico y clasificación de los cambios endometriales asociados (PAECs).Resultados: El hallazgo histeroscópico más común fue la combinación de: a) epitelio aplanado con pequeñas aperturas glandulares, b) grandes quistes aislados o confluentes en el estroma dando a la superficie un aspecto flotantes al distensión con medio liquido, y c) red vascular subendometrial bastante evidente con un patrón “en alambrada” (44,6%). Este patrón aparecía en el 82% de los casos con grosor endometrial mayor de 10 mm en la ecografía transvaginal. La histología confirmó una combinación de quistes, estroma denso y engrosamiento de la pared vascular. A los 3 meses de seguimiento, los patrones endometriales histeroscópicos y ecográficos fueron normales en todas las pacientes.Conclusión: En la mayoría de las mujeres en tratamiento con acetato de ulipristal y con endometrio engrosado en la ecografía transvaginal, la histeroscopia mostró un aspecto benigno característico del efecto ambivalente del acetato de ulipristal en los receptores progestagénicos. Esas alteraciones tuvieron lugar justo tras 1 mes de tratamiento y desaparecieron a los 3 meses tras suspender el mismo.

ARTÍCULOS DESTACADOSPublicados en los últimos meses en diferentes medios



7

La relevancia clínica de las anomalías uterinas congénitas como causa de infertilidad y aborto es innegable, ya que interfieren con la implantación y la placentación. Últimamente, las miradas se han ido fijando en la integridad anatómica de la cavidad uterina como un prerrequisito para la receptividad endometrial, particularmente en aquellas anomalías müllerianas llamadas útero en T (T-shaped) o útero tubular (infantil).

En 2013, un grupo de expertos de la Sociedad Europea de Reproducción y Embriología (EHSRE) y de la Sociedad Europea de Endoscopia Ginecológica (ESGE) denominado grupo CONUTA desarrollaron un nuevo sistema de clasificación de las anomalías uterinas, basada en un enfoque clínico, con el propósito de superar las limitaciones de la clasificación de la AFS (que no especifica los criterios diagnósticos para la clasificación).

En este nuevo sistema, la clase 1 agrupa todos los casos con un contorno exterior normal pero con una forma anormal de la pared lateral de la cavidad uterina (llamado “útero dismórfico”). El útero en T (Ia) se caracteriza por la relación de 2/3 de cuerpo uterino y 1/3 de cérvix mientras que el útero infantil (Ib) tiene una relación inversa con 1/3 de cuerpo y 2/3 de cérvix.

La importancia de esas anomalías radica en que se asocian a malos resultados reproductivos cuando no son corregidas, debido a que la alteración de la forma y del volumen de la cavidad uterina contribuye a crear un ambiente hostil tanto para la implantación como para la progresión del embarazo.

Una precisa evaluación de esas anomalías debería ser llevada a cabo combinando los datos obtenidos con la histeroscopia y con la ecografía transvaginal tridimensional (3D-TVS). El tratamiento quirúrgico de esos úteros requiere el uso de un terminal que es guiado meticulosamente por el cirujano, realizando incisiones longitudinales paralelas a lo largo del eje principal de la cavidad uterina, con el objetivo de disminuir la fuerza centrípeta de las fibras musculares y de cualquier anillo fibromuscular que contribuya a la estenosis y para conseguir un incremento en el volumen de la cavidad uterina.

Recientemente, nuestro grupo ha desarrollado una nueva técnica ambulatoria mínimamente invasiva que consigue un incremento en el volumen y una mejoría de la morfología tanto del útero en T como de las cavidades tubulares, la técnica HOME-DU. Dicha técnica, realizada bajo sedación, consiste en la realización de 2 incisiones de 3-4 mm de profundidad con un electrodo bipolar de 5 Fr a lo largo de las paredes laterales de la cavidad uterina en la región ístmica, seguidas de incisiones adicionales realizadas en las paredes anterior y posterior en la región fúndica hasta el istmo (Fig.1). La intervención finaliza con la aplicación de un gel antiadherencial.

Los datos preliminares en un grupo de 30 pacientes infértiles (infertilidad primaria, más de dos abortos del primer trimestre o partos inmaduros) demostraron un aumento significativo en el volumen de la cavidad con una mejoría sustancial de la morfología uterina. Más aun, en un tiempo medio de seguimiento de 15 meses, la tasa de embarazo clínico fue del 57% y la tasa de parto a término del 65%.

Esos datos preliminares positivos han sido confirmados en un grupo mayor (64 pacientes) donde junto a una tasa de embarazo clínico del 55% y de embarazo a término del 69% también hemos observado otro dato interesante: una tasa de embarazo espontáneo de cerca del 70% (datos no publicados). Este último dato ha representado el

La técnica HOME-DU (Hysteroscopic Outpatient Metroplasty To Expand

Dysmorphic Uteri)Attilio Di Spiezio Sardo

Professore universitario presso Università degli Studi di Napoli "Federico II"

StepBy

Step



8

FIG 1 Técnica HOME-DU (Hysteroscopic Outpatient Metroplasty To Expand Dysmorphic Uteri). Se realiza una incisión de 3-4 mm de profundidad en el tejido fibromuscular redundante utilizando un electrodo bipolar recto

(KARL STORZ, Germany) en la porción ístmica de la pared lateral derecha (A–C). Incisión en la porción ístmica de la pared lateral contralateral (D–F). Posteriormente se realizan incisiones adicionales en las paredes anterior y

posterior, dirigiéndolas desde la región fúndica hasta el istmo..

prerrequisito para un estudio desarrollado en nuestro departamento en el que se investigaran algunos marcadores de receptividad endometrial (HOXA 10, HOXA 11 y LIF) antes y después de la técnica HOME-DU.

