Historia clinica perinatal

Historia Clinica Obstétrica con Enfoque de Riesgo

Dr. Percy Pacora Portella

Facultad de Medicina, U.N.M.S.M.Hospital Nacional Docente Madre-Niño "San Bartolomé“ [email protected]

Departamento de Ginecologia y Obstetricia

“La gestación se inicia

con la concepción”

Williams SR.NEJM2002:347:610

Zigote

Oocito

Espermatozoide

0

75

100

20 24 28 40

Pe

rme

abi

lida

d P

lace

nta

ria (

por

cen

taje

de

máx

imo

)

0Duración del Embarazo (semanas)

Nutrición Fetal

Adaptado de Guyton AC. Textbook of Medical Physiology,1981

25

32 364 168 12

50

plac

enta

ria

Ovu

laci

ón

Pa

rtoNutrición

trofoblástica Perm

eabi

lidad

0

20

100

50

30 40

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aci

ón

Pla

smát

ica

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Ho

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na

(n

g/m

L)

0Semanas de Gestación Adaptado de Picciano MF, 1997

2

10 20

10

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500

1,000

5,000

5

2,000

10,000

E2E3E1

PRL

P4

Cortisol

hCG

hPL

Estrógenos

Algunas Hormonas en Plasma Materno

MADRE FETOPLACENTA

Glucosa Glucosa

Aminoácidos Aminoácidos

Acidos grasos libres Acidos grasos libresCetonas CetonaGlicerol Glicerol

INSULINA InsulinaLactógeno Placentario Adaptado de Freinkel N, 1980

Oxígeno Oxígeno

La madre es la fuente de alimento al feto

Amor Desarrollo

SALUD

Organismo Humano

Medio Ambiente

Exposición Embarazo Consecuencia

Macro-nutrientes

Semana14-26

Semana1-13

Semana27-40

Postparto/neonatal

Malnutrición

Micro-nutrientes

Toxinas

Trastorno del animo

Herencia Genéticay No Genetica

Complicaciones del embarazo

•Anomalías anatómicas

•Anomalías funcionales•Abortos espontaneos

•Partos pretérminos

•Macrosomía fetal•Hipertensión arterial

•Defectos en placentación

•Infecciones maternas•Infecciones fetales

•Falla placetaria

•Anomalías placenta/anexos

•Hemorragia

•Muerte fetal

Morbilidad/muerte neonatal•Anomalías congénitas•Asfixia•Sepsis•Enfermedad metabolica

•Parto inducido/cesarea

•Obesidad gestacional

Infecciones

Privacion Social

0 20 40

Semanas de Gestación

Complicaciones del Embarazo

Sucesos

• Muerte • Teratogénesis• Aborto

• Muerte• Restricción/crecimiento acelerado• Defecto congénito• Parto pretérmino

• Muerte • Morbilidad• Anomalía congénita• Secuela neurológica• Discapacidad

Recién nacido e Infante

Embrión Feto

Perdida de la salud fetal debido a: • Estrés • Hipoxia • Desnutrición • Anormalídad anatómica/funcional• Infección

Sufrimiento Fetal : Definición

Etiológico

Patogenia

Externo

Interno

Fisico

Químico

Biológico

Estrés sico-social

PredisposiciónGenética

PredisposiciónAdquirida

CambiosFisológicos

Salud Enfermedad

Bioquímico

Biofísico

Cambios Anatómicos

Alteración Fisiológica

Percepción consciente

Dolencia

Patogénico

Alteración Fisiopatológica

Enfermedad-Dolencia

El diagnóstico consiste en comprender profundamente lo que ocurre en el cuerpo yla mente de las personas que solicitan nuestros cuidados

Laín Entralgo P. El diagnóstico médico. Historia y Teoría, Salvat Editores, 1982

Diagnosticar consiste encomprender profundamente

los múltiples factoresdeterminantes y la naturaleza

de la enfermedad y la dolencia que presenta una persona


La Historia Familiar

Ca. LenguaInfarto cardiaco

(72 años)

62 años

36 sem,SFAIncubadora

10 dias

3,600gFeto c/anomalía

Historia Familiar

Falleciómeningitis

SicosisHTA emotivaViolenta,

Desmayos

Madre solteraSuicida 16 añosTetralogia

FallotCesarea

SFA

19 años intervalo

TBCrenal

DepresiónSuicida45 años

Cesarea Hipertensión

CesareaPelvis Estrecha

AccidenteCerebro-vascular

CesareaPelvis Estrecha

2 hermanas sanas1 hermano sano 2 hermanas sanas

Hipertensión

Diabetes mellitus

Preeclampsia severa, 38 semRN

EncefalopatíaHipóxica Isquémica

Historia Familiar

Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 GestantesNuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 2000-2004

