Hepatites Virais - Curso Básico

Hepatites ViraisO Be-a-Bá do ABCDE...

Alexandre Naime Barbosa MD, PhDProfessor Assistente - Infectologista

[email protected]

Treinamento Secretaria de Saúde Botucatu - 2014

Barbosa AN, 2014

HEPATITES AGUDAS VIRAIS AGENTES ETIOLÓGICOS

Hepatites Virais Agudas: Agentes Etiológicos

Barbosa AN, 2014

CCO In Practice, 2013


Barbosa AN, 2014

CDC, 2012


Barbosa AN, 2014

CDC, 2012

Hepatites Virais Agudas: Agentes Etiológicos e Clínica

Barbosa AN, 2014

World Gastroenterology Organisation, 2011

Hepatites Virais Agudas: Quadro Clínico Prodrômico

Barbosa AN, 2014

Namankani , 2008CCO In Practice, 2013

Hepatites Virais Agudas: Quadro Clínico Ictérico

Barbosa AN, 2014

Namankani , 2008CCO In Practice, 2013

Hepatites Virais Agudas: Quadro Clínico Convalescença

Barbosa AN, 2014

Namankani , 2008

Hepatites Virais Agudas: Laboratório Inespecífico

Barbosa AN, 2014

Namankani , 2008

Hepatites Virais Agudas: Diagnóstico Etiológico

Barbosa AN, 2014


Hepatites Virais Agudas: Diagnóstico Etiológico VHA

Barbosa AN, 2014

CDC, 2011

Hepatites Virais Agudas: Diagnóstico Etiológico VHB

Barbosa AN, 2014

Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB

- AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida)

- Anti-HBc: marcador de exposição, contato; IgM: marcador de fase aguda*

- Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução

CDC, 2003

Resolução Espontânea Cronificação


Barbosa AN, 2014

Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBcAntiHBc

IgMAntiHBe AntiHBs ALT

DNA-VHB (UI/ml)

Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑

HVB PregressaImune

(-) (-) (+) (-) (+) (+) nlnão

detectado

Anti-HBc Isolado/Infecção Oculta

(-) (-) (+) (-) (-) (-) nlnão

detectado

VacinaçãoPrévia

(-) (-) (-) (-) (-) (+) nlnão

detectado

PortadorCrônico Inativo

(+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200

Mutantes Pré-Core ou Core Promoter

(+) (-) (+) (-) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000

HVB ativa(perfil clássico)

(+) (+) (+) (-) (-) (-) nl/↑ ≥ 2.000


Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)

Hepatites Virais Agudas: Diagnóstico Etiológico VHC

Barbosa AN, 2014


+

Passo 1: Identificar a infecção Aguda pelo VHC

- Sintomas em apenas 10%

- Fatores de riscos: acidentes ocupacionais, sexo desprotegido

- Tratamento: ↑ clearance de 20% para 90%

- Diagnóstico: PCR RNA VHC (janela sorológica)

Hepatites Virais Agudas: Diagnóstico Etiológico VHD

Barbosa AN, 2014


Hepatites Virais Agudas: Diagnóstico Etiológico VHE

Barbosa AN, 2014

CDC, 2011

Hepatites Virais Agudas: Prognóstico

Barbosa AN, 2014

Namankani , 2008


Barbosa AN, 2014

Namankani , 2008


Barbosa AN, 2014

Namankani , 2008

Hepatites Virais Agudas: Manejo

Barbosa AN, 2014

Namankani , 2008


Barbosa AN, 2014

Namankani , 2008


Barbosa AN, 2014

Namankani , 2008

Barbosa AN, 2014

INFECÇÃO CRÔNICA VHB E VHC EPIDEMIOLOGIA E CONTEXTO

Importância Epidemiológica Nacional

Dçs Cerebrovasculares17.08%

Infarto Miocárdio13.66%

Câncer12.42%

Pneumonias9.47%

Diabete Mellitus9.39%

Dçs Pulmonares Crônicas8.88%

Dçs Hipertensivas7.66%

Insuf. Cardíaca4.72%

Outras Dçs Isq Coração3.46%

Cirrose e

Dçs Fígado3.31%

Miocardiopatia2.29%

Sepse2.25%

Aids2.08%

Insuf. Renal1.98%

Demais Doenças Perinatais1.35%

Barbosa AN, 2014

HIV vs VHB vs VHC: Tendência Epidemiológica nos EUA

Barbosa AN, 2014

VHB - Importância Epidemiológica Nacional e Mundial

Barbosa AN, 2014

MS – Boletim Epidemiológico, 2012Centers for Disease Control and Prevention - CDC Health Information for International Travel 2010

Prevalência de AgHBs

Alta: ≥ 8%Intermediário: 2% to 7%Baixo: < 2%

1 milhão

Mundo Brasil

Prevalência 400 milhões 1 - 2 milhões (0,37%)

Incidência/ano 4 milhões 12 mil

Mortalidade/ano 0.6 – 1.0 milhão ?

