Hepatites Virais

Hepatites ViraisHepatites Virais

Prof. Paula Maciel SantosProf. Paula Maciel Santos

Universidade de Cuiabá - Universidade de Cuiabá - UNICUNIC

HistóricoHistórico

Hepatites viraisHepatites virais

Hepatites ViraisHepatites Virais

Transmissão entérica: Transmissão entérica: A e EA e E

Transmissão parenteral: Transmissão parenteral: B, C e DB, C e D

Hepatites viraisHepatites virais

Outros vírus que causam Outros vírus que causam ocasionalmente hepatites:ocasionalmente hepatites:

CMV, EBV, HSV, febre amarela CMV, EBV, HSV, febre amarela e e rubéolarubéola

Hepatites viraisHepatites virais Importante problema de saúde pública no mundoImportante problema de saúde pública no mundo A OMS estima cerca de dois bilhões de pessoas já A OMS estima cerca de dois bilhões de pessoas já

tiveram contato com o vírus da hepatite Btiveram contato com o vírus da hepatite B No mundo, cerca de 325 milhões de portadores No mundo, cerca de 325 milhões de portadores

crônicos da hepatite B e 170 milhões da hepatite Ccrônicos da hepatite B e 170 milhões da hepatite C No Brasil, o Ministério da Saúde estima pelo menos No Brasil, o Ministério da Saúde estima pelo menos

70% da população já teve contato com o vírus da 70% da população já teve contato com o vírus da hepatite A e 15% com o vírus da hepatite Bhepatite A e 15% com o vírus da hepatite B

Os casos crônicos de hepatite B e C devem Os casos crônicos de hepatite B e C devem corresponder a cerca de 1,0% e 1,5% da população corresponder a cerca de 1,0% e 1,5% da população brasileirabrasileira

A maioria das pessoas desconhece seu estado de A maioria das pessoas desconhece seu estado de portador e constituem elo importante na cadeia de portador e constituem elo importante na cadeia de transmissãotransmissão

Quadro clínico das Quadro clínico das formas agudasformas agudas Diversificado, variando desde formas Diversificado, variando desde formas

subclínicas até quadros fulminantessubclínicas até quadros fulminantes Quatro fases:Quatro fases:

1. 1. Período de incubaçãoPeríodo de incubação (tempo de penetração do (tempo de penetração do vírus e início de sintomas, elevação das vírus e início de sintomas, elevação das transaminases no final)transaminases no final)2. 2. Fase prodrômicaFase prodrômica (sintomas inespecíficos que (sintomas inespecíficos que antecedem a icterícia)antecedem a icterícia)3. 3. Fase ictéricaFase ictérica (icterícia, com diminuição dos (icterícia, com diminuição dos sintomas prodrômicos)sintomas prodrômicos)4. 4. Fase convalescenteFase convalescente (desaparecimento da icterícia, (desaparecimento da icterícia, recuperação completa, síndrome “pós-hepatite”)recuperação completa, síndrome “pós-hepatite”)

Características Características importantes da hepatites importantes da hepatites viraisvirais

Formas evolutivas e Formas evolutivas e crônicascrônicas

Persistência de lesão hepática Persistência de lesão hepática por período superior a 6 mesespor período superior a 6 meses

Hepatite crônica lobularHepatite crônica lobular Hepatite crônica ativa/persistenteHepatite crônica ativa/persistente Cirrose hepáticaCirrose hepática Carcinoma hepatocelularCarcinoma hepatocelular Portador crônicoPortador crônico

Causas de hepatites Causas de hepatites crônicascrônicas Hepatite crônica viralHepatite crônica viral

HCVHCV HBVHBV HDVHDV

Hepatite auto-imuneHepatite auto-imune Induzida por drogas: metildopa, Induzida por drogas: metildopa,

nitrofurantoína, dantroleno, isoniazidanitrofurantoína, dantroleno, isoniazida Distúrbios genéticos:Distúrbios genéticos:

Doença de WilsonDoença de Wilson Deficiência de alfa-1-antitripsinaDeficiência de alfa-1-antitripsina

Hepatite AHepatite A

Picornavírus (família Picornavírus (família PicornaviridaePicornaviridae), do gênero ), do gênero HepatovirusHepatovirus

Pequeno vírus de capsídeo, Pequeno vírus de capsídeo, icosaédrico, não envelopado, 27 icosaédrico, não envelopado, 27 nm, hélice simples de RNAnm, hélice simples de RNA