En conclusión, todos estos datos podrían respaldar la seguridad y eficacia de esta novedosa técnica mínimamente invasiva para expandir el volumen y mejorar la morfología de la cavidad uterina de los úteros dimórficos, ofreciendo nuevas herramientas para mejorar los resultados reproductivos, sin complicaciones obstétricas significativas y que podría ser particularmente beneficiosa para pacientes infértiles y para aquellas con historia de abortos de repetición.



9

La pérdida de la distensión uterina o la visión de contenido peritoneal indican la existencia de perforación uterina.

El diagnóstico de endometritis crónica se basa en la existencia de células plasmáticas en el estroma endometrial. A veces se puede

observar una infiltración del endometrio por linfocitos y eosinófilos.

SABÍAS QUE...?



10

Office and operative hysteroscopyBernard Blanc2008; 265 pages

Este libro trata sobre un nuevo procedimiento en el momento de su publicación, la histeroscopia quirúrgica ambulatoria. Es tanto un abordaje diagnóstico como un procedimiento quirúrgico. Como técnica simple y no agresiva, es un procedimiento “cómodo” para los pacientes con un pequeño trauma quirúrgico y evita procedimientos como la histerectomía o la laparotomía, preservando así el tracto genital. Es el procedimiento más importante en el tratamiento del sangrado uterino anormal. También ha demostrado ser una técnica de investigación esencial en la valoración de la infertilidad. Este libro es el resultado de la práctica quirúrgica y de la experiencia en formación en el campo de la histeroscopia.

Hysteroscopy Newsletter

¿CUÁL ES TU DIAGNÓSTICO?

A veces, al realizar la histeroscopia, es importante prestar atención a cada rincón del útero, como dijo Vasari «cerca trova», «el que

busca, encuentra»

Respuesta al número anterior: Corresponde a un saco gestacional de doce semanas



11

CASO Se trata de una mujer de 40 años con trombofilia (Factor V de Leiden), que acude a nuestro centro refiriendo esterilidad secundaria. Como antecedentes personales destacan: un aborto espontáneo del primer trimestre tras gestación por técnica de reproducción asistida y un embarazo ectópico tras gestación espontánea que requirió tratamiento quirúrgico. Se realiza un ciclo de recepción de fecundación in vitro, tras el que queda gestante con la criotransferencia de un embrión en día 5. Desde el inicio del tratamiento hormonal la paciente recibe tratamiento con heparina de bajo peso molecular y ácido acetil salicílico diarios. El seguimiento gestacional fue de bajo riesgo y ocurrió sin incidencias. Se indujo el parto con prostaglandinas cervicales y ergóticos a las 402 semanas por edad materna y tratamiento antitrombótico. Finalmente se indica cesárea de recurso por fallo de inducción, en la que nace una niña sana. En la cesárea se realiza revisión manual de cavidad uterina tras alumbramiento manual e histerorrafia de una capa. La paciente acude a la visita postparto (cuarenta y dos días postparto) refiriendo pérdidas muy abundantes. La ecografía ginecológica describe una cavidad uterina ocupada por abundantes imágenes heterogéneas y refringentes que al estudio Doppler muestran abundante vascularización. Existen imágenes de 3x2 y 4x2 cm. compatibles con restos placentarios y contenido hemático (Foto 1), por lo que se decide evacuación mediante histeroscopia quirúrgica. No se realiza histeroscopia diagnóstica por la presencia de sangrado abundante. Durante la intervención endoscópica, realizada a las seis semanas postparto, se observa abundante contenido en cavidad uterina que impide una correcta visualización y distensión uterina (Foto 2). De forma repentina, se produce atonía uterina y sangrado abundante, por lo que finalmente se decide legrado instrumental evacuador. La paciente requirió tratamiento médico con fármacos uterotónicos por vía rectal e intramiometrial, y masaje uterino bimanual. A pesar de ello, el descenso de la hemoglobina fue notable, hasta 8g/dl y se administró infusión de prostaglandinas vía endovenosa en la sala de reanimación.

Hysteroscopy Newsletter Hysteroscopy Newsletter

Foto 1. Imagen de ecografía ginecológica postparto Foto 2. Imagen histeroscópica con restos placentarios en pared posterior.

Resident'sCORNER

Alternativas de tratamiento en la hemorragia postparto tardía. Histeroscopia vs. legrado. A. Boguñá, N. Barbany, A. Úbeda.Hospital Universitario Quirón-Dexeus



12

La ecografía ginecológica de control realizada 15 días después describió imágenes refringentes residuales a nivel de fundus que no captan al estudio Doppler (Foto 3). Se recomendó conducta expectante hasta la primera menstruación y control ecográfico posterior.

DISCUSIÓN En la hemorragia postparto tardía a causa de restos placentarios (1,2) es imprescindible la ecografía ginecológica con estudio Doppler para su correcto diagnóstico (3, 4) y el tratamiento quirúrgico siempre es de elección en casos de abundante material y/o sangrado activo. Clásicamente se ha utilizado el legrado de cavidad uterina, ya sea sólo con dilatación y curetaje o aspiración (4). Ésta es una intervención sumamente peligrosa porque el útero puerperal es muy friable y el riego de perforación es elevado. Por ello, existe una muy buena alternativa de tratamiento que es la histeroscopia, ya que permite una visualización correcta de la cavidad, el diagnóstico y tratamiento en un solo tiempo, la prevención de adherencias uterinas, la preservación de la fertilidad, reduce la estancia hospitalaria y las complicaciones postoperatorias (5, 6, 7, 8, 9). No obstante, la histeroscopia no es útil si: existe sangrado abundante, el parto es reciente y/o el diámetro de los restos placentarios por ecografía es superior a los 4 cm. En la literatura revisada no existe consenso acerca de las indicaciones para realizar una histeroscopia quirúrgica postparto (10, 11, 12). Existe controversia en el diámetro límite de los restos ecográficos, el tiempo transcurrido postparto y la cantidad de sangrado. En caso de restos inferiores a 3-4 cm sin sangrado activo la histeroscopia es una muy buena alternativa por su excelente eficacia terapéutica (Foto 4). Sin embargo, todas las técnicas tienen un límite y el caso que nos ocupa lo confirma.

