1.Generalidades en el Pre, Trans y Posoperatorio Angeles Garibay Sergio Oswaldo. Fabian Mendez Arturo Meraz Acevedo Miryam Jazmn. Rodrguez Hernndez Lyz Erandyn Sanchez Contreras Carmen Alicia Grupo 8CM8. Instituto Politcnico Nacional Escuela Superior de Medicina Academia de Ciruga Introduccin a la Clnica

2. Preoperatorio Se llama as a la fase que antecede al acto quirrgico, donde se realiza la evaluacin integral del paciente y cuyo propsito fundamental es determinar si algunas enfermedad (coexiste, real o sospechada) es lo suficientemente peligrosa o para retrasar, modificar o contraindicar la operacin. 3. DEFINICION PERIODO QUE COMPRENDE EL ESTUDIO Y PREPARACION DEL PX PARA LA INTERVENCION QUIRURGICA EMPIEZA Desde la primera consulta del paciente con el cirujano. FINALIZA Termina cuando el paciente entra a la sala de operaciones y se da inicio a la anestesia. 4. La correcta evaluacin preoperatoria debe incluir un diagnostico preciso de la patologa del enfermo y de sus consecuencias a nivel sistmico, sumando tambin un manejo adecuado preventivo adems de los posibles factores de riesgo, son determinantes del xito o fracaso de un procedimiento quirrgico. 5. Transoperatorio Periodo durante el cual trascurre el acto quirrgico; en este se efectu cuidados y controles para mantener al paciente en un estado lo mas cercano posible a la homeostasis. Inicia Con la induccin de la anestesia. Termina Al finalizar el acto quirrgico. En el quirfano la responsabilidad del paciente debe ser compartida entre todo el equipo de salud, de tal manera que cada uno de ellos (cirujano, anestesilogo, enfermeros etc.) realice eficientemente su labor. 6. El periodo transoperatorio puede dividirse en dos partes: Transoperatorio anestsico: Se clasifica a traves de dos aparatados: A) El sistema transoperatorio de control para intervencin quirrgica en paciente de bajo riesgo (CBR). B)El sistema transoperatorio de control para intervencin quirrgica en paciente de alto riesgo (CAR). Transoperatorio quirrgico: Se refiere a los aspectos tcnico que realiza el cirujano. 7. Postoperatorio Una vez que el paciente sale del quirfano o ingresa en la sala de recuperacin, si el procedimiento as lo requiri, se inicia la fase de postoperatorio. Esta fase se puede dividir a su vez en tres fases: postoperatorio inmediata, mediata y tarda. 8. Postoperatoria inmediata: Tambin conocida como fase de recuperacin inmediata o posanestesica: Se inicia desde que el paciente es extubado (si se utilizo anestesia general), y dura aproximadamente las siguientes 12 a 72 hrs, dependiendo del procedimiento. Postoperatorio mediato: Tambin conocido como fase de posoperatorio intermedio, se inicia cuando el paciente se ha recuperado del todo de su anestesia, y en general, se prolonga durante el tiempo que el paciente permanece internado. Durante este periodo el paciente debe recuperarse de todas sus funciones bsicas, convalece y esta en posicin de continuar su recuperacin en casa. La ciruga ambulatoria, de invasin mnima o laparoscpica reduce el tiempo de esta fase o bien esta se realiza en casa. 9. Postoperatorio tardo: Tambin conocido como fase convalecencia, se inicia cuando el paciente pasa a su domicilio y persiste por un periodo ( de cuando menos un mes), ya que as se considera desde el punto de vista epidemiolgico del periodo posoperatorio. Por la tanto las complicaciones que llegaran a surgir durante este periodo, ya sea directa o indirectamente, debern ser relacionado con el procedimiento operatorio y registrarse como morbilidad perioperatoria. 10. Ciruga Electiva Toda aquella ciruga que no sea de emergencia y que pueda ser demorada al menos por 24 horas. Programarse Planificarse Prepararse No compromete la Vda 11. Ciruga Electiva Clasificacin. Categora 1 Urgente El tiempo de espera deseable para la ciruga urgente es de 30 das o menos. Categora 2 Semi-urgente El tiempo de espera deseable para la ciruga semi-urgente es de 90 das o menos. Categora 3 No-urgente El tiempo de espera deseable para la ciruga no-urgente es de 12 meses o menos. 