VHC - Importância Epidemiológica Nacional e Mundial

Barbosa AN, 2014

> 10%2,5-10%

1-2,5%Prevalência

ND

32 milhões

13 milhões

21 milhões

9 milhões 63

milhões

32 milhões3

milhões

WHO, 2012Inquérito Nacional das Hepatites Virais, MS-Brasil, 2010

Mundo Brasil

Prevalência 170 - 200 milhões 2 - 3 milhões

Incidência/ano 3 - 4 milhões 10 mil

Mortalidade/ano 0.3 milhão ?

Infecção pelo VHB e VHC: Prevalência no Estado de SP

Barbosa AN, 2014

Oliveira U. B., 2010

Infecção pelo VHB E VHC: Casos Notificados no Estado de SP

Barbosa AN, 2014


Replicação Viral Comparativa

Barbosa AN, 2014

Mecanismos de Persistência Viral

Barbosa AN, 2014

Características Básicas

Barbosa AN, 2014

VHB VHCMaterial Genético DNA RNA

Tamanho 40 nm 50 nm

Provírus Sim Não

Cura Funcional Esterilizante

Cura vs Cronificação 90% - 10% 15% - 85%

Cirrose 20% 40%

Hepatocarcinoma 30% 60%

Transmissão Sexual muito frequente incomum

População Mundial 400 milhões 170 a 200 milhões

HVB e HVC: Quem deve ser testado

Barbosa AN, 2013

VHB VHCParceiros Sexuais de VHB + Transfusões antes de 1994

Múltiplos Parceiros, Violência Sexual Usuários de Drogas

DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Hemofílicos, Hemodiálise

HSHs HSHs

Usuários de Drogas Acidentes Ocupacionais

Convívio Domiciliar com VHB + Seringas e Agulhas Não Descartáveis

Acidentes Ocupacionais Acupuntura, Piercing ou Tatuagem

Hemodiálise Parceiros Sexuais de VHC +

Institucionalizados Convívio Domiciliar com VHC +

Viajantes para Áreas Endêmicas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc)

Filhos de Mães VHB + Filhos de Mães VHC +

Sinais de Hepatopatia Sinais de Hepatopatia

Infecção pelo VHB e VHC: Meios de Transmissão em SP

Barbosa AN, 2014


VHB e VHC: História Natural e Latência Clínica

Barbosa AN, 2014

VHB

VHC

10 – 50 anos

VHB e VHC: Manifestações Clínicas

Barbosa AN, 2014

Barbosa AN, 2014

INFECÇÃO CRÔNICA PELO VHB DIAGNÓSTICO E MANEJO

Indicação de Tratamento

Barbosa AN, 2014


- AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida)

- Anti-HBc: marcador de exposição, contato

- Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução

CDC, 2003



Barbosa AN, 2014

Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação

- ALT e HVB-DNA (Carga viral - VHB)

Anti-HBeHBV-DNA

ALT

Imunotolerante

Imuno clearanceAgHBe (+)

Portador inativo

ReativaçãoAgHBe (–)

HBeAg


Barbosa AN, 2014

Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBcAntiHBc

IgMAntiHBe AntiHBs ALT

DNA-VHB (UI/ml)

Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑

HVB PregressaImune

(-) (-) (+) (-) (+) (+) nlnão

detectado

Anti-HBc Isolado/Infecção Oculta

(-) (-) (+) (-) (-) (-) nlnão

detectado

VacinaçãoPrévia

(-) (-) (-) (-) (-) (+) nlnão

detectado


(+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200


(+) (-) (+) (-) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000


(+) (+) (+) (-) (-) (-) nl/↑ ≥ 2.000


Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)


Barbosa AN, 2014

Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBe AntiHBs ALTDNA-VHB

(UI/ml)


(+) (-) (+) (+) (-) nl < 200


(+) (-) (+) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000


(+) (+) (+) (-) (-) nl/↑ ≥ 2.000

Passo 3: Seguimento prolongado e rotineiro para flagar ↑ ALT e ou ↑ CV VHB

- Monitorar os portadores inativo à cada 6 meses ou à cada ano

Passo 4: Tratar - AgHBe (+) com ↑ ALT

- AgHBe (-) com ↑ ALT e ↑ CV VHB (> 2.000 UI/ml)

