"TECNOLOGIA Y TECNICAS PARA UNACLINICA ACTUAL" - 2da Parte

En este número, continuamos con la segunda partede la conferencia con que presentamos el 14 de Mayo deeste año el 1 er tomo de nuestra colección "Fundamentos,Técnicas y Clínica en Rehabilitación Bucal" .

En la primera parte de esta publicación "Actualizacio-nes Odontológicas Gador" Nº 33, nos dedicamos a:

1) Tecnología:1.1. Microscopios odontológicos.1.2. Sistemas computados para el control de la oclusión. 1.3. Imágenes.

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Crema dental para dientes sensibles y encías sangrantes

2) Patologías:2.1.Bruxismo

En este segundo tramo de la publicación nos dedica-remos a los tratamientos odontológicos que, en nuestroconcepto, tienen actualmente mayor repercusión en re-habilitación bucal.

3) Tratamientos:3.1. Ortodoncia en el adulto.3.2. Cirugía implantológica.3.3. P.I.A(Prótesis Implanto Asistida)

¿Hipersensibilidad dental?es hora de recomendar

Dr. Héctor J. Alvarez CantoniDirector del Departamento de Implantología de la FOUM*. Director del Departamento de Prótesis de la FOUM*.Profesor Titular de Pre-Clínica II y III de Prótesis de la FOUM*. Profesor Titular de Clínica I y II de la FOUM*. *FOUM: Facultad de Odontología de la Universidad Maimónides.

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3.1- Ortodoncia en el adulto

La ortodoncia en los últimos años ha crecido al impul-so de tres grandes factores:

1) Las investigaciones,2) la evolución de los materiales, y 3) la certeza de que la oclusión es la llave del éxito. Por ello ninguna escuela ha dudado en incorporarla

en la formación de los ortodoncistas modernos.Se dejó de lado la idea del alineamiento estético, pa-

ra proponer un alineamiento oclusal racional, que ade-más sea estético.

Se comprendió por suerte que el fín último del siste-ma es ocluir, y que de esta manera, la posibilidad de uncambio en el mismo, a partir de un tratamiento ortodónti-co, debe convivir y competir con las miles de veces queambos maxilares ocluyen por día, y que es imposible "pe-lear" con fuerzas ortodónticas, contra las fuerzas de laoclusión.

Cuando un movimiento ortodóntico compite al ocluircon una fuerza de igual dirección, pero de distinto senti-do, lo único que consigue es aflojar la pieza dentaria. Enrealidad a la pieza dentaria le ocurre lo mismo que a unasombrilla: para poder movilizarla y sacarla el carpero lamueve en la misma dirección, y en distinto sentido, hastaque la afloja y la extrae.

Como ejemplo simple y corriente, encontramos al dis-talar molares inferiores mesializados, que al comenzar elmovimiento hacia distal generalmente estos molares in-terfieren en el cierre, y por ello no retoman su posición

vertical, una simple secuencia de desgastes oclusales nospermite "pasar" con la pieza dentaria y recuperar su orto-posición en el espacio.

Seguramente estos minidesgastes que permiten elmovimiento ortodóncico generarán luego carencias de for-mas oclusales correctas, que deberán ser rehabilitadas,para no dejar un sistema en desequilibrio.

Si tuviéramos que sintetizar los motivos que han dadotanto impulso a la ortodoncia en el adulto, podríamos de-cir que son:

1) El mayor requerimiento estético de los pacientes.2) La mayor cultura odontológica de los pacientes, que

aumentó la demanda de una mejor función del sistemamasticatorio.

3) La nueva tecnología disminuyó mucho el tiempo detrabajo (chair side), y el esfuerzo del profesional.

4) La pérdida de la vergüenza de los pacientes adultospara usar arcos fijos.

5) La aparición de brackets y arcos estéticos.6) La amplísima y versátil gama de brackets que per-

miten movimientos seguros y predecibles en los tres pla-nos del espacio.

7) La excelente calidad referida a memoria elástica yresistencia de los metales para arcos.

8) La aparición de los cementos adhesivos, referida amayor resistencia al desprendimiento y menor índice decaries post ortodoncia, que remplazó a los tratamientoscon multi bandas.

Quienes conocen la diferencia entre dentífrico ycrema dental multifunción usan y aconsejan...

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9) El mejor manejo de la higiene dental en el hogar yen el consultorio.

10) Los mejores adminículos que provee la industriapara la higiene del paciente con arcos, bandas y brackets.

Y para concluir este brevísimo resumen podemos re-currir al primer concepto: la ortodoncia, en general, seconsolida y crece como ciencia cuando aborda con pro-fundidad el estudio de la oclusión y su aparatología (arti-culadores, pantógrafos, arcos faciales, etc.); y lo irónicoes que hoy no hay disciplina que aporte más que la orto-doncia, con menos daño, a los tratamientos de rehabilita-ción que necesitan grandes cambios en la oclusión.