BIBLIOGRAFÍA1-Sheiner E, Sarid L, Levy A, et al. Obstetric risk factors and outcome of pregnancies complicated with early postpartum haemorrhage: a population-based study. J Matern Fetall Neonatal Med 2005; 18:149.

2-Dossou M, Debost-Legrand A, Déchelotte P, et al. Severe secondary postpartum haemorrhage: a historical cohort. Birth 2015; 42-149.

3-Mulic-Lutvica A, Axelsson O. Ultrasound finding of an echogenic mass in woman with secondary postpartum hemorrhage is associated with retained placental tissue. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28:312.

4-Hoveyda F, MacKenzie IZ. Secondary postpartum haemorrhage: incidence, morbidity and current management. BJOG 2001; 108:927.

5-Ishai Levin, MD, Benny Almog, MD, et al. Clinical and sonographic findings in suspected retained trophoblast after pregnancy do not predict the disorder. Journal of minimally invasive gynecology, Vol 17, No 1, Jan/Feb 2010.

6-Daniel T. Rein, MD, Torsten Schmidt, MD, et al. Hysteroscopic management of residual trophoblastic tissue is superior to ultrasound-guided curettage. Journal of minimally invasive gynecology. Vol 18, No 6, NovDec 2011.

7-Tjalina W.O. Hamerlynck, MD, et al. An alternative approach for removal of placental remnants: Hysteroscopic morcellation. Journal of minimally invasive gynecology. Vol 20, No 6 Novembre/December 2013.

8-Michelle Nisolle, Katty Delbecque. Hysteroscopic resection of abnormally invasive placenta residuals. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 92 (2013) 451-456.

9-Guillaume Legendre, MD, Felicia Joinau Zoulovits, MD, et al. Conservative management of placenta accreta: Hysteroscopic resection of retained tissues. Journal of minimally invasive gynecology. Vol 21, No 5, SepT/Oct 2014.

10-Moshe D. Fejgin, Tal Y. Shvit MD, et al. IMAJ. Vol 16, August 2014.

11-Shaamash AH, Ahmed AG, et al. Routine postpartum ultrasonography in the prediction of puerperal uterine complications. Int J Gynaecol Obstet 2007; 98 (2): 93-9.

12-Cohen SB, Kalter-Ferber A, et al. Hysteroscopy may be the method of choice for management of residual trophoblastic tissue. J Am Assoc Gynecol Laparoscc 2001; 8 (2):199-202.

Hysteroscopy Newsletter Hysteroscopy Newsletter

Foto 4. Imagen histeroscópica tras exéresis de restos abortivos cornuales izquierdos.

Foto 3. Imagen de ecografía ginecológica tras intervención quirúrgica.



13

CongresSINTERNATIONAL

Society of Reproductive Investigation 63 Annual meetingMontreal, Canada |Mar 16-19|2016

10º Congreso Nacional de endoscopiaIbiza, Spain | May 26-27| 2016

The 23rd World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility Melbourne, Australia |Mar 21-23|2016

44th AAGL Global Congress of Minimally Invasive Gynecology Dubai,EAU |Mar 27-29|2016

14th ESC Congress / 2nd Global ESC ConferenceBasel, Switzerland |May 4-7|2016

The 20th Ain Shams Obstetrics and Gynecology International Conference (ASOGIC). Cairo, Egypt |May 25-26 |2016

ISGE 25th Annual Congress & 4th Croatian Congress on MIGSOpatija, Croatia |May 25-28 |2016

4th International Congress of Gynaecology and ObstetricsBarcelona,Spain |May 28-30|2016

ESHRE 32nd Annual Meeting Helsinki, Finland |Jul 3-6 |2016

12th AAGL International Congress on Minimally Invasive Gynecology Mumbai, India |Jun 2-5 |2016

RCOG world congress 2016 Birmingham, UK |Jun 20-22|2016

ESGE 25th Annual Congress Brussels, Belgium |Oct 2-5 |2016


14


H PIPELLEHasta ahora, la única manera de tomar una biopsia endometrial tras una histeroscopia “no touch” (histeroscopia por

vaginoscopia) era utilizar un espéculo para visualizar el cérvix, y habitualmente unas pinzas de Pozzi para facilitar la inserción del instrumento de biopsia. En colaboración con el laboratorio Laboratoire C.C.D. (Francia), el Dr. Magos ha desarrollado una versión modificada de la cánula Pipelle de Cornier® para su uso en histeroscopia, con lo que no hay que instrumentar la vagina.La nueva H Pipelle® es lo suficientemente larga para pasar a través de la vaina diagnóstica del histeroscopio una vez retirada la

óptica al finalizar la histeroscopia. La posibilidad de obtener una biopsia endometrial sin necesidad de instrumentar la vagina aumenta el confort de la paciente. Debido a su longitud, se produce una alta presión de succión, aspirando una gran cantidad de

material, lo que nos asegura obtener suficiente endometrio desde el primer intento.

