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Isabel Pinedo TorresMR3 ENDOCRINOLOGIA
HIPOGLICEMIA HIPERINSULINEMICA HIPOGLICEMIA HIPERINSULINEMICA NEONATALNEONATAL
HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIONUNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
HIPOGLICEMIA NEONATAL
DEFINICION OPERACIONAL DE HIPOGLICEMIA NEONATALValor de glicemia <47 mg/dl en el recién nacido en riesgo independiente de la edad gestacional
Guia Practica de Hipoglicemia Neonatal. Hospital Cayetano Heredia. MINSA. 2015
HIPOGLICEMIA SEVERAValor de glicemia < o = 25 mg/dl o glucosa plasmática <= 47 mg/dl a pesar de la infusión endovenosa de glucosa (VIG) mayor de 10 mg/kg/min en el recién nacido en riesgo independiente de la edad gestacional
HIPOGLICEMIA TRANSITORIAMala adaptación metabólica que se presenta entre el periodo fetal y neonatal, con falta de movilización y/o aumento del consumo de glucosa. Problema autolimitado.
HGT>47Asegurar alimentación adecuadaHGT c/6h pre prandial por 36 h
Guia Practica de Hipoglicemia Neonatal. Hospital Cayetano Heredia. MINSA. 2015
FLUJOGRAMA DE MANEJO DE LA HIPOGLICEMIA NEONATAL
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA HIPOGLICEMIA
Las causa mas frecuentes de hipoglicemia en menores de 2 años son: Hiperinsulinismo, hipopituitarismo o enfermedades metabólicas, entre los 2 y los 8 años, la hipoglicemia
cetosica y en mayores de 8 años, el adenoma pancreático
Hipoglicemia. Endocrinologia Pediatrica _ Manual Practico. Editorial Panamericana. 2013
HIPOGLICEMIA HIPERINSULINEMICA
La hipoglucemia La hipoglucemia hiperinsulinémica se hiperinsulinémica se produce debido a la produce debido a la
secreción de insulina no secreción de insulina no regulada de las células regulada de las células
beta de páncreas en beta de páncreas en relación con los niveles de relación con los niveles de
glucosa en sangre. glucosa en sangre.
DEFINICIÓN
Vora S, Chandran S, Rajadurai VS, Hussain K. Hyperinsulinemic Hypoglycemia in Infancy: Current Concepts in Diagnosis and Management. Indian Pediatr. 2015 Dec;52(12):1051-9.
• La glucosa es la fuente principal de energía para el cerebro neonatal por lo cual la hipoglucemia puede causar un daño neuronal irreversible cuando es recurrente y grave.
• El hiperinsulinismo está asociado no sólo con la hipoglucemia, sino también con la producción suprimida de cetonas, que sirven como combustible alternativo para el cerebro cuando el suministro de glucosa es bajo.
• Por lo tanto, el retraso en el reconocimiento y tratamiento del hiperinsulinismo congénito puede conducir a graves lesiones neurológicas
Vora S, Chandran S, Rajadurai VS, Hussain K. Hyperinsulinemic Hypoglycemia in Infancy: Current Concepts in Diagnosis and Management. Indian Pediatr. 2015 Dec;52(12):1051-9.
Ferrara C, Patel P, Becker S, Stanley CA, Kelly A. Biomarkers of Insulin for the Diagnosis of Hyperinsulinemic Hypoglycemia in Infants and Children. J Pediatr. 2016 Jan;168:212-9. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.09.045. Epub 2015 Oct 17.
GLUCAGON, HORMONA DEL CRECIMIENTO ADRENALINA, CORTISOL
HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA: Producto del equilibrio hormonal
Vora S, Chandran S, Rajadurai VS, Hussain K. Hyperinsulinemic Hypoglycemia in Infancy: Current Concepts in Diagnosis and Management. Indian Pediatr. 2015 Dec;52(12):1051-9.