12. Ciruga electiva Sano, menor de 65 aos: Hemograma, VHS BUN, uremia Glicemia Orina completa, sedimento urinario Tiempo de protrombina, TTPK, INR ECG opcional Patologa coexistente y/o mayor de 65 aos Hemograma, VHS BUN, uremia Glicemia Orina completa, sedimento urinario Tiempo de protrombina, TTPK, INR ECG Rx Torax Evaluacin por especialista pertinente (cardilogo, broncopulmonar, hematlogo, nefrlogo, neurlogo, infectlogo, etc.) Evaluacin por anestesilogo 13. Ciruga Electiva 14. Ciruga esttica (electiva) 15. Hernia Umbilical (necesaria) 16. Ciruga Urgencia Aquel proceso que sufre un paciente y que si no se opera con carcter urgente pone en peligro la vida del enfermo. Diagnstico preciso y rpido es crucial con el fin de evitar intervenciones innecesarias y por el hecho de que, en ocasiones, la demora del tratamiento puede condicionar graves complicaciones e incluso ser mortal. 17. Abdomen agudo no filiado. Apendicitis aguda. Colecistitis aguda. lcera gastroduodenal perforada. Perforacin de colon. Obstruccin intestinal por bridas y adherencias. Obstruccin intestinal por tumores o vlvulos de colon. Patologa ginecolgica: salpingitis, embarazo ectpico, quiste ovrico complicado. Traumatismos abdominales. Hernia de hiato complicada con vlvulo gstrico. Hernia inguinal complicada. Ciruga Urgencia 18. Cardiovasculares Respiratorias Metablicas PAM > 70 mm Hg FC entre 60 y 150 lpm (se permite ms si el ritmo es sinusal) PaO > 50 mm Hg (FiO independiente) Ausencia de Acidosis o Alcalosis Condiciones mnimas para la ciruga 19. Medidas Teraputicas 1. Aspiracin de contenido gstrico Instalacin de SNG 2. Evitar compromiso pulmonar (SDRA, Neumona por aspiracin, etc) 3. Restitucin de Lquidos Instalacin de CV 4. Medicin de Diuresis Instalacin de SV 5. Venodiseccin y Puncin Subclavia Si la ciruga hace que el paciente pierda lquidos. Preoperatorio Ciruga de urgencia Menor tiempo de preparacin. Antes de 48 hrs. 20. Preoperatorio : Fase que antecede al acto quirrgico Periodo que comprende el estudio y preparacin del paciente para la intervencin quirrgica Evaluacin del paciente Inicio: desde la primera consulta del paciente con el cirujano Final: entrada del paciente a la sala de operaciones (inicio de anestesia) 21. Fases: Estudio del paciente Evaluacin de riesgo quirrgico Factores de riesgo quirrgico Fase diagnostica Fisiolgica Psicolgica General Especial Fase de preparacin para ciruga 22. Estudio del paciente Historia clnica: interrogatorio eficiente Ficha de identificacin Antecedentes heredofamiliares Antecedentes Personales No Patolgicos Antecedentes Personales Patolgicos Antecedentes Gineco- obtetricos Interrogatorio por Aparatos y Sistemas Teraputica Estudios previos Examen fsico Signos vitales Exploracin general E. sistematizada de: Cabeza Cuello Trax Abdomen Extremidades Columna vertebral Cavidades 23. Estudios Corroborar o descartar el Dx De diagnostico Laboratorio Gabinete Preoperatorios 24. Laboratorio Grupo Sanguneo y Rh Biometra Hemtica Qumica Sangunea (min. glucosa, urea, creatinina y cido rico) Examen General de Orina Pruebas de Coagulacin (tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y tiempo de trombina) Prueba de embarazo 25. Gabinete Telerradiografa de trax PA Estadio cardiaco y respiratorio Electrocardiograma >40 aos Ultrasonido, TAC, Gammagrafa, Endoscopia 26. Riesgo Quirrgico Probabilidad e sufrir complicaciones o muerte como consecuencia de un acto quirrgico. Factores de riesgo: caractersticas especiales que se relacionan con complicaciones perioperatorias. Valoracin preoperatoria 27. Factores de riesgo Dependientes del paciente Generales Hbitos: alcohol, drogas, tabaco, sedentarismo Edo. Nutricional: obesidad, desnutricin Edad: RN, ancianos Edo. Inmunitario: alergias, inmunodepresin Embarazo Particulares afecciones cardiovascular, hematolgicas, renales, etc. Dependientes del proceso morboso Tipo Neoplsico Inflamatorio Infeccin Degenerativo rgano afectado aparato cardiovascular, Ap. Respiratorio, Ap. Digestivo, Ap. Urinario, sistema hormonal, etc. Dependientes de la ciruga Factores anestsicos Tipo de anestesia Agentes anestsicos Factores del acto Indicacin: Urgente o programada Tcnica: resectona, derivativa Cirujano Duracin de intervencin Ambiente hospitalario 28. Mtodos de Evaluacin American Society of Anesthesiologist (ASA) ASA I Sujeto sano sin enfermedad sistmica que ser sometido a ciruga planeada. El paciente no esta en extremos de la edad ASA II Paciente con enfermedad en algn aparato, perfectamente controlado y que no altera sus actividades diarias. Obesidad, alcoholismo y tabaquismo. ASA III Paciente con enfermedades mltiples aparatos o sistemas o de un aparato o sistema importante, pero bien controlado. La enfermedad limita las actividades diarias, pero no existe peligro inmediato de muerte por cualquier enfermedad individual. ASA IV Paciente con enfermedad grave e incapacitante. Por lo comn la enfermedad esta mal controlada o en etapa terminal. ASA V Paciente en peligro inminente de muerte. La operacin al parecer es el ultimo recurso para salvar la vida, aunque no cabe esperar que el paciente sobreviva. 