An audit of using the H Pipelle for endometrial sampling at outpatient hysteroscopy and literature review comparison with the Pipelle de Cornier.

Dacco' MD, Moustafa M, Papoutsis D, Georgantzis D, Halmos G, Magos A. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012 Dec;165(2):299-301

Objetivo: El principal objetivo de este estudio es analizar la eficiencia de la cánula de biopsia endometrial H Pipelle durante la Histeroscopia “no touch” Histeroscopia por vaginoscopia en términos de obtener una muestra adecuada para un

diagnóstico histológico.Diseño del estudio: Estudio descriptivo retrospectivo de 200 mujeres premenopáusicas en el que se incluye comparación

con datos previamente publicados con instrumentos tradicionales de biopsia.Resultados: La biopsia fue adecuada en el 82% del total, alcanzando un 87% en aquellas mujeres sin miomas submucosos ni

pólipos. La comparación con otros datos publicados con otros instrumentos de biopsia muestran que la H Pipelle es por lo menos tan efectiva como el resto.

En conclusión, este estudio confirma la efectividad de la H Pipelle en obtener una biopsia endometrial adecuada tras la histeroscopia en mujeres premenopáusicas. Como la H Pipelle evita a las mujeres la necesidad de utilizar un espéculo

vaginal y unas pinzas de fijación tras una histeroscopia por vaginoscopia, creemos que debería convertirse en el instrumento standard de biopsia en este escenario.

http

://w

ww

.gyn

endo

.com

/pip

elle

.htm

DISPOSITIVOS


http://www.ccdlab.com/fam_depist_cancer/pipelle_h.htm

15

HYSTEROSCOPY BASIC


Histeroscopia diagnóstica en consulta para principiantes L. Nieto. H. U. Reina Sofía. Córdoba. España

El principal objetivo al realizar en consulta una histeroscopia diagnóstica es acceder suavemente a la cavidad uterina, realizando una valoración completa, de modo que la paciente tolere el procedimiento con la mínima molestia posible. A continuación te describimos situaciones habituales y consejos para mejorar tus habilidades como histeroscopista.

¿Cuál es el acceso mejor tolerado por las pacientes? El acceso a cavidad por vaginoscopia permite no solo disminuir la estimulación del cérvix, sino valorarlo externamente en su totalidad. Debemos situarnos frente al orificio cervical externo dejando que el suero vaya distendiendo poco a poco las paredes del canal cervical adecuándonos a su diámetro mayor.Explicar con palabras claras a la paciente en qué consiste el procedimiento y que es lo que va a ir percibiendo es esencial para disminuir la ansiedad y el miedo, y por tanto mejorar la tolerancia al procedimiento.

Claves para reducir las molestias de la paciente al inicio de la histeroscopia y disminuir la aparición de sintomatología vasovagal Una de las principales causas de dolor durante una histeroscopia diagnóstica es la estimulación cervical durante el acceso a cavidad. Es muy importante adecuar el diámetro de nuestro histeroscopio al diámetro del canal cervical, lo cual se consigue con un suaves giros de entre 30 y 90° para poder introducir el histeroscopio con la menor resistencia posible. Para ello es imprescindible conocer bien el histeroscopio con el que vamos a trabajar, los diámetros de su vaina y la angulación de la lente con la que estamos trabajando. Otro de los puntos claves para disminuir la sintomatología vasovagal es evitar desplazamientos laterales con el histeroscopio sobre el canal cervical, por lo que utilizar una lente angulada que nos permita mejorar la visión lateral es clave en la histeroscopia diagnóstica. Realizando suaves giros de 90° podemos valorar todas las paredes uterinas con la mínima estimulación cervical. La distensión uterina rápida es otra de las causas que generan dolor intenso a la paciente, por lo que es recomendable, además de no utilizar presiones intrauterinas demasiado altas, reducir el flujo de suero al inicio del procedimiento si la entrada en cavidad es demasiado rápida, o si liberamos una sinequia para acceder, ya que en estos casos, es conveniente que la cavidad se distienda poco a poco. Un gesto sencillo es jugar con la llave de entrada de suero, cerrando más o menos en función del flujo que queremos en cada momento.

Cérvix puntiforme y sinequias A veces puede ser complicado introducir el inicio del histeroscopio en el orificio cervical externo si éste es muy puntiforme, siendo necesario ampliar el diámetro del orificio de entrada, pudiéndose realizar con pinza o tijera para permitir así el paso del histeroscopio. Del mismo modo, a veces es necesario liberar sinequias para conseguir acceder a cavidad. En algunas ocasiones es difícil saber por donde continúa el canal cervical y si es una zona adecuada para liberar las sinequias. Lo que debemos hacer en estos casos es acercarnos con el histeroscopio a esa zona para ver si existe paso de una pequeña cantidad de flujo a su través. Si aún así no observamos con claridad cual “es el camino” deberemos tactar cuidadosamente con la pinza de trabajo para saber cual es el camino a seguir, evitando una presión excesiva para no realizar ninguna perforación uterina.

Útero en marcada anteflexión Cuando tenemos un útero en anteflexión marcada, podemos encontrar dificultades para acceder a cavidad con un histeroscopio rígido. Una forma sencilla de corregir este ángulo y acceder a cavidad, es que un ayudante ejerza una leve presión suprapúbica que sea bien tolerada por la paciente, para así facilitarnos el acceso.



16

El acceso a la cavidad Antes de comenzar a examinar la cavidad, debemos siempre preguntarnos algo básico ¿dónde estamos?, retirar levemente el histeroscopio hacia atrás para tener una visión en conjunto. La mejor referencia para confirmar que estamos en cavidad es la visualización de los ostiums tubáricos, sobre todo en procedimientos en los que la cavidad uterina no tiene la morfología habitual o el acceso ha sido difícil.