Promueve la captación periférica de glucosa
Aumentan la producción de glucosa hepática por
glucogenólisis seguido de la gluconeogénesis
FISIOLOGÍA DE LA GLUCOSA EN EL RECIÉN NACIDO
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Los bebés con trastornos de la glucogenolisis hacen hipoglicemia después de 4-5 horas de ayuno mientras que los niños con trastornos de la
gluconeogénesis tienen hipoglucemia después de un ayuno nocturno. Por el contrario, los niños con hiperinsulinismo presentan hipoglucemia
en cualquier momento después de la última alimentación.
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SECRECIÓN DE INSULINA MEDIADO POR GLUCOSA Y PROTEÍNAS
Los transportadores GLUT2 presentes en las células ß pancreáticas facilitan la captación de glucosa.
El aumento del ratio ATP/ADP citosólico activa el receptor de sulfonilureas (SUR1) de la membrana
plasmática, lo que conduce al cierre de canal de KATP.
Esto a su vez despolariza la membrana
permitiendo que los iones de calcio fluyan en la célula a través de los
canales de calcio dependientes de voltaje
Después de esto, los gránulos de almacenamiento de insulina se someten a la exocitosis resultando en la
liberación de la insulina
El metabolismo de la glucosa, aminoácidos
y ácidos grasos permiten la
producción de ATP y el aumento del ratio
ATP/ADP
DEFINICIÓN DE HIPOGLICEMIA NEONATAL
Tras la ruptura de cordón umbilical al nacer, el suministro de glucosa de la madre al recién
nacido cesa lo que conduce a una rápida caída de la concentración de glucosa neonatal.
1 hora 3 horas
Se estabiliza de forma espontánea o en respuesta a alimentos lácteos en los recién nacidos a término
sanos.
Punto más bajo de glicemia
LA HIPOGLUCEMIA NO PUEDE SER DEFINIDA COMO UNA CONCENTRACIÓN ESPECÍFICA DE GLUCOSA EN PLASMA DEBIDO A LA INCAPACIDAD PARA IDENTIFICAR UN ÚNICO VALOR QUE CAUSA DAÑO CEREBRAL Y LAS RESPUESTAS
DEL CEREBRO VARÍA POR LA PRESENCIA DE COMBUSTIBLES ALTERNATIVOS COMO CETONAS
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RECIEN NACIDOS EN RIESGO
• HIJO DE MADRE DIABÉTICA• CONDICIONES NEONATALES COMO:
• Pequeño para la edad gestacional (peso al nacer <percentil 10)• Grandes para la edad gestacional (peso al nacer> percentil 90)• Asfixia perinatal• Prematuridad• Infección • Dismórficos sugestivos de síndrome de Beckwith-Wiedemann.
Los hijos de madre diabética, macrosómicos , pre-terminos tardíos (34 a 36 6/7 semanas de gestación) y lactantes PEG deben ser alimentados cada 2-3 horas con la estimación de los niveles de glucosa antes de la
alimentación durante al menos 24 horas.
Se define la concentración de insulina en plasma como inapropiadamente elevada en presencia de hipoglucemia (60 mg/dl) en recién nacidos que reciben una velocidad de
infusión de glucosa (VIG) más de 8 mg/kg/min.Sumado a cuerpos cetónicos bajos (B hidroxibutirato < 1,1 mmol), ácidos grasos libres
suprimidos (< 0.5mmol) y una respuesta glicémica positiva al glucagón parenteral (Delta de glucosa mayor de 30 mg/dl luego de la aplicación de glucagón) durante el episodio de
hipoglicemia (glucosa < 45 mg/dl) .
HIPOGLICEMIA HIPERINSULINEMICA: DEFINICIÓN
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Ferrara C, Patel P, Becker S, Stanley CA, Kelly A. Biomarkers of Insulin for the Diagnosis of Hyperinsulinemic Hypoglycemia in Infants and Children. J Pediatr. 2016 Jan;168:212-9. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.09.045. Epub 2015 Oct 17.