Hipertension arterial

Epilepsia

Embarazo gemelar

Diabetes mellitus

Neoplasia

Alergias

Otras

Peso Neonato< 2,5 kg

MuerteNeonatalCesárea

0,7 (0,5-0,9) 0,6 (0,4-0,8) 0,7 (0,4-1,5)

1,1 (1,1-1,3) 0,4 (0,3-0,6) 0,9 (0,5-1,8)

0,8 (0,6-1,2) 8,5 (4,6-15,7) 1,1 (0,2-5,5)

1,3 (1,2-1,5) 1,1 (0,8-1,3) 1,9 (1,0-1,4)

1,2 (1,1-1,4) 1,3 (0,9-1,7) 2,1 (1,1-3,9)

0,8 (0,5-1,3) 0,5 (0,2-1,2) 0,4 (0,1-1,2)

1,4 (1,1-1,8) 1,4 (0,9-2,0) 0,4 (0,1-1,2)

Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60

Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 GestantesNuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 2000-2004

Hipertension arterial

Epilepsia

Embarazo gemelar

Diabetes mellitus

Neoplasia

Alergias

Otras

Prevalencia Internamientoantenatal

MorbilidadMaterna

11,2% 2,4 (1,9-3,0) 1,8 (1,6-2,0)

10,1% 1,9 (1,5-2,5) 1,6 (1,4-1,8)

1,1% 1,2 (0,5-1,6) 0,4 (0,2-0,9)

7,6% 1,4 (1,1-1,9) 1,2 (0,5-1,6)

2,6% 1,8 (1,3-2,6) 1,6 (1,4-1,9)

1,0% 1,8 (1,3-2,4) 1,8 (1,3-2,4)

2,0% 2,3 (1,5-3,6) 1,6 (1,3-2,0)

Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60

Historia Familiar y

Nacimiento Prematuro

Historia Familiar y Riesgo de Parto Prematuro en40,007 Nacimientos. Hospital Madre Niño “San

Bartolomé”. Lima-Peru, 2000-2004Historia Familiar Prevalencia OR IC 95%Hipertension arterial 2,11 1,70 – 2,62

Neoplasia 2,04 1,47 – 2,84

Gemelar 1,44 1,09 – 1,91

Otros 1,82 1,14 – 2,89

Diabetes mellitus 1,24 0,95 – 1,63

Epilepsia 1,46 0,75 – 2,84

Alergias 1,92 1,05 – 3,51

Anomalias congenitas 1,61 0,51 – 5,07

Enfermedad congenita 1,10 0,27 – 4,45

0,97

8,79

3,34

6,58

1,79

0,31

0,30

8,11

1,03

TBC pulmonar 1,20 0,82 – 1,763,94

• La presencia de enfermedad familiar en la madre

aumenta significativamente el riesgo de complicaciones

maternas y el parto por cesárea. • El cuidado prenatal disminuye el riesgo neonatal en

las enfermedades hereditarias de etiología ambiental.• El cuidado prenatal no disminuye el riesgo neonatal

en las enfermedades hereditarias de probable

etiología genética.

Historia familiar y Riesgo Materno

Conclusiones

Pacora P, Ingar W, Ayala M, Buzzio Y,Huiza H. Anales Fac Med UNMSM 2005

Gestación: Hechos

• Alrededor del 50% se pierden en forma inadvertida

• Alrededor del 50% con cuidado prenatal presentan

alguna complicación en la salud

• Alrededor del 20% presentan una complicación

obstétrica

• Alrededor del 15% de los embarazos identificados

clínicamente se pierden como abortos

• De los embarazos que llegan a término, el 3%

presentan defecto anatómico

Gestación: Hechos

La mayoría de los defectos

congénitos son funcionales

y se manifiestan con el

desarrollo del infante

Primer Trimestre Segundo Trimestre Tercer Trimestre

SNC

1-2 3-5 6-8 9-12 13-20 21-26 27- 39

Corazón

ExtremidadOjos

Dientes

Paladar

OidosGenital Ext

Efecto Probable

Aborto Anomalías Mayores

Restricción del Crecimiento y Defectos Menores

Massachusetts Coalition for Ocupational Safe and Health. Confronting reproductive hazards on the job, 1992

• Alteraciones en la formación de órganos

fetales anatómica o funcionalmente.

• Se manifiesta por:

Teratogenesis Humana

• restricción del crecimiento,

• muerte fetal,

• carcinogénesis, y

• malformaciones.