29. Goldman 30. Riesgos de complicaciones cardiovasculares 31. ndice de Eagle y Co. 1. Edad mayor de 70 aos 2. Angina de pecho Por historia clnica. Por ECG; onda Q. 3. Infarto del miocardio previo: 4. Diabetes Mellitus 5. Insuficiencia cardaca congestivo. Bajo riesgo: Pacientes sin alguno de estos marcadores Intermedio: Pacientes con uno o dos marcadores Mayor: Pacientes que tiene mas de dos marcadores Se establecen tres grupos de riesgo 32. Preparacin del Paciente Fisiolgica Volumen de lquidos y sangre Dficit hdrico Dficit calrico 33. Psicolgica Decir siempre la verdad a nuestro paciente para no crear desconfianza, as como informarle resultados fidedignos una vez recuperado despus de la ciruga. 34. Preparacin General Ayuno: 8-12 horas Aseo general: bao, enfermera asea zona a operar Rasurado: en el lugar de la ciruga Vestido presentacin del enfermo Acceso vascular 35. Snchez Contreras Carmen Alicia 36. Periodo durante el cual transcurre el acto quirrgico ,cuidados y controles mantener paciente lo mas cercano a homeostasis Con la induccin de la anestesia Al finalizar el acto quirrgico Control transoperatorio a los cuidados clnicos que se llevan a cabo en un paciente que esta siendo sometido a un acto quirrgico 37. Responsabilidades del equipo Qx Quirfano EQUIPAMIENT O Y ASEPESIA Paciente SEGURIDAD Y PROTECCIO N Equipo quirrgico trabaja en equipo Comunicacin . Capacidad de anticipacion Cuidados del paciente vulnerable sometido al acto Qx por dos Grupos: o Estril al mando o No Estril control Clnico 38. Proteger al paciente de posibles lesiones o complicaciones que se puedan prevenir Mantener una dinmica de esterilidad absoluta en el procedimiento quirrgico Revisar el instrumental, el equipo y los circuitos que necesitara durante el procedimiento Actitud y vocabulario ante el paciente para evitar angustia Proteger de prdida de temp Corporal Proteger ojos y conjuntivas Verificar funcionamiento de sondas y venoclisis instaladas 39. Posiciones Todo el personal dispuesto para el acto quirrgico debe tener adiestramiento completo sobre el manejo y funcin de cada uno de los dispositivos de la mesa quirrgica para que se pueda mantener al paciente en la posicin correcta con seguridad y confort de cada una de las sgt posiciones: Objetivo : Exposicin optima de la regin que se opera Manejo accesible del paciente 40. Decbito dorsal (supina) intervenciones quirrgicas abdominales, de crneo y cuello, trax y hombro, ciruga vascular y procedimientos ortopdicos. En esta postura el paciente yace sobre su espalda con las piernas extendidas. Trendelenburg La colocacin del paciente es similar a la dorsal, excepto que las rodillas del paciente descansan sobre la articulacin de la mesa, la inclinacin de la mesa se eleva quedando la cabeza ms baja que el tronco. Abdomen inferior o de la pelvis. Trendelenburg invertido El paciente en esta postura yace sobre su espalda con la mesa inclinada, quedando ms elevada la cabeza y los pies en un nivel ms bajo. Esta posicin se usa para realizar tiroidectoma Fowler En esta postura el paciente permanece en decbito dorsal, y la seccin superior de la mesa se eleva, descansando en esta parte la espalda del paciente, quedando semisentado. Craneotomas y cirugas faciales Litotoma (ginecolgica) Se ubica al paciente en posicin decbito dorsal, se coloca un cojn (kelly) antes de situar al paciente en la parte inferior de la mesa para contrarrestar la humedad y escurrimiento de lquidos durante el procedimiento. Se acomoda al paciente sobre el cojn, de tal manera que los glteos queden sobrepasando ligeramente la articulacin inferior de la mesa. Se colocan las piernas de la paciente en el soporte que sirve para sostenerlas (pierneras). Ciruga vaginal, perineal y rectal. Posicin prona (decbito ventral) En esta posicin el paciente descansa sobre su abdomen, sus brazos se colocan a lo largo de los lados del cuerpo. Parte posterior del trax, tronco o piernas. 