TIPOS HIPOGLICEMIA HIPERINSULINÉMICA
La hipoglucemia Hiperinsulinémica transitoria•Esto se observa a menudo en los hijos de madre diabética, los PEG y en recién nacidos con asfixia perinatal, policitemia y la isoinmunización Rh. •No existe una definición clara de la duración exacta de la hipoglucemia transitoria.•Por lo general se presenta poco después del nacimiento y se resuelve en pocos días respondiendo al incremento de la alimentación o al aumento de la tasa de infusión de glucosa hasta que la secreción de insulina de células β se normaliza.•Estos niños tienen una producción incrementada de insulina secundaria a una sensibilidad aumentada de las células beta del páncreas a la glucosa; que persiste durante varios días después del parto.
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TIPOS HIPOGLICEMIA HIPERINSULINEMICA
La hipoglucemia hiperinsulinémico prolongada•Algunos recién nacidos PEG desarrollan un síndrome de hipoglucemia hiperinsulinemia prolongado que requiere un VIG alto para mantener la normoglucemia y la respuesta al tratamiento médico con agonista de canal de KATP (diazóxido). •La etiología podría ser: la falta de suministro de sustrato exógeno, el agotamiento de las reservas de glucógeno hepático, gluconeogénesis defectuosa, hiperinsulinismo debido a la alteración transitoria en la regulación de la secreción de insulina de las células β, aumento de la sensibilidad a la insulina o la insuficiencia suprarrenal. •No se ha identificado causa genética y en la mayoría de los casos, se observa resolución en varias semanas a meses. •Hay pocos informes en el que se diagnostica la hipoglucemia prolongada hiperinsulinemia tan tarde como 2 semanas después del nacimiento (rango: 2-180 días) y por lo tanto hay un riesgo en el alta temprana de los recién nacidos PEG
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El hiperinsulinismo congénito •Es una condición heterogénea que presentan hiperinsulinismo, hipocetonemia, y bajos acidos grasos con hipoglucemia grave y persistente. •La etiopatogenia puede ser debido a dos grandes defectos conocidos como canalopatías y metabolopatías.
• Canalopatías se refieren a defectos en el canal KATP sensibles al ATP de la célula pancreática que conducen a la secreción de insulina no regulada, la causa genética más común es una herencia autosómica recesiva siendo la inactivación de la mutación en los genes ABCC8 y KCNJ11 (cromosoma 11p15.1).
• Metabolopatías causa congénita hipoglucemia hiperinsulinémica ya sea mediante la alteración de la concentración de moléculas de señalización intracelular (por ejemplo, ATP / ADP) o por la acumulación de metabolitos intermedios, lo que provoca la liberación de insulina. La causa más frecuente es el síndrome de metabolopatías hiperinsulinismo-hiperamonemia (HI / HA).
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INCIDENCIA: 1/40.000-50.000 TIPOS HIPOGLICEMIA HIPERINSULINEMICA
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Los signos y síntomas se presentan durante el período del recién nacido con mayor
frecuencia durante las primeras 24-48 horas de vida. Sin embargo, diferentes estudios
mostraron que la edad mediana de presentación variaba de horas a semanas.
La presentación de la hipoglucemia hiperinsulinémica persistente es más grave
por lo que requiere mayores concentraciones de glucosa para mantener el nivel de glucosa
en la sangre.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
UN ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA, DIAGNÓSTICO PRECOZ Y MANEJO AGRESIVO ES ESENCIAL PARA PREVENIR MUERTES INEXPLICABLES Y
LESIONES CEREBRALES DEBIDO A LA HIPOGLUCEMIA.