0

20

100

50

30 40

Co

nce

ntr

aci

ón

Pla

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ica

de

Ho

rmo

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g/m

L)

0Semanas de Gestación Adaptado de Picciano MF, 1997

2

10 20

10

200

500

1,000

5,000

5

2,000

10,000

E2E3E1

PRL

P4

Cortisol

hCG

hPL

Estrógenos

Algunas Hormonas en Plasma Materno

Alteración humana pregestacional

Alteración humana gestacional

0 20 40

Teratogénesis Mediada por Nutrientes

Freinkel N. Diabetes 1980;29:1032

La talla materna menor de 156 cm

es un factor de riesgo materno y

perinatal

Muerte fetal tardía 6,33 5,00 – 8,00Muerte fetal 2,02 1,55 – 2,64Muerte neonatal 9,00 7,47 – 10,84Muerte perinatal 5,58 4,83 - 6,44Hiperglicemia/Diabetes mellitus 5,67 4,91 – 6,55Desprop.feto-pélvica 1,68 1,39 - 2,04Parto cesárea 1,27 1,21 - 1,33RN Apgar bajo 1- min 1,29 1,20 - 1,39RN pretérmino 1,39 1,30 - 1,48RN PEG 1,33 1,24 - 1,42

Riesgo materno-perinatal en gestantes con talla < 156 cm comparado con gestantes con talla > 155 cm en 41,834 embarazos con feto único

Odds Ratio IC 95%

Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):46

Hipertensión arterial 0,92 0,87 - 0,97Preeclampsia 0,93 0,88 – 0,98Ruptura Prem.Memb. 0,75 0,70 – 0,80Parto vaginal 0,78 0,74 - 0,81RN GEG 0,68 0,64 – 0,73

Riesgo materno-perinatal en gestantes con talla < 156 cm comparado con gestantes con talla > 155 cm en 41,834 embarazos con feto único

Odds Ratio IC 95%


Conclusión

El sindrome de preeclampsia-eclampsiase puede manifiestarse clínicamente por Insuficiencia placentaria (restriccióndel crecimiento fetal y oligoamnios) conhipertensión arterial y sin proteinuria

Las gestantes con talla baja deben ser consideradas como gestantes de riesgo alto obstétrico y perinatal. Estas pacientes requieren consejo nutricional,apoyo social y familiar previoal embarazo


La talla materna menor de 156 cm es un factor

de riesgo materno y perinatal

La Privación social y afectiva en la

madre se asocia a alteraciones

anatomicas y funcionales en el

feto y recien nacido

Infeccion puerperal 1,52 1,25 – 1,84

Complicacion materna 1,28 1,22 - 1,35

Anemia crónica 1,08 1,01 - 1,13

Desnutrición fetal 1,47 1,26 - 1,71

Recién nacido PEG 1,31 1,19 - 1,40

Trastorno metabólico RN 1,23 1,03 - 1,47

Morbilidad neonatal 1,22 1,12 - 1,32

Rotura premat membran 1,20 1,11 – 1,31

Preeclampsia 1,16 1,07 – 1,24

Riesgos de la salud materna y perinatal de 6561 mujeres solteras comparado con 40629 mujeres en unión estable. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”. Enero 1992-Diciembre 1999.

Morbilidades OR IC 95%

Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (2) :282-289

Hemorragia posparto 2,09 1,39 - 3,13Muerte perinatal 3,02 2,24 – 4,07Muerte fetal 2,89 1,85 - 4,50Muerte neonatal 2,56 1,88 – 3,48Hipoxia/isquemia cerebral 2,73 1,33 – 5,58Parto pretérmino 1,63 1,39 - 1,91Sepsis neonatal 1,54 1,19 – 1,99Dificultad respiratoria RN 1,51 1,10 – 2,06Recién nacido PEG 1,25 1,08 - 1,44Morbilidad neonatal 1,23 1,07 - 1,41Uso anticonceptivo pospar 0,82 0,72 – 0,93

Riesgos de la salud de 2131 mujeres adolescentes sin cuidado prenatal comparado con 7644 mujeres adolescentes con cuidado prenatal. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”. Ene 1992- Dic 1999.

Morbilidades OR IC 95%


Ausencia cuidado prenatal 1,22 1.13 - 1.32Desproporción F-P 1,49 1,11 – 2,02Neonato PEG 1,29 1,17 – 1,42Parto cesarea 1,28 1,19 – 1,38

Prematuridad neonatal 1,12 1,00 – 1,26Parto inducido 1,10 1,02 – 1,19Apgar bajo min 1 1,20 1,07 – 1,35

Riesgos de la salud de 35722 primigestas con talla menor de 160 cm comparado con 5264primigestas con talla mayor de 159 cm. Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”. Enero 1992-Diciembre 1999. Complicaciones OR IC 95%


0

900

32 44

X1

000

na

cim

ien

tos

24

Duración del Embarazo (semanas)

Prevalencia de la Muerte Fetal en Embarazos Simplessin Anomalías Anatómicas, Lima 1992-1999

50

362826 40 4230 34 38

300

8

X1

000

na

cim

ien

tos

10

100

300

600 600

900Multíparas (n=21,942)Nulíparas (n=25,703)

Dpto. Gineco-Obstetricia, Hospital San Bartolomé

0

400

32 44

X1

000

na

cim

ien

tos

24


Prevalencia de Muerte Fetal y Neonatal en 21, 940 Embarazos Simples Sin Anomalías en Multíparas, Lima 1992-1999