Estoy en cavidad pero no veo bien… El acúmulo de secreciones, sangre o coágulos puede dificultar la correcta visión, y sin ésta no podremos realizar una histeroscopia satisfactoria. La forma más sencilla de lavar la cavidad es situar el extremo distal de nuestro histeroscopio en el fondo uterino y abrir un canal de retorno para permitir la salida del contenido que queremos evacuar, para que así el recambio de suero vaya arrastrando el contenido y progresivamente mejore la visión.

Analizar la cavidad sistemáticamente Analizar la morfología uterina, la distensibilidad de la cavidad y su tamaño forma parte del diagnóstico histeroscópico. Es importante adquirir una sistemática en la valoración, sobre todo en los casos en los que encontramos patología endocavitaria. Debemos ser rigurosos a la hora de la valorar todo el endometrio, pues detrás de un pólipo o mioma intracavitario puede esconderse patología endometrial. Por tanto, antes de realizar ningún procedimiento, como tomar una biopsia o resecar un pólipo o mioma, hay que valorar todo el endometrio.

¿Cómo tomar adecuadamente una biopsia para no perder muestra con la extracción? Tomar la biopsia de forma adecuada evitará reintroducciones del histeroscopio que conllevan una peor tolerancia de la paciente. La pinza de trabajo debe moverse en bloque junto con el histeroscopio, sin trabajar a excesiva distancia, para no perder fuerza ni definición a la hora de dirigir la toma de la muestra. Obtendremos más material y evitaremos su pérdida al salir por el canal cervical, si al tomar la biopsia no realizamos un pellizco del tejido, sino que lo colocamos dentro de la pinza mientras la cerramos dirigiéndonos con ella hacia el fondo uterino, asegurando así una mayor cantidad de tejido dentro de nuestra pinza de trabajo.

Si quiero tomar varias biopsias, ¿por cual empiezo? En ocasiones es necesario tomar varias biopsias de las zonas más representativas y tomarlas de manera ordenada puede facilitarnos el trabajo, sobre todo si se trata de tejidos friables que sangran con facilidad. Es recomendable analizar bien todas las zonas a biopsiar antes de comenzar, y tomar inicialmente las biopsias que se encuentren más hacia el fondo uterino o sean de difícil acceso, para que el sangrado no nos impida después biopsiar las restantes.

Una vez terminada la histeroscopia, ¿qué no debemos olvidar al realizar la descripción de la prueba? Es importante, además de describir los hallazgos de la histeroscopia y las características uterinas lo más detalladamente posible, que describamos también todo el recorrido realizado con el histeroscopio para acceder a la cavidad ya que disponer de estos datos será muy valioso a la hora de realizar una técnica de reproducción o la simple colocación de un DIU en un futuro.

Hysteroscopy Newsletter Hysteroscopy Newsletter Hysteroscopy Newsletter


www.twitter.com/hysteronews

HYSTEROscopy group

Hysteroscopy newsletter


www.facebook.com/hysteronews

17


¿Qué haces cuando te enfrentas a un cérvix estenótico? ¿Utilizas preparación cervical con misoprostol previa a la histeroscopia? ¿Utilizas dilatadores mecánicos?

Hysteroscopy Newsletter

Dilemas HisteroscópicosEstenosis Cervical

La estenosis del canal cervical puede ser congénita o adquirida. Si esta a nivel del orificio cervical se puede solucionar con la punta del histeroscopio o con dilatadores mecánicos. En la mayoría de las estenosis del canal, una técnica correcta permite solucionar las estenosis relacionadas con los uteros retroflexos. No utilizo medicacion

Yo si utilizo misoprostol 200 mcg via vaginal la noche anterior a la cirugía. Aviso a la paciente de que ella puede tener dolores abdominales y que puede tomar ibuprofeno si lo necesita. En quirófano tengo disponibles tanto los dilatadores de Pratt como los Hegar. He ido aumentando de ½ durante años. A veces solo puedo dilatar el OCE, entonces inserto el histeroscopio y trato de buscar el canal. Con el histeroscopio Bettocchi puedes introducir una pequeña pinza a través del canal si es necesario.

Hay varias maneras de superar una estenosis cervical* estrogenos vaginales* dilatadores cervicales aumentando 0,5 mm* lubricantes cervicales* anestesia cervical*laminaria* Bettocchi con asa de collins para abrir el orificio cervical interno

Bús

cano

s en

: hys

tero

scop

y gr

oup

en L

inke

d In


18


Ni medicamentos ni dilatadores. Simplemente avanzar bajo visión directa y con tijeras histeroscópicas 5 Fr

TOG ha publicado un articulo muy interesante sobre este tema en 2016. Os sugiero su lectura

Yo utilizo tijeras y a veces estrogenos previos. Habitualmente realizo una histeroscopia antes de operar.

La estenosis cervical en mujeres premenopaúsicas puede responder bastante bien a misoprostol 100 mg intravaginal o 200 mg via oral a las 10 pm - 12 am la noche previa a la intervención.El estado hipoestrogénico durante la menopausia altera la efectividad del misoprostol. Personalmente considero que una buena anestesia paracervical seguida de dilatación con dilatadores pediatricos de Hanks o de Hegar funciona bastante bien. Hay que dar un intervalo de entre 6-10 minutos desde la instauración del bloqueo paracervical para maximizar el efecto sobre el músculo liso y la matriz de tejido conectivo, y comenzar asi la dilatación de un cérvix estenótico.