DAÑO CEREBRAL ANTE LA HIPOGLICEMIA
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DIAGNÓSTICO
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ALGORITMO DIAGNÓSTICOHIPOGLICEMIA
HIPERINSULINEMICA *
* Criterios diagnosticos para hipoglicemia hiperinsulinemica • Velocidad de infusión de glucosa >8 mg/kg/min • Glicemia < 60mg/dl • Insulin/C-peptide serico detectable • Suprimidos o bajos nivel séricos de cuerpos cetónicos. • Suprimidos o bajos nivel séricos de ácidos grasos. • Respuesta glicemica positiva (>27 mg/dl) a glucagon/octreotide
Responde a: •Glucosa ev•Aumento del VIG•Glucagon
HIPOGLICEMIA HIPERINSULINEMICA TRANSITORIAAumentar la alimentación y destetar el VIG lentamente
SI
NO
Responde a: •Diazoxido (+/- tiazidas)
NO
ESTUDIO GENÉTICO (Análisis mutacional de los genes ABCC8/KCNJ11)
Valorar la tolerancia
oral
Seguimiento:Intentar descontinuar diazoxido si la dosis es < 5 mg/dia.Monitorizar el crecimiento y desarrollo nervioso.
SI
ESTUDIO GENÉTICO (Análisis mutacional de los genes ABCC8/KCNJ11)
HOMOCIGOTO O HETEROCIGOTO ABCC8
NEGATIVO oMutación paternal
18F - DOPA - PET/CT SCAN
Enfermedaddifusa
Responde a: •VIG alto.•Alimentación frecuente y alta en calorías.•Glucagon parenteral.•Octreotide/Lanreotide/ Sirolimus
Enfermedadfocal
Lesionectomia Seguimiento:•Monitorizar crecimiento y desarrollo nervioso.•Consejería genética.
SI
Monitorizar riesgo de DM
NO PANCREATECTOMIA CERCA A LO TOTAL
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MANEJO
OBJETIVO: •Para los niños "en riesgo" sin sospecha de hiperinsulinismo congénito debe mantener los niveles de glucosa en sangre> 50 mg/dl para los menores de 48 horas y > 60 mg/dl para los mayores de 48 horas. •Para los neonatos con sospecha de hiperinsulinismo congénito, la recomendación es mantener los niveles de glucosa en la sangre> 70 mg/dl.
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• El pilar del tratamiento médico inicial es la provisión de carbohidratos adecuados para mantener la normoglucemia, es decir, nivel de azúcar en sangre entre 3,5 y 6 mmol / L.
• A veces puede ser necesario para asegurar la alimentación frecuentes regulares, la alimentación vía tubo naso-gástrico o la gastrostomía puede ser necesaria.
MANEJO
DEXTROSA:•La hipoglucemia sintomática se trata con "minibolus" de dextrosa al 10% intravenosa a 2 ml/kg para lograr la normoglucemia y se deben evitar concentraciones más altas de dextrosa como bolo para prevenir la hipoglucemia de rebote estimulando la secreción de insulina. •Esto es seguido por el aumento gradual de VIG.
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DIAZOXIDO•Es un agonista del canal KATP, es el pilar del tratamiento médico en hipoglucemia hiperinsulinémica prolongada. Previene la despolarización de la membrana de las células α e inhibe la secreción de insulina manteniendo los canales KATP abiertos. •Se administra por vía oral en dosis de 5-20 mg / kg / día en 3 dosis divididas. •Cuando se usa diazóxido en lactantes con disfunción hepática o hipoalbuminemia, use dosis más bajas de 3 mg / kg / día, ya que está altamente ligado a proteínas (> 90%). También dosis más bajas son más seguras en los niños PEG ya que son muy sensibles al diazóxido. •Diazoxide se combina generalmente con diuréticos tiazídicos para contrarrestar su efecto secundario más común que es la retención de líquidos.
MANEJO
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OCTREOTIDE•Es un análogo de la somatostatina que causa la inhibición de la liberación de insulina por la activación del receptor 5 de la somatostatina, estabiliza el canal KATP e inhibe la movilización del calcio, se usa en casos resistentes. •Se administra como inyecciones subcutáneas de 6-8 horas en una dosis de 5-25 mcg / kg / día.•Recientemente, pocos artículos sugieren tratamiento intramuscular una vez al mes con octreótido de liberación prolongada (Lanreotide) como una alternativa simple, costo-efectiva y eficiente a la aplicación de octreótida tres veces diaria.
MANEJO
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