Para ilustrar mostraremos un caso clínico extremo, deuna paciente de 44 años, con discrepancia de tamaño es-queletal entre ambos maxilares, y con la guía anterior per-dida por rotura del I.C.S izquierdo, migración del grupoanterior superior por deglución atípica e interposición la-bial continua (Fotos 1 a 8).

Foto 2: Imagen preope-ratoria de la pa-ciente sonrien-do.

Foto 3: A boca cerradanótese la inevi-table interposi-ción labial.

Foto 1: Imagen preope-ratoria de la pa-ciente a bocacerrada

Foto 4: Vista panorá-mica preopera-toria de frentecon poco au-mento.

Foto 5: Idem foto ante-rior de frente yabajo.

Foto 6: Vista panorá-mica preopera-toria a mayoraumento de ladispersión delas piezas den-tarias antero-superiores.

Foto 7: Nótese la típicai n t e r p o s i c i ó nlingual al de-glutir.

Foto 8: Una vista late-ral en la queademás de ladiscrepanciaesqueletal,vemos proble-mas de saludperiodontal.

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Se puede observar además un gran daño en los cua-drantes posteriores superior e inferior (Fotos 9 a 14), queal no ofrecer contención en el cierre mandibular, complicaaún más la inestable situación del sector anterior que hamigrado progresivamente en los últimos 15 años.

Es un caso típico de tratamiento integral, en el que laortodoncia será la "vedette", pero en el que se necesita unimportantísimo aporte multidisciplinario.

Foto 15: Luego del tra-tamiento perio-dontal.

Foto 14: Modelos de es-tudio montadosen el articula-dor. Vista late-ral izquierda.

Foto 13: Modelos de es-tudio montadosen el articula-dor. Vista late-ral derecha.

Foto 16: Vista del sectorantero-supe-rior, donde sepuede observarla reconstruc-ción de la pieza2.1 con compo-site.

Se decide reconstruir el incisivo central superior iz-quierdo como vemos en las fotos 15 y 16.

Foto 10: Idem anterior(maxilar supe-rior)

Foto 11: Modelos de es-tudio montadosen el articula-dor. Vista fron-tal.

Foto 9: Vista oclusaldel maxilar in-ferior. Nóteseel marcado de-terioro con au-sencias y ca-rencias, quegeneran incom-petencias en lacontención delcierre.

Foto 12: Modelos de es-tudio montadosen el articula-dor. Vista pordetrás.

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Foto 20:Vista oclusaldel cuadrantesuperior iz-quierdo luegode su recons-trucción conuna corona deporcelana so-bre metal y trescomposites.

Foto 17: Una vista fron-tal durante laetapa del trata-miento orto-dóntico.

Foto 22:Radiografía pe-riapical de con -trol post insta-lación de dosimplantes en elsector inferiorizquierdo.

Foto 23: Radiografía pe-riapical de con-trol del ajustede la P.I.Aen elmismo sector.

Foto 18: Una vista oclu-sal durante laetapa del trata-miento orto-dóntico.

En el tratamiento ortodóntico nos propusimos intruir ycambiar el ángulo de los seis dientes antero-superioresque se encontraban casi horizontales como podemos veren las fotos preoperatorias .

Si bien este es un caso que debió ser quirúrgico-orto-dóntico, ante la negativa a una cirugía ortognática por par-te de la paciente, nos decidimos al menos por el trata-miento ortodóncico para mejorar sustancialmente la fun-ción y la estética, y permitir la reeducación de la posturadel labio y de la lengüa.

Podemos ver dos imágenes del tratamiento realizadopor la Dra. Alicia Ramos, la responsable de los tratamien-tos ortodóncicos en nuestro equipo multidisciplinario (Fo-tos 17 y 18).

Luego reparamos los cuadrantes posteriores con ob-turaciones de composites, coronas de porcelana fundidasobre metal en las piezas dentarias 1.5, 1.6, 2.4, 2.6, 3.7y 4.7, etc., y con dos implantes en el sector del 3.6, y unimplante en la zona del 4.6. (Fotos 19 a 24).

Foto 21:Radiografía pe-riapical preope-ratoria del sec-tor inferior iz-quierdo (4.6).

Foto 24: Vista vestíbulo-oclusal de laP.I.A

Foto 19: Vista oclusaldel cuadrantesuperior dere-cho luego desu reconstruc-ción con doscoronas deporcelana so-bre metal y uncomposite.

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Durante la etapa del tratamiento ortodóntico, y sin quepodamos determinar la causa exacta, creemos que por elalargamiento coronario, las fuerzas ortodónticas y las fuer-zas parafuncionales, el I.C.S. izquierdo, comenzó a doler,tornándose altamente sensible a la percusión.

Luego de un exhaustivo análisis, se determinó queexistía daño pulpar, por lo que se realizó el tratamiento deconducto, con lo que remitió toda su sintomatología.

Se impuso e instruyó a la paciente de la necesidad deuna reeducación fonoaudiológica, para mejorar la postura,la deglución y la interposición labial.