50

362826 40 4230 34 38

150

50

X1

000

na

cim

ien

tos

10

100

150

200 200

400Muerte Fetal (n= 1,316)Muerte Neonatal (n= 193)


10

100

0

400

32 44

X1

000

na

cim

ien

tos

24


Prevalencia de Muerte Perinatal en 25,703 Embarazos Simples sin Anomalías Anatómicas en Nulíparas, Lima 1992-1999

50

362826 40 4230 34 38

150

50

X1

000

na

cim

ien

tos

10

100

150

200 200

400Muerte Fetal (n= 977)Muerte Neonatal (n= 150)


100

10

*Estos efectos permanece siendo estadísticamente significativo aún cuando se controla para variables confusoras tales como las complicaciones

obstétricas.

R. Relativo* Interv. Conf. 95%

Analgesia epidural 2.56 1.24 - 5.30

Nacimientospor cesarea 2.28 1.15 - 4.53

Ingreso RN a UCI 2.18 1.02 - 4.66

Complicaciones en gestantes con depresión emocional comparado con gestantes sin depresión

Chung TK, et al. Psychosom Med 2001 ;63(5):830-4

Privación Social Privación Afectiva

Estrés Materno

Epinefrina y Norepinefrina

Exceso de Cortisol

Placenta

Sistema Nervioso Autonomico

Eje hipotalamo-hipofisis-adrenal

cardiovascular Metabolico Inmunologico

Sistema

Teratogenesis

Crecimientosomático

Defecto del desarrollo

sistema neuro-endocrino

Afectivo

Cardiovascular

Metabólico

Inmunológico

Feto

Sistema

Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 ( 2) :282-289

Las mujeres con falta de apoyo social y

afectivo, como son las madres solteras, las

mujeres adolescentes sin cuidado prenatal y las

mujeres de talla baja, presentan aumentados

riesgos en la salud materna y perinatal.

La Privación social y afectiva en la madre se asocia a alteraciones anatomicas y

funcionales en el feto y recien nacido


Alteracion del DesarrolloCerebral y el

Resultado Perinatal

Factores de Riesgo para Retardo Mental Severo sin Anormalidad Neurológica A la Edad de 7 años

Factor de Riesgo

Tasa de RetardoX 1000 Niños conFactor de Riesgo

Riesgo Relativo(IC 95%)

Riesgo Atribuible(IC 95%)

Total (56,092 niños) 2 (114)

Pobreza 5 (46), p < 0.001 2.0 (1.2, 3.2) 0.18 (0.13, 0.24)

Recién Nacido PEG 6 (23), p < 0.001 3.0 (1.6, 5.7) 0.13 (0.6, 0.19)

Microcefalia 8 (20), p < 0.001 3.7 (1.9, 7.0) 0.11 (0.04, 0.18)Maduración desigualVellosidades coriales 4 (34), p < 0.02 1.2 (1.1, 1.3) 0.03 (0.00,0.06)

No Fibrina subcoriónica 4 (17), p < 0.05 1.2 (1.1,1.3) 0.04 (0.01, 0.07)

Nacimiento pretérmino 4 (26), p < 0.001 1.9 (1.2, 3.1) 0.11 (0.06, 0.16)

Riesgo Atribuible a la población 0.88 (0.85, 0.91)

Raza negra 4 (49), p < 0.001 1.7 (1.0, 2.7) 0.15 (0.11, 0.20)Sexo varón 4 (47), p < 0.001 1.5 (1.0, 2.4) 0.13 (0.09, 0.17)

Naeye R. Disorders of the Placenta, Fetus and Neonate,Mosby Year Book,USA, p.293-352

Factores de Riesgo para Retardo Mental Leve sin Anormalidad Neurológica A la Edad de 7 años

Factor de Riesgo

Tasa de RetardoX 1000 Niños conFactor de Riesgo

Riesgo Relativo(IC 95%)

Riesgo Atribuible(IC 95%)

Total (56,092 niños) 70 (4,053)

Raza negra 196 (1,908), p < 0.001 2.5 (2.1, 2.8) 0.37 (0.36, 0.39)

Sexo varón 77 (1,285), p < 0.001 1.2 (1.1, 1.3) 0.05 (0.03, 0.07)

Defectos congénitos 92 (422), p < 0.001 1.1 (1.0, 1.3) 0.02 (0.01, 0.03)

Maduración desigualVellosidades coriales 80 (918), p < 0.02 1.2 (1.1, 1.3) 0.05 (0.03,0.07)

No Fibrina subcoriónica 98 (622), p < 0.05 1.3 (1.0,1.6) 0.03 (0.01, 0.05)

Nacimiento pretérmino 93 (715), p < 0.001 1.2 (1.1, 1.4) 0.04 (0.03, 0.06)Riesgo Atribuible a la población 0.91 (0.89, 0.93)