41. Cubito dorsalFowler Antitrendelemburg Trendelenburg 42. Evitar posiciones forzadas y compresin de extremidades Litotoma Prona o cubito ventral 43. Jacknife (Kraske, en navaja sevillana) El paciente para esta posicin se coloca en decbito ventral, la mesa quirrgica se separa en la parte media, formando un ngulo, en el cual el abdomen queda apoyado, los brazos del paciente son dirigidos hacia la cabecera de la mesa. Esta posicin se emplea en la intervencin de cirugas rectal y coccgeas. Laminectoma (posicin prona modificada) Posicin que se utiliza para cirugas de laminectomas de la columna, torcica o lumbar. Esta posicin es una variante de la posicin decbito ventral en la cual se colocan almohadillas a nivel del abdomen, piernas y en los brazos para evitar la presin de los plexos nerviosos y facilitar la respiracin. Sims Posicin empleada para cirugas de rin, urteres y pulmn. El paciente se coloca lateralmente sobre el lado no afectado, con los brazos extendidos, con la pierna flexionada. La mesa se flexiona de la parte media y el flanco en el cual se va a practicar la ciruga, se eleva acomodndolo con almohadillas, para evitar la presin de los plexos nerviosos. Mesa ortopdica Esta mesa est diseada para la colocacin del paciente para procedimientos ortopdicos, y encavamiento de cadera, la cual facilita la toma de radiografas durante el trans-operatorio. La colocacin de la pierna lesionada del paciente descansa sobre un soporte similar a una bota, la cual produce traccin, adems de estar acojinada para proteger el pie del paciente. La pierna sana descansa sobre otro soporte contenido en la mes 44. Manejo de tejidos Incisiones Realizar los cortes con la hoja de bistur mas pequea para producir el mnimo traumatismo a los tejidos, esto es para regiones como la cara, manos, mucosas y la glndula mamaria Piel abdominal hojas mas grandes 23 o 24 Realiza una incisin vertical con una hoja de bistur numero 11 Lo importante es que la incisin sea lo suficientemente amplia que permita apreciar la patologa que logre la exposicin adecuada y que facilite en determinado momento ampliarse 45. Conveniente conocer la anatoma funcional de la piel para esto es imperativo que el cirujano este familiarizado con las lneas de tensin o de langer Aunque no son la localizacin mas precisa de tensin son adecuadas gua para su realizacin La incisin debe localizarse en el sitio que mejor aborde el sitio a operar. 46. Vigilancia Cuando el paciente llega al quirfano, en ste ya se encuentra el equipo de profesionales que van a participar en la intervencin. El cirujano y sus ayudantes, el anestesista y elpersonal de enfermera Dependiendo de las necesidades del paciente pueden existir otros miembros del equipo quirrgico o de servicios de apoyo que ayuden en la asistencia intraoperatoria (auxiliares de enfermera, celadores, tcnicos, radilogo, anatomopatlogo, etc.). 47. Monitorizacin El objetivo fundamental de los cuidados es darle seguridad al paciente. Con este fin debe de ser monitorizado Es el registro instrumental de las constantes fisiolgicas para vigilar en forma continua y detectar cualquier trastorno La monitorizacin identifica y prev situaciones siempre y cuando su expresin grafica o numrica se someta al anlisis humano Mediante esta se registran los cambios fisiolgicas incluso la respuesta del paciente a los anestsicos y la operaciones adems se identifican y previenen lo incidentes crticos que se pudieran originar por errores humanos o fallas en el funcionamiento de los equipos Primeros intentos de monitorizacin se dirigieron al sistema cardiovascular. 48. o Monitorizacin de la funcin respiratoria Oximetria de pulso Capnografia y capnometria Monitorizacion de la gases en la sangre Durante la ventilacion mecanica (respirador de bird y bannet) o Control de la funcin circulatoria ECG , TA , Presion venosa central (PVC), Presion arterial pulmonar , Gastro cardiaco , Indice cardiaco 49. Control de la funcin respiratoria o Disponer de aparato de succin o Intubacin endotraqueal y mantenimiento mecnico dela respiracin o Anestesilogo contara con un aparato o fuente de succin , ninguna anestesia se realiza sin este dispositivo (mayor ventaja sonda Nelaton estril) 50. El nico medio de mantener las vas areas permeables en la anestesia Intubacin endotraqueal 51. Evaluacin de la funcin respiratoria en transoperatorio El medico debe de saber si su paciente esta siendo bien oxigenado : coloracin de tegumentos , FR , color sangre de la herida 52. Control de la funcin nerviosa Monitorizacin de la temperatura corporal Gasto urinario Control de lquidos