- Biópsia hepática (F ≥ 2 ou A ≥ 2):

• AgHBe (+): > 40 anos, mesmo ALT nl

• AgHBe (-): ↑ ALT e CV VHB entre 200 e 2.000 UI/ml

Tratamento

Barbosa AN, 2014

Objetivos

- Diminuir a progressão do dano hepático → supressão da replicação viral

- AgHBe (+) → (-)

- ALT: normalizar

- CV DNA VHB: manter o menor possível

- Cura (soroconversão do AgHBs): raro (7%), não é o objetivo principal

Arsenal terapêutico

Interferon alfa

Lamivudina

Adefovir

IFN-Peg

Telbivudina

Tenofovir

1990 1998 2002 2005 2006 2008

Entecavir

Barbosa AN, 2014

INFECÇÃO CRÔNICA PELO VHC DIAGNÓSTICO E MANEJO

História Natural da Infecção pelo VHC

Barbosa AN, 2014


+

História Natural da Infecção pelo VHC

Barbosa AN, 2014

Progressão da Fibrose na HVC

Barbosa AN, 2014

Progressão da Fibrose na HVC

Barbosa AN, 2014

Fibrogênese na HVC Crônica

Barbosa AN, 2014

HVC: Sintomas

Barbosa AN, 2014

HVC: Sintomas

Barbosa AN, 2014

HVC: Manifestações Extra-Hepáticas

Barbosa AN, 2014

Coinfecção HIV/VHC

Barbosa AN, 2014

Bica I. CID, 2001.

HVC: Infecção oportunista nas PVHA• história natural do VHC acelerada• viremia do VHC elevada• ↑ ocorrência de esteatose, cirrose e câncer

Maior Morbi-mortalidade

4

3

2

1

0403020100

Anos de Infecção pelo VHC

Gra

u de

Fib

rose

(MET

AVIR

)

Coinfecção HIV-VC (n = 122)Monoinfecção pelo VHC (n = 122) Simulação matemática (n = 122)

HIV VHC

HVC: Epidemia Oculta

Barbosa AN, 2014

HVC: Fase aguda e Fase de Acúmulo Fibrose Assintomática

- Diagnóstico precoce, guiado pelos fatores de risco

- HVC Aguda/Crônica ou Cirrose: Reconhecer cedo

Diagnóstico precoce = Tratamento mais eficaz

Diagnóstico precoce = ↓ complicações

Diagnóstico precoce = ↓ Mortalidade

Diagnóstico da HVC Crônica

Barbosa AN, 2014


+

Passo 1: Identificar a infecção Crônica pelo VHC

- Sintomas somente nos cirróticos descompensados

- Fatores de riscos: tradicionais

- Tratamento: clearance viral entre 40 a 70%

- Diagnóstico: PCR RNA VHC (elimina cura espontânea e falsos +)

Estadiamento

Barbosa AN, 2014

Passo 3: Avaliar o grau de fibrose (biópsia hepática)

- Sintomas somente nos cirróticos descompensados

- Ausência de marcadores não invasivos com boa correlação prognóstica

Fluxograma de Diagnóstico na HVC Crônica

Barbosa AN, 2014

Racional da Terapia Anti-VHC

Barbosa AN, 2014

Objetivos

- Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada

- RVS: PCR VHC (-) após 6 meses do final de tratamento

- Gen. 1 (70% Brasil); RVS: 40% (Peg-IFN + RBV); 70% (Peg-IFN + RBV + IP)

- Gen. 2 ou 3 (30% Brasil): 70% (Peg-IFN + RBV)

IFNc 6m (6%)

IFNc + RBV (34-42%)

Peg-IFN 2a e 2b + RBV (40-70%)

Peg-IFN + RBV + Telaprevir (70%)

1991 1998 2002 2011

IFNc 12m (16%)

1995

Peg-IFN + RBV + Boceprevir (70%)

Cura

Conceito de Cura (Resposta Virológica Sustentada)

Barbosa AN, 2014

Conceitos de Resposta ao Tratamento Completo

Barbosa AN, 2014

Replicação Viral Comparativa

RVS = Cura Esterelizante

Barbosa AN, 2014

Perspectiva Histórica da Terapêutica Anti-VHC

Barbosa AN, 2014

Panorama Futuro

Barbosa AN, 2014

Obrigado pela Atenção!

www.slideshare.net/spitalex

Health & Medicine

Hepatites Virais - Curso Básico