Pobreza 150 (3,042), p < 0.001 2.0 (1.8, 2.1) 0.20 (0.19, 0.22)Madre trabaja fuera 92 (1,154), p < 0.001 1.2 (1.1, 1.3) 0.07 (0.05, 0.09)

Naeye R. Disorders of the Placenta, Fetus and Neonate,Mosby Year Book,USA, p.293-352

Retardo mental padres 250 (35), p < 0.001 2.4 (1.7, 3.4) 0.02 (0.01, 0.03)

Recién nacido PEG 120 (242), p < 0.001 1.4 (1.2, 1.6) 0.02 (0.01, 0.03)

Factores Condicionantes

Madre/Embrión-Feto/Placenta(Organismo)

Respuesta AdaptativaLocal/Específica

General/Inespecífica

Hereditario/Anatómico

Nutricional/vascular

Infeccioso/Contaminante

Social/Afectiva

Disfunción de la célula endotelial

Pacora P. Rev Per Ginecol Obstet 2005;51;1:39-48

Genes Ambiente

Genes


Respuesta Adaptativa

Local/Específica General/Inespecífica

Disfunción del Endotelio Vascular

Ambiente

Alteración perfusión placentaria Respuesta inflamatoria Activacion corio-decidual

Maduración cervical

Respuesta inflamatoria Hipertensión arterial Alteración metabólica Estrés oxidativo

Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):47

Pacora P. Rev Per Ginecol Obstet 2006;52;4: 208

Contracciones uterinas prematuras Alteración del crecimiento fetal Defectos congénitos Ruptura prematura de membranas Cambios cervicales Sangrado via vaginal Fiebre Hipertensión arterial

Genes


Daño endotelial

Ambiente

Disminución de la perfusión placentaria

Deficiencia de Prostaciclina/Oxido nítrico

Sensibilidad a sustancias vasopresores

Actividad plaquetaria

Trombogénesis

Alteración metabólica

Estrés oxidativo

Morbililidad y/o Muerte PerinatalHuiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):47Pacora P. Rev Per Ginecol Obstet 2006;52;4: 208

Asfixia Perinatal:Experiencia en el Peru

0

900

32 44

X1

000

na

cim

ien

tos

24


Prevalencia de la Muerte Fetal en Embarazos Simplessin Anomalías Anatómicas, Lima 1992-1999

50

362826 40 4230 34 38

300

8

X1

000

na

cim

ien

tos

10

100

300

600 600

900Multíparas (n=21,942)Nulíparas (n=25,703)


El 30% de los Racién Nacidos Pretermino

y el 30% de los Recién Nacidos de Bajo

Peso se Asocian a Asfixia Perinatal

Menor de 28 193 24 (12,5) 169 (87,5)28 – 30 218 111 (23,9) 107 (49,0)31 – 33 252 164 (65,1) 88 (34,9)34 – 36 94 67 (71,3) 27 (28,7)Mayor de 36 9 6 (66,7) 3 (33,3)

Sobrevivencia de 766 recién nacidos de muy bajo pesoDe acuerdo a la edad gestacional en la Costa, Sierra ySelva del Peru en el año 2001

Edad Gestacional,sem

Recién NacidosTotal

Vivos (%) Muertos (%)

Total 766 372 (48,5) 394 (51,4)

Oliveros M. Revista Peruana de Pediatria 2002;55:2:60-62

Frecuencia de asfixia perinatal por edad gestacionalen el Hospital San Bartolome, Lima 1992-1999

Edad Gestacional

Apgar <7en minuto 5

Reanimación Total

37 287 (9,0) a 273 (8,6) a 3,173

38-39 1,171 (5,2) 1,143 (5,1) 22,352

40 940 (6,5) a 914 (6,4) a 14,264

41 225 (9,4) a 222 (9,2) a 2,392

>42 47 (17,7) a 46 (17,3) a 266

a: p < 000,1

Medio Ambiente y Enfermedad del Feto y Recién Nacido en Tacna y Lima. 1981-2000

Indicadores Tacna1 Lima2

Preeclampsia 3.0% 13.1%R.P.M. fetales 6.6% 9.3%Morbilidad neonatal 6.7% 14.2%Prematuridad 2.6% 8.5%RN PEG 1.7% 10.1%RN GEG 16.3% 7.9%

1. Ticona M, Huanco D y Tejada E. Salud Perinatal en Tacna. Principales Indicadores. UPCH, Universidad San Agustin , Univ. Jorge Basadre de Tacna, p.34-37, 2001.2. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Hospital San Bartolomé 1992-2000

Valor de p

< 0,001< 0,001

< 0,001

< 0,001

< 0,001

< 0,001

Bajo peso al nacer

y prematuridad

Económico

Social Emocional

Hereditario

FetalMaterno

Factores preconcepcionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al nacimiento prematuro en 47,198 embarazos en el Hospital“San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru.