Epidemiologia Epidemiologia

Distribuição mundialDistribuição mundial Endêmica na maioria dos paísesEndêmica na maioria dos países Declinando nos países desenvolvidosDeclinando nos países desenvolvidos Alta incidência em populações Alta incidência em populações

economicamente mais pobres com economicamente mais pobres com exposição em idades mais precocesexposição em idades mais precoces

Associada a baixas condições de Associada a baixas condições de sanitarismosanitarismo

Transmissão Transmissão

Via fecal-oral (contato inter-humano, Via fecal-oral (contato inter-humano, água e alimentos contaminados)água e alimentos contaminados)

Grande quantidade de vírus nas fezesGrande quantidade de vírus nas fezes Estabilidade do HAV no meio ambienteEstabilidade do HAV no meio ambiente Transmissão parenteral rara (doador Transmissão parenteral rara (doador

de sangue em fase de viremia)de sangue em fase de viremia)

Características Características clínicasclínicas

Período de incubação 2-5 semanas (média 30 Período de incubação 2-5 semanas (média 30 dias)dias)

Início súbito, sintomas mais leves que hepatite BInício súbito, sintomas mais leves que hepatite B Período prodrômico duração média 7 diasPeríodo prodrômico duração média 7 dias Infecções assintomáticas comuns, especialmente Infecções assintomáticas comuns, especialmente

em crianças (~95%)em crianças (~95%) Forma ictérica em 80-90% nos adultosForma ictérica em 80-90% nos adultos Adultos (em particular gestantes) doença severa Adultos (em particular gestantes) doença severa

e sintomáticae sintomática Não existem relatos de formas crônicasNão existem relatos de formas crônicas Hepatite fulminante rara (0,2 a 0,4%)Hepatite fulminante rara (0,2 a 0,4%)

Patogenia Patogenia

Vírus penetra via TGIVírus penetra via TGI Veias mesentéricas, fígado pelo Veias mesentéricas, fígado pelo

sistema portasistema porta Replicação viral no hepatócitoReplicação viral no hepatócito Excretado nos sinusóides, atingindo Excretado nos sinusóides, atingindo

intestino pela bileintestino pela bile Vírus eliminados nas fezes 2 semanas Vírus eliminados nas fezes 2 semanas

antes dos sintomasantes dos sintomas Nenhum efeito citopático aparenteNenhum efeito citopático aparente

Hepatite AHepatite A

L. Stannard

Diagnóstico Diagnóstico

Alterações laboratoriais Alterações laboratoriais inespecíficas: elevação de inespecíficas: elevação de bilirrubinas, fosfatase alcalina, bilirrubinas, fosfatase alcalina, ALT>AST, linfocitose com atipia ALT>AST, linfocitose com atipia linfocitárialinfocitária

Vírus não cultivável rotineiramenteVírus não cultivável rotineiramente Anticorpos anti- HAV da classe IgMAnticorpos anti- HAV da classe IgM

Sorologia HAVSorologia HAV

Tratamento Tratamento

Repouso, especialmente na fase de Repouso, especialmente na fase de maior atividade clínico- bioquímica maior atividade clínico- bioquímica (inflamação e necrose dos (inflamação e necrose dos hepatócitos)hepatócitos)

Dieta variada, menor tolerância à Dieta variada, menor tolerância à alimentos gordurososalimentos gordurosos

Abstinência alcoólicaAbstinência alcoólica Drogas “hepatoprotetoras” destituídas Drogas “hepatoprotetoras” destituídas

de valorde valor

Prevenção Prevenção

Vacinação (vacina inativada a Vacinação (vacina inativada a partir de culturas celulares)partir de culturas celulares)

Vacina recomendada a partir dos Vacina recomendada a partir dos 2 anos de idade em duas doses, 2 anos de idade em duas doses, IM, intervalo de seis mesesIM, intervalo de seis meses

Profilaxia pós-exposição com Profilaxia pós-exposição com imunoglobulinaimunoglobulina

Hepatite BHepatite B

Primeira descrição clara de hepatite Primeira descrição clara de hepatite transmitida por soro humano em 1885 transmitida por soro humano em 1885 (vacinação antivariólica)(vacinação antivariólica)

1940 – hepatite soro-homóloga (SH)1940 – hepatite soro-homóloga (SH) 1950 – hepatite SH em viciados em 1950 – hepatite SH em viciados em

drogas e em receptores de unidades drogas e em receptores de unidades de sanguede sangue