No utilizo preparación médica. Si existe estenosis cervical, la preparación no va a producirse. Si no es fibrosa, quizás no haga falta nada salvo la introducción della óptica bajo visión directa. Si existe fibrosis, la sección con tijera o con terminal monopolar (ambos de 5 Fr) seria lo correcto.

La medicación preparatoria no actua sobre el tejido fibroso. Por lo tanto como ya se ha dicho, no hay lugar para utilizarlo. Pero muchos endoscopistas usan misoprostol de rutina y la estenosis aparece una vez que el misiprostol esta ya puesto.Creo que avanzar correctamente bajo vision directa con mini histeroscopios es la mejor manera de proceder.

Terminal monopolar. A veces conización

¿Algo sobre el papel de la inyección de hialuronidasa en el cervix para reducir la fibrosis?

Bús

cano

s en

: hys

tero

scop

y gr

oup

en L

inke

d In


19


En cirugía histeroscópica, la preparación endometrial es clave para el éxito de la intervención. La realización de la cirugía en fase secretora puede afectar de manera importante la visión, dificultando la intervención y alargando el tiempo quirúrgico. Generalmente, se tiende a realizar las intervenciones histeroscópicas en fase proliferativa inicial, durante los primeros días tras la menstruación. En los casos en los que no es posible fijar el quirófano con exactitud, se puede inhibir el crecimiento endometrial con tratamiento hormonal, siendo la opción más utilizada el uso de anticonceptivos orales.

Sin embargo, la valoración endometrial en aquellas pacientes en tratamientos de reproducción, se realiza mejor en fase secretora y sin preparación endometrial previa, ya que la administración de tratamiento hormonal puede afectar al desarrollo endometrial normal. La valoración de la concordancia del endometrio con el momento del ciclo, de la muesca endometrial y de las aperturas glandulares según la clasificacion de Sakumoto-Masamoto, intentan clasificar el endometrio como bueno o malo, para la implantación embrionaria. El endometrio clasificado como bueno presenta las aperturas glandulares tipo anillo (ring-Type) con máxima secrección glandular, y el clasificado como malo presenta las glándulas puntiformes.

Hysteroscopic appearance of the mid-secretory endometrium: relationship to early phase pregnancy outcome after implantation.

Masamoto H, Nakama K, Kanazawa K.Hum Reprod. 2000 Oct;15(10):2112-8.

Un total de 172 pacientes que se sometieron a valoración histeroscópica del endometrio y que posteriormente quedaron embarazadas, fueron analizadas retrospectivamente para evaluar la relación entre los hallazgos

histeroscópicos y los resultados de embarazo inicial tras la implantación. El examen histológico del endometrio y el análisis de estrógenos y progesterona sérica fueron llevados a cabo simultáneamente a la histeroscopia. De

las 172 pacientes, 12 fueron excluidas. De las restante 160 pacientes, 62 (38.8%) fueron clasificadas endoscópicamente como con endometrio secretor 'bueno' y 98 (61.3%) como 'malo', entre uno y cuatro ciclos previos al ciclo de concepción. No existieron diferencias clínicas entre esos dos grupos, salvo que la frecuencia

de pacientes con abortos del primer trimestre era mayor en el grupo de endometrio 'malo' (25,5%) que en el grupo de endometrio 'bueno' (8,1%) (P < 0.05). De 160 embarazos, 118 finalizaron exitosamente con recién

nacido vivo, pero 42 finalizaron en aborto del primer trimestre. La incidencia de aborto inicial fue significativamente mayor en el grupo de endometrio 'malo' (33,7%) que en el grupo de endometrio 'bueno'

(15,4%). Se encontraron diferencias significativas en el resultado del estudio histológico de los dos grupos (P < 0.05) pero no en las concentraciones de estrógenos y progesterona ni en la relación estrógeno/progesterona. En conclusión, nuestros datos sugieren que la apariencia histeroscópica del endometrio secretor en este momento

del ciclo menstrual es un factor pronóstico mejor para predecir la posibilidad de embarazo que los datos hormonales.

TIPS and TRICKS... 4U

Algunas cosas no se pueden aprender en los libros. Algunas cosas sólo se pueden aprender con experiencia. En esta sección los mejores histeroscopistas compartirán sus trucos contigo.


ProyectosHY

ST

ER

O

Evaluación epidemiológica de las adherencias intrauterinas tras cirugía histeroscópica

Coordinador: Dr. S. Haimovich

Diseño:Dr. A. S. Laganá

Propósito del estudio:Evaluar la prevalencia

de las adherencias intrauterinas (IUAs) tras cirugía histeroscópica.

ResultadosSe evaluará el riesgo de desarrollar adherencias intrauterinas tras cirugía

histeroscópica en relación con diferentes

variables analizadas (edad, IMC, paridad, uso

de tratamiento médico para la preparación

endometrial y tipo de patología endouterina)

Estimados colegas, es un placer informar que el estudio sobre la prevalencia de la adherencias intrauterinas por miomectomía resectoscópica ha comenzado su camino. Será el primer estudio multicéntrico lanzado desde esta plataforma. Tras el éxito de la convocatoria ha quedado claro que no será el ultimo.Se ha reclutado 16 centros de 10 países diferentes en 3 continentes. Si todos los centros consiguen el numero mínimo de casos superaríamos los 300. El diseño ha sido pensado para neutralizar posibles sesgos, siendo la técnica quirúrgica y el protocolo homogéneo. El reclutamiento de los casos comienza en marzo del 2016 con una duración de 6 meses. Calculamos que una vez analizados los datos tendríamos todo preparado para una publicación antes de finales de este año. Este es el primer estudio multicéntrico con esta escala para determinar algo de lo que aun carecemos de suficiente evidencia, la prevalencia real de las adherencias intrauterinas. La alta respuesta demuestra el gran interés existente por lo que es nuestro día a día y nuestra pasión, la histeroscopia. Tenemos la sensación que nos encontramos en un punto de inflexión en el que esta técnica endoscópica irá cogiendo cada vez más protagonismo y dejará de ser la “hermana fea” de la laparoscopia dentro de la cirugía endoscópica ginecológica. El alto número de lectores de este Newsletter, el elevado número de colaboradores en el mismo, las novedades en el desarrollo de nuevos instrumentos y este estudio son la base de este sentimiento. Quiero expresar mi agradecimiento a todos los coordinadores de los centros y especialmente a los Doctores Luis Alonso y Antonio Simone Laganá por su trabajo y contribución.

S. Haimovich

Nuestro video Medtube del mes:

Como extraer un diu tipo anillo

Dr. E. Cayuela

20

www.hysteroscopy.info Mar-Abr 2016 | vol. 2 | issue 2

https://medtube.net/gynecology/medical-videos/17476-iud-ring-type

ÚTERO UNICORNEL. Alonso. Centro Gutenberg. Spain

Los conductos müllerianos aparecen en la 7ª semana de gestación y a partir de ese momento y hasta la semana 20 sufren una serie de cambios de desarrollo, fusión, canalización y reabsorción. El fallo en cualquiera de estas fases, da lugar a anomalías congénitas del aparato genital femenino. En el caso del útero unicorne, se produce un fallo en el proceso de desarrollo, que puede ser completo o parcial, de uno de los conductos müllerianos, mientras que el otro conducto tiene un desarrollo normal.

La incidencia de esta patología en la población general es difícil de establecer. Según Elías el útero unicorne constituye la anomalía uterina menos frecuente suponiendo el 5% del total de las malformaciones uterinas. Lo que supone que la frecuencia específica de esta anomalía se sitúa en una de cada 4020 mujeres.

La clasificación de la AFS lo divide en cuatro tipos:

Tipo A: con cuerno rudimentario

A1: Cuerno con endometrio (funcionante)

A1a: Cuerno rudimentario comunicante funcionante (10%)

A1b: Cuerno rudimentario no comunicante funcionante (22%)

A2: Cuerno sin endometrio (no funcionante) (33%)

Tipo B: Sin cuerno rudimentario (35%)

El problema principal de las pacientes con útero unicorne radica más en mantener el embarazo que en el hecho de quedarse embarazadas.

El útero unicorne se asocia a determinadas complicaciones obstétricas como embarazo ectópico (2,7%), aborto del primer trimestre (24,3%), aborto del segundo trimestre (9,7%) y parto prematuro (20,1%).

Durante el embarazo, las pacientes deben ser estrechamente monitorizadas debido al riesgo de rotura prematura de membranas, parto inmaduro o incompetencia cervical. Se deben realizar controles periódicos del posible acortamiento cervical, ya que este tipo de malformación es la que presenta mayor tasa de acortamiento cervical. En determinadas ocasiones es preciso realizar un cerclaje uterino.

REVISIÓN


21


Hysteroscopy Newsletter Hysteroscopy Newsletter Hysteroscopy Newsletter

Tipo A2: No cavitada Embarazo en cuerno rudimentario Visión histeroscópica

Estas pacientes tienen más riesgo de aborto del primer y segundo trimestre, de parto prematuro y de malpresentación fetal. Además Raga publicó una tasa de infertilidad del 23,7% para estas pacientes, relacionando esta infertilidad con los defectos anatómicos que presentan este tipo de úteros.

En paciente con útero unicorne A1a, en las que existe un útero rudimentario comunicante con cavidad endometrial, existe la posibilidad de que se produzca un embarazo en dicho útero rudimentario. Si el embarazo avanza, se suele producir rotura del cuerno rudimentario que entre el 80-90% de los casos ocurre en el segundo trimestre, constituyendo una situación de urgencia vital.

El estudio de Fedele encontró anomalías del sistema urinario asociadas en el 40,5% de las pacientes, siendo lo mas frecuente la agenesia renal contralateral al útero unicorne, que se encuentra en el 16% de los casos. Otras incluyen riñón ectópico y duplicidad pielocalicial.

La presencia de ovario ectópico o no descendido se encuentra en el 42% de los casos de útero unicorne. Este se produce como consecuencia de la ausencia de descenso de la gónada en la pelvis. Ëste descenso se produce en el tercer mes de gestación, descendiendo desde una posición cercana al riñón hasta su localización final. El ovario no descendido es una situación difícil de diagnosticar en la que la resonancia magnética ha demostrado ser el mejor método para diagnosticar tanto los ovarios en posiciones anómalas como las malformaciones asociadas.

Heinonen encontró endometriosis asociada en el 20% de las pacientes con este tipo de malformación

El diagnóstico de este tipo de úteros suele ser un hallazgo accidental a no ser que exista un cuerno rudimentario funcionante (con cavidad endometrial) no comunicante. En dicho caso, la paciente presentara dismenorrea que irá en aumento desde la menarquia, relacionado con la existencia de un hematometra a nivel del cuerno no comunicado.

No existe tratamiento quirúrgico protocolizado para el útero unicorne. Se han descrito algunos casos de ampliación de cavidad mediante histeroscopia, pero hacen falta más estudios para plantearse esta cirugía como una opción válida. El tratamiento del útero rudimentario comunicante-funcionante es la exéresis quirúrgica tan pronto como sea diagnosticado, para prevenir la dismenorrea y la posibilidad de gestación en dicho útero rudimentario. Se procede de igual modo en los casos de cavidad funcionante no comunicante, para tratar la dismenorrea y el hematometra asociado.

La cavidad del útero unicorne, sobre todo en los casos en los que la paciente no ha tenido embarazos previos, presenta un aspecto tubular en la que sólo somos capaces de identificar uno de los ostium tubáricos. Es frecuente observar anillos musculares concéntricos y habitualmente el desarrollo endometrial es escaso en la mayoría de los casos.

En todos lo casos de útero unicorne, una vez diagnosticado es fundamental descartar la existencia de úteros rudimentarios asociados así como la existencia de tabiques vaginales, ya que podría tratarse de un bicorne-bicollis. Debe buscarse la posible comunicación con un útero rudimentario comunicante-funcionante a nivel ístmico en la pared contralateral a la del ostium tubárico presente.

www.hysteroscopy.info Mar-Abr 2016 | vol. 2 | issue 2

22

Los conductos müllerianos aparecen en la 7ª semana de gestación y a partir de ese momento y hasta la semana 20 sufren una serie de cambios de desarrollo, fusión, canalización y reabsorción. El fallo en cualquiera de estas fases, da lugar a anomalías congénitas del aparato genital femenino. En el caso del útero unicorne, se produce un fallo en el proceso de desarrollo, que puede ser completo o parcial, de uno de los conductos müllerianos, mientras que el otro conducto tiene un desarrollo normal.

La incidencia de esta patología en la población general es difícil de establecer. Según Elías el útero unicorne constituye la anomalía uterina menos frecuente suponiendo el 5% del total de las malformaciones uterinas. Lo que supone que la frecuencia específica de esta anomalía se sitúa en una de cada 4020 mujeres.

La clasificación de la AFS lo divide en cuatro tipos:

Tipo A: con cuerno rudimentario

A1: Cuerno con endometrio (funcionante)

A1a: Cuerno rudimentario comunicante funcionante (10%)

A1b: Cuerno rudimentario no comunicante funcionante (22%)

A2: Cuerno sin endometrio (no funcionante) (33%)

Tipo B: Sin cuerno rudimentario (35%)

El problema principal de las pacientes con útero unicorne radica más en mantener el embarazo que en el hecho de quedarse embarazadas.

El útero unicorne se asocia a determinadas complicaciones obstétricas como embarazo ectópico (2,7%), aborto del primer trimestre (24,3%), aborto del segundo trimestre (9,7%) y parto prematuro (20,1%).

Durante el embarazo, las pacientes deben ser estrechamente monitorizadas debido al riesgo de rotura prematura de membranas, parto inmaduro o incompetencia cervical. Se deben realizar controles periódicos del posible acortamiento cervical, ya que este tipo de malformación es la que presenta mayor tasa de acortamiento cervical. En determinadas ocasiones es preciso realizar un cerclaje uterino.

Hysteroscopy Newsletter es un foro abierto a todos

los profesionales que quieran contribuir con su conocimiento o compartir

sus dudas con la comunidad ginecológica

internacional

HYSTEROSCOPY

Editorial teaM

BÚSCANOS www.facebook.com/hysteronews

www.twitter.com/hysteronews


HYSTEROscopy group


23

El histeroscopio es el estetoscopio de los ginecólogos. ¿Cómo podemos desarrollar la ginecología sin él?

Igual que el estetoscopio tiene múltiples usos como la auscultación de los sonidos del corazón, escuchar los sonidos intestinales, oír el ruido de las arterias y venas, y cuando se acompaña de un esfigmomanómetro medir la presión arterial, nuestro histeroscopio sirve a múltiples propósitos para evaluar la salud uterina.

Tu histeroscopio te ayudará a comprender el dilema del sangrado uterino postmenstrual, del sangrado anormal o a completar la evaluación de la infertilidad. Tu histeroscopio te ayudará en la evaluación de la leucorrea persistente. La localización de DIUs malposicionados o de cuerpos extraños se simplifica si lo buscas con tu histeroscopio. ¿Necesitas saber como la cavidad uterina se recupera tras una intervención quirúrgica? Pues simplemente míralo con tu histeroscopio. La histeroscopia también es útil para evaluar la cavidad endometrial cuando la ecografía o la resonancia nos ofrecen resultados equívocos.

Ten tu histeroscopio a mano en tu oficina y preparado para su uso todo momento. ¿No tienes uno? Entonces recomienda su compra para tu consulta u hospital. La inversión necesaria para adquirir un histeroscopio es moderada. Se amortiza él mismo rápidamente. ¿No has sido formado? Comienza un curso. Busca un mentor. Inscríbete en algún programa. Aprende con simuladores. La histeroscopia es mucho más fácil de aprender que la cirugía robótica.

Hace dos siglos que la histeroscopia fue inventada. Nuestros histeroscopios son más pequeños, más elegantes, flexibles, asequibles y tienen ópticas excelentes. Algunos son incluso desechables. Los accesorios de cámara y vídeo nos permiten capturar imágenes para la historia clínica. Es el momento de añadir la histeroscopia, tu estetoscopio, a tu arsenal de procedimientos.

Just do it.

Linda D. Bradley MDProfessor of Surgery. Vice Chair Obstetrics and Gynecology

Director of the Center for Menstrual Disorders and Hysteroscopic Services Cleveland Clinic. Cleveland , Ohio USA

www.hysteroscopy.infoMar-Abr 2016 | vol. 2 | issue 2

Health & Medicine

Hysteroscopy newsletter vol 2 issue 2 spanish