Factores Frecuencia Prematuros

Prevalencia Riesgo Atribuible(IC95%

Una muerte infantil 0,2% 2,3% 0,97 (0,93-0,98)Ausencia control prenatal 24,7% 52,7% 0,21 (0,20-0,22)Intervalo genésico <12 mes 4,8% 8,6% 0,17 (0,16-0,19)Natimuerto previo 1,3% 2,1% 0,16 (0,15-0,16)Muerte neonatal previa 0,9% 1,6% 0,11 (0,09-0,13)Un hijo previo de bajo peso 0,3% 0,5% 0,13 (0,08-0,15)Privación social 39,2% 61,7% 0,10 (0,10-0,11)Edad mayor de 29 años 27,2% 38,2% 0,07 (0,07-0,08)Cesárea previa 6,1% 8,0% 0,05 (0,05-0,06)Abortó previo 23,3% 29,3% 0,04 (0,04-0,05)Un hijo previo 46,5% 54,8% 0,03 (0,03-0,03)Duda FUR 18,7% 21,0% 0,02 (0,02-0,02)

Prematuridad Hipoxia Anomalías Infecciones0

10

20

30

40

50

60

70

Causa de 417 Muertes Fetales en Lima1996-2000

Fre

cue

nci

a (

%)

60.5%

(n=252)15.6%

(n=65)

14.6%

(n=61)12.9%

(n=54)

Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13-20

La mayoría de las encefalopatías Neonatales es el resultados de eventosantenatales.Sólo 8% de las paralisis cerebrales ydel 4 – 30% de las encefalopatías neonatales pueden ser atribuidos aeventos intraparto.

Bukowski R. et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1011-5

Aunque el momento de la lesión cerebral no de

pudo determinar en todos los casos, la causa del

daño cerebral ocurrió en el periodo antenatal en

por lo menos 51% de los neonatos a término y

17% de los neonatos pretérminos.

Lesión cerebral fetal por asfixia ocurrió en 63% Noenatos a término y 20% neonatos pretérminos

en Suecia

Hagberg B, et al. Acta Paediatr 2001: 90:271-7

El daño cerebral fetal es un evento queocurre con mayor frecuencia antes del parto

• Por lo menos el 34% de los fetos únicos

con parto pretérmino presentan un exceso de

base arterial > 12 mMol/L• Por lo menos 40% de las muertes fetales anteparto

de causa desconocida se asocian a restricción del

crecimiento fetal • Por lo menos 30% de los neonatos con

encefalopatía cerebral se encuentran por debajo

del percentil 10 de su potencial de crecimientoLow JA. et al.Am J Obstet Gynecol 2003;188:461-5Bukowski R. et al.Am J Obstet Gynecol 2003;188:461-5

40.0%

25.0%

35.0%

Nacimiento Deseado

NacimientoNo deseado

Aborto

Final de 1’004,000 embarazos ocurridoen el Peru 2000

Ferrando Delicia. El aborto Clandestino en el Perú,Hechos y Cifras. 2002

El 60% de los embarazos en

el Peru 2000 no son deseados

Ferrando Delicia. El aborto Clandestino en el Perú,Hechos y Cifras.

Centro de la Mujer Peruana Flora Tristan. Pathfinder International 2002

Edad (x ± DE), años. 25,9 ± 6,1 (r: 10 - 49 )Peso pregestacional (x ± DE), kg. 55,6 ± 7,9 (r: 30 - 99 )Talla (x ± DE),cm 155,3 ± 5,9 (r: 101 - 199 )Indice masa corporal (x ± DE),kg/mt2 23,0 ± 3,1 (r: 12 - 70 )Años de educación 4,3 ±1,1 (r: 0 –10)Privación social 51,2%Multípara* 46,2%Edad mayor de 30 años 27,0%Menos de cinco años de educación 27,8%Un aborto previo 23,5%IMC mayor de 24,9 kg/mt2 30,8%IMC menor de 20,0 kg/mt2 13,1%Ausencia de control prenatal 20,9%

Característica materna en 30,125 gestaciones atendidas enHospital San Bartolomé, 1996-2000,Lima, Peru

* Un hijo previo nacidoHuiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13-20

43,9%Malnutrición

Nacimiento pretérmino 68,1% 346Bajo peso al nacer 65,4% 332Privación social 60,8% 309Un hijo previo 51,4% 261Ausencia de control prenatal 40,7% 207Edad mayor de 30 años 31,9% 162Abortó anteriormente 28,9% 147Patologías maternas varias 27,1% 138Madre hospitalizada previo al parto 25,8% 131Feto PEG 22,3% 113Feto podálico/transverso 16,2% 82Sangrado vaginal en el embarazo 13,2% 67Sangrado vaginal en tercer trimestre 9,7% 49Madre hospitalizada antes del parto 8,4% 43