1965 – antígeno Austrália (antígeno 1965 – antígeno Austrália (antígeno que reagia com soro de hemofílicos no que reagia com soro de hemofílicos no soro de aborígene australiano)soro de aborígene australiano)

1970 – pesquisa marcadores HBV1970 – pesquisa marcadores HBV

Hepatite BHepatite B

Família Família HepadnaviridaeHepadnaviridae Alta complexidade antigênicaAlta complexidade antigênica Três tipos de partículas no soro de Três tipos de partículas no soro de

indivíduos infectados: particulas de indivíduos infectados: particulas de Dane, HBsAg e HbeAgDane, HBsAg e HbeAg

Partículas de Dane – vírion completo, Partículas de Dane – vírion completo, 42 nm, antígenos e DNA HBV42 nm, antígenos e DNA HBV

Somente afeta humanosSomente afeta humanos

Antígenos do HBVAntígenos do HBV HBsAg – antígeno de superfície, esférica, 22nm, não-HBsAg – antígeno de superfície, esférica, 22nm, não-

infecciosas, grande quantidade durante infecção viralinfecciosas, grande quantidade durante infecção viral HBcAg – região nuclear densa da partícula de Dane, HBcAg – região nuclear densa da partícula de Dane,

não secretadonão secretado HBeAg – parte central do vírus, secretado, indica HBeAg – parte central do vírus, secretado, indica

replicação e infectividadereplicação e infectividade

Anticorpos do HBVAnticorpos do HBV

Anti-HBs: imunidade ao HBVAnti-HBs: imunidade ao HBV Anti-HBc IgG: contato prévio com Anti-HBc IgG: contato prévio com

o víruso vírus Anti-HBc IgM: infecção recenteAnti-HBc IgM: infecção recente Anti-Hbe: fim da fase replicativaAnti-Hbe: fim da fase replicativa


350 milhões de pessoas cronicamente 350 milhões de pessoas cronicamente infectadas no mundo (OMS)infectadas no mundo (OMS)

Principal causa de cirrose e carcinoma Principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelularhepatocelular

Alta prevalência de positividade HBsAg (8 a Alta prevalência de positividade HBsAg (8 a 20%) no sul da Ásia, África tropical e Chile20%) no sul da Ásia, África tropical e Chile

Na América do sul, a prevalência aumenta Na América do sul, a prevalência aumenta sentido sul-nortesentido sul-norte

Valores elevados na região amazônica (5-Valores elevados na região amazônica (5-15%)15%)


Sangue e fluídos corporais (relações Sangue e fluídos corporais (relações sexuais, exposição a sangue ou sexuais, exposição a sangue ou derivados, transplantes de órgãos, derivados, transplantes de órgãos, seringas compartilhadas, soluções de seringas compartilhadas, soluções de continuidade)continuidade)

Perinatal (risco 80% adquirir infecção se Perinatal (risco 80% adquirir infecção se mãe HBeAg positivo)mãe HBeAg positivo)

Áreas de alta endemicidade predominam, Áreas de alta endemicidade predominam, entre as crianças, transmição vertical e entre as crianças, transmição vertical e horizontal (contato familiar continuado)horizontal (contato familiar continuado)

Características ClínicasCaracterísticas Clínicas Formas agudas e crônicasFormas agudas e crônicas Período de incubação de 15 a 180 diasPeríodo de incubação de 15 a 180 dias Forma ictérica em cerca 30% dos Forma ictérica em cerca 30% dos

indivíduos adultosindivíduos adultos 90 a 95% adultos evoluem para cura90 a 95% adultos evoluem para cura 90% dos RN infectados desenvolverão 90% dos RN infectados desenvolverão

forma crônicaforma crônica Cerca de metade dos casos crônicos Cerca de metade dos casos crônicos

evoluem para doença hepática avançada evoluem para doença hepática avançada (cirrose e carcinoma hepatocelular)(cirrose e carcinoma hepatocelular)

30 a 50% dos casos de CHC pelo VHB 30 a 50% dos casos de CHC pelo VHB ocorrem sem cirroseocorrem sem cirrose

Fases da doençaFases da doença

Imunotolerância: elevada replicação sem Imunotolerância: elevada replicação sem evidência de agressão hepatocelular evidência de agressão hepatocelular

Imunoclearence: replicação viral com Imunoclearence: replicação viral com agressão aos hepatócitosagressão aos hepatócitos

Portador inativo: baixa replicação, Portador inativo: baixa replicação, normalização transaminases, normalização transaminases, soroconversão Hbe/anti-HBe soroconversão Hbe/anti-HBe

Reativação: retorno da replicação na Reativação: retorno da replicação na fase de portador inativo fase de portador inativo


Pesquisa de antígenos: HBsAg e HBeAgPesquisa de antígenos: HBsAg e HBeAg Pesquisa de anticorpos: anti- HBc IgM e Pesquisa de anticorpos: anti- HBc IgM e

IgG, anti-Hbs e anti- HBeIgG, anti-Hbs e anti- HBe Pesquisa qualitativa e quantitativa do Pesquisa qualitativa e quantitativa do

DNA do HBVDNA do HBV

HBsAg = multiplicação viralHBsAg = multiplicação viral

HbeAg = replicação e alta infectividade HbeAg = replicação e alta infectividade

Hepatite B agudaHepatite B aguda

Hepatite B crônicaHepatite B crônica

HBV agudaHBV aguda

HBV crônicaHBV crônica

Interpretação dos testes sorológicos na Interpretação dos testes sorológicos na hepatite Bhepatite B


Fundamental para evitar progressão Fundamental para evitar progressão hepática e suas complicaçõeshepática e suas complicações

Esquemas indicados: Esquemas indicados: Interferon Interferon LamivudinaLamivudinaAdefovirAdefovirEntecavirEntecavirTenofovir Tenofovir

TratamentoTratamento

Indicações:Indicações: HBsAg (+) por mais de 6 mesesHBsAg (+) por mais de 6 meses HBeAg (+) ou HBV-DNA > 2.000 UI/mlHBeAg (+) ou HBV-DNA > 2.000 UI/ml Aminotransferases alteradasAminotransferases alteradas Biópsia hepáticaBiópsia hepática Ausência contra-indicaçõesAusência contra-indicações

ProfilaxiaProfilaxia

Vacina HbsAg recombinante ( 3 Vacina HbsAg recombinante ( 3 doses – 95% reagentes)doses – 95% reagentes)

Imunoprofilaxia: em não imunes Imunoprofilaxia: em não imunes após episódio único de exposição após episódio único de exposição

Hepatite CHepatite C

Flavivírus (família Flavivírus (família FlaviridaeFlaviridae)) Gênero Gênero HepacivírusHepacivírus Globulares (50 nm)Globulares (50 nm) Envelopado Envelopado RNA de fita simplesRNA de fita simples

Hepatite CHepatite C

Identificado em 1989 por Choo et al.Identificado em 1989 por Choo et al. Cerca de 90% das hepatites não-A, não-BCerca de 90% das hepatites não-A, não-B Atualmente a infecção crônica mais Atualmente a infecção crônica mais

comum transmitida pelo sanguecomum transmitida pelo sangue Doença hepática associada à hepatite C Doença hepática associada à hepatite C

está entre as dez principais causas de está entre as dez principais causas de mortemorte

Constitui a principal causa de transplante Constitui a principal causa de transplante de fígado nos EUAde fígado nos EUA

Genótipos Genótipos

Seis principais: 1, 2, 3, 4, 5 e 6Seis principais: 1, 2, 3, 4, 5 e 6 Numerosos subtipos (1a, 2b, 2a, 2b...)Numerosos subtipos (1a, 2b, 2a, 2b...) Genótipo 1 é o mais prevalente – 40 a 80% da Genótipo 1 é o mais prevalente – 40 a 80% da

população mundialpopulação mundial Disposição da prevalência dos vários genótipos Disposição da prevalência dos vários genótipos

apresenta distribuição geográfica bastante apresenta distribuição geográfica bastante variávelvariável

Alguns genótipos em regiões geográficas Alguns genótipos em regiões geográficas específicasespecíficas

No Brasil predomina genótipo 1 (50-60%), tipo No Brasil predomina genótipo 1 (50-60%), tipo 2 em 3-5% e tipo 3 em 35% dos casos, 4 e 5 2 em 3-5% e tipo 3 em 35% dos casos, 4 e 5 bastante rarosbastante raros


Primariamente parenteralPrimariamente parenteral Em percentual significativo dos casos Em percentual significativo dos casos

não é possível identificar a via de não é possível identificar a via de infecçãoinfecção

Situações de risco: transfusão de sangue Situações de risco: transfusão de sangue e derivados antes de 1993, usuários de e derivados antes de 1993, usuários de drogas intravenosas e cocaína inalatória, drogas intravenosas e cocaína inalatória, pessoas com tatuagem ou piercing, pessoas com tatuagem ou piercing, qualquer exposição percutânea qualquer exposição percutânea

Características clínicasCaracterísticas clínicas

Período de incubação: 20 a 140 dias Período de incubação: 20 a 140 dias (média 80 dias)(média 80 dias)

Infecção aguda raramente Infecção aguda raramente sintomáticasintomática

Forma ictérica em ~20%Forma ictérica em ~20% Em adultos a cronificação ocorre em Em adultos a cronificação ocorre em

80 a 85% dos casos, destes 20 a 80 a 85% dos casos, destes 20 a 35% evoluirão a cirrose hepática35% evoluirão a cirrose hepática

Hepatocarcinoma em 2 a 8%Hepatocarcinoma em 2 a 8%

Complicações auto-Complicações auto-imunesimunes Anemia aplásticaAnemia aplástica Anemia hemolíticaAnemia hemolítica ArtriteArtrite Auto-anticorpos anti-núcleoAuto-anticorpos anti-núcleo Auto-anticorpos anti-tireóideAuto-anticorpos anti-tireóide Auto-anticorpos LKM (hepático-renal Auto-anticorpos LKM (hepático-renal

microssomal)microssomal) Colecistite acalculosaColecistite acalculosa Eritema nodosoEritema nodoso Fenômeno de RaynaudFenômeno de Raynaud PorfiriaPorfiria CrioglobulinemiaCrioglobulinemia Poliarterite nodosaPoliarterite nodosa


Anti-HCV: recomendado com teste Anti-HCV: recomendado com teste inicial, indicando contato prévio com inicial, indicando contato prévio com vírus C, mas não define se recente ou vírus C, mas não define se recente ou tardiotardio

HCV-RNA qualitativo: confirmação HCV-RNA qualitativo: confirmação diagnósticadiagnóstica

HCV-RNA quantitativo: importante na HCV-RNA quantitativo: importante na avaliação de resposta ao tratamentoavaliação de resposta ao tratamento

GenotipagemGenotipagem


Interferon convencional + RBV Interferon convencional + RBV (genótipos 2 e 3)(genótipos 2 e 3)

Interferon peguilado Interferon peguilado αα-2a ou -2a ou αα-2b -2b + RBV ( genótipos 1, 4 e 5)+ RBV ( genótipos 1, 4 e 5)

BoceprevirBoceprevir

Hepatite DHepatite D

Família DeltaviridaeFamília Deltaviridae Gênero DeltavirusGênero Deltavirus Vírus defectivoVírus defectivo Genoma viral (HDV RNA) e antígeno Genoma viral (HDV RNA) e antígeno

D (HDAg) envoltos pelo HBsAgD (HDAg) envoltos pelo HBsAg

HBsAg

RNA

Antígeno delta

Características ClínicasCaracterísticas Clínicas

Coinfecção– Doença severa aguda– Baixo risco de infecção crônica

Superinfecção– usualmente desenvolvem HDV crônica– Alto risco de doença crônica severa– Pode se apresentar como hepatite aguda


Via parenteral é a mais eficienteVia parenteral é a mais eficiente Exposição percutâneaExposição percutânea Mucosas Mucosas

Tempo após exposição

Hepatite EHepatite E

Transmitida por via fecal-oralTransmitida por via fecal-oral Período de incubação de 15 a 60 Período de incubação de 15 a 60

diasdias Aguda, auto-limitadaAguda, auto-limitada Pode apresentar formas clínicas Pode apresentar formas clínicas

graves em gestantesgraves em gestantes Vírus causador de hepatite mais Vírus causador de hepatite mais

recentemente identificado, em 1990recentemente identificado, em 1990 Patogenia similar à HAVPatogenia similar à HAV


Ainda pouco conhecidaAinda pouco conhecida Surtos na China, México e norte da Surtos na China, México e norte da

ÁfricaÁfrica Usualmente grande contaminação da Usualmente grande contaminação da

água com fezeságua com fezes Transmissão interpessoal não é comumTransmissão interpessoal não é comum Não há surtos documentados no BrasilNão há surtos documentados no Brasil Testes de presença de anticorpos no Testes de presença de anticorpos no

brasil desde 1999brasil desde 1999

OBRIGADA!OBRIGADA!

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