Frecuencia de los factores de Riesgo en 508 muertes fetales .Hospital San Bartolome, 1996-2000. Lima, Peru

Porcentaje

Privación social: ausencia control prenatal, menor de 5 años de educación o ser soltera

No. Casos


Riesgo de complicaciones en 56 gestantes maltratadas físicamente comparado con 4694 no maltratadas.Vancouver, Canada

RR IC 95%

Hemorragia anteparto 3,60 1,45 - 9,45Desnutrición fetal 4,13 1,80 - 9,47Muerte perinatal 7,61 1,97 - 29,38

Janssen PA et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188;1341-7

Prematuridad 252 60,5%Anomalías congénitas 61 14,6%Defecto nutricional y/o vascular 325 78,1% - Peso menor de 2500 gr 260 62,5% - Hipoxia tisular 65 15,6%Respuesta inflamatoria 54 12,9%

Hallazgos histológicos en 416 muertes fetales. Hospital San Bartolomé, Lima 1996-2000

Causa Número Porcentaje

Hipoxia tisular : hemorragia pulmonar,anemia


El análisis del estudio encontró que la

alfabetización de la madre disminuían en forma

significativa el riesgo de muerte fetal (OR: 0,18).

Estos resultados nos señalan que el medio más

eficaz para disminuir la muerte fetal consiste en

mejorar la situación social de la mujer.

El 61% de fetos muertos en Lima presentabanalgún grado de privación social


Fue necesario conocer la historia clínica

materna-perinatal en más de la mitad de los

casos para comprender la etiopatogenia de

la muerte perinatal. Así, se encontró que en

más del 60% de los casos de muerte fetal

existía un factor de privación social materna

y desnutrición fetal.


La muerte fetal tiene origen multifactorial

Tasa de Mortalidad Perinatal con Estudios Anatomo-Patológicos en Tres Paises

USA Etiopia Sud Africa

Corioamnionitis aguda 6.2 21.8 15.9Desprendimiento placenta 3.9 5.5 9.5Sífilis congénita 0.1 4.9 3.2Parto obstruido 0.1 9.5 1.6Ruptura premat membrana 3.7 1.3 2.4Malformaciones congénitas 3.4 2.5 1.6Hipoxia fetal 2.4 4.3 4.5Infartos placentarios 2.3 1.7 1.8Compresión del cordón 1.3 4.4 1.5

Tasa de Mortalidad 36.9 65.3 51.2

Naeye R.L and Tafari N: "Risk Factors in Pregnancy and Disease of the Fetus and Newborn".Williams & Wilkins, Baltimore, USA 1983

Sindrome de Aspiración Meconial(SAM):Un Evento Prenatal

8RN con SAM

fallecieron en 48 horas1979-1994

LCF anormal antes del parto6

7 Asistido por obstetra y neonatólogo

Thureen P et al .Am J Obstet Gynecol 1997;176:967-75

Cx maternaCaso ObservaciónHistología

PreeclampsiaDesaceleraciones variablesCesarea emergencia

1 HipertensiónpulmonarIsquemia vellosamoderadaDaño vaso umbilical

GEG

42 semanas2 HipertensiónpulmonarNeumonía focal

GEG

41 semanas3 CorioamnionitisfunisitisNeumonía aEnterobacter

GEG

SAM:Un Evento Prenatal



Diabetes gestacional

4 HipertensiónpulmonarDPP crónico

GEG

HipertensióncrónicaHipotiroidismo

5 Corioamnionitisfunisitis

TrombosisvasosumbilicalesInfartohepáticoagudo

Ninguno6 HipertensiónpulmonarNeumitis

Isquemiamiocardicaaguda




Hipertensióncrónica

7 HipertensiónpulmonarNeumonitis

CorioamnionitisFunisitisSepsis aestreptococo

Diabetesgestacional

8 NeumoníaextensaHipertensión pulmonar

Isquemiamiocardicaaguda



Desproporción feto-pélvica en Lima:Prevalencia, Consecuencias, Prediccion y

Prevencion•Estudio retrospectivo,Hosp San Bartolome 1992-1999• DFP se definió como la detención del partodurante 2 horas en nulíparas y 1 hora en multíparas durante el segundo estadío del parto •Nacimiento ocurrió por cesarea.•Analisis de regresión logística y ROC •Variables analizadas: la edad materna, talla, peso pregestacional, IMC, edad gestacional, circunferencia fetal (CC), indice ponderal neonatal ,talla, peso al nacer y sexo fetal

Pacora P, Ingar W, Buzzio Y, Reyes M. Ginecol Obstet (Peru) 2006

DFP = -1,069 + 0,012 Perimetro cefalico fetal en mm + 0,001 Peso del RN en gramos

- 0,498 Paridad - 0,057 Talla materna en cm - 0,005 Talla del RN en mm

Predicción de la DesproporciónFeto pélvica en Lima, 1991-1999


La circunferencia de la cabeza fetal como predictor de la desproporción feto-pélvica

1.00

0.75

0.50

0.25

0.00

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

Especificidad

Sen

sib

ilid

ad Circunferenciacefalica

Peso al nacer

Indice ponderalneonatal0,656; p<0,001

Area

0,622 ; p <0,001

0,619; p0,001

PVE = -2,102 + 0,267 Paridad + 0,06 Edad del RN en semanas

+ 0,032 Talla materna en cm + 0,013 Talla del RN en mm - 0,064 Edad de la madre - 0,02 Peso materno previo en Kg

- 0,024 Perimetro cefalico del RN en mm - 0,021 Numero de consultas prenatales

Predicción del Parto VaginalEspontáneo en Lima, 1991-1999

Pacora P. Ginecol Obstet (Peru) 2007

La circunferencia de la cabeza fetal es el factor predictor más importante de la

desproporción feto-pélvica durante el parto

La medición antenatal por ultrasonido de la

Circunferencia cefálica puede ser una

herramienta importante para la determinación

correcta del riesgo de desproporción feto-

pélvica


El diagnóstico consiste en comprender profundamente lo que ocurre en el cuerpo yla mente de las personas que solicitan nuestros cuidados


La Salud

SALUD

Organismo Humano

Medio Ambiente

Ser Biológico

SerSocial

SerAnímico

Ser Humano

SALUD

Salud

OrganismoFactores

Estresores

Evaluacion del riesgo materno-perinatal

Edad < 20: 1> 30: 2

Paridad 0 : 2Talla < 156 cm : 2

Historia familiar (1) o personal (2) de:

1) Privacion social2) Privacion afectiva3) Enfermedad vascular (hipertension/diabetes/eclampsia/ECV)4) Parto por cesarea5) Parto pretermino6) Muerte fetal (aborto), Natimuerto/ muerte neonatal/ muerte infantil7) Asfixia/paralisis cerebral/anomalias/retardo mental8) Desnutricion fetal/bajopeso/ Macrosomia9) Hemorragia postparto10) Fiebre puerperal

Peso habitual < 50 kg : 2Peso habitual > 69 kg : 2 Indice masa corporal > 25: 2

Indice masa corporal < 20: 2

Evaluacion del riesgo materno-perinatalComplicaciones del embarazo actual:

1) Ausencia de control prenatal: 42) Depresion emocional/violencia domestica: 43) Ansiedad: 34) Sangrado: 35) Pielonefritis : 36) Infeccion primer trimestre: 37) Bacteriuria asintomatica: 28) Vaginosis bacteriana: 29) Parto pretermino: 310) Embarazo multiple: 311) Isoinmunizacion Rh : 312) Desnutricion fetal (RCIU) : 313) Anomalia congenita: 314) Infeccion de transmision sexual (HIV, HBV): 315) Preeclampsia/Eclampsia: 316) Ictericia: 317) Sindrome metabolico o Prediabetes/diabetes: 318) Ruptura prematura de membranas: 3

19) Retardo mental: 420) Anemia : 121) Feto podalico/ transverso : 2

Alto riesgo > 2Manejo en Hospital

de 3er Nivel

La Gran Lección

La Enfermedad/ y la Muerte Perinatal

Inflamatorio Anatómico

Nutricional Social / Afectivo

MuerteFetal /

Neonatal

“El clínico que se toma el tiempo deescuchar al paciente y presta atencióna la relación médico-paciente esta haciendomucho más que aplicar el arte de la medicina.Una comprensión de los factores interpersonales y sociales de la conductahumana en el diagnóstico y el manejo médico es importante para la práctica de una medicina científica”

Sackett DL, Haynes RB, Guyatt G and Tugwell P. Clinical Epidemiology. P. 46

Little, Brown Company, Usa 1991

En realidad, el mismo Solomon, el rey, aunque sobresalió en la gloria de los

tesoros y la magnificiencia de sus construcciones, de los barcos y la

navegación, del servicio y la participación, de la fama y del renombre, y cosas

parecidas, él no reclamó ninguna de esas glorias para sí, sino sólo la gloria de la inquisición de la verdad; porque él dijo expresamente, "La gloria de Dios es

esconder las cosas, pero la gloria del rey es encontrarla."

Francis Bacon, The Advancement of Learning (1605)

Una madre, una familia o una sociedad,

con depresión emocional no puede

cuidar y estimular positivamente el

desarrollo neurológico, cognitivo e

intelectual del niño

El desarrollo social y la solidaridad

humana disminuye la severidad

de la enfermedad y el riesgo de muerte

en la mujer y el niño

Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (Supl1):S61

Muchas gracias, por la atencion !

“Familias saludables para un pais desarrollado”

www.perusaludable.org

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Historia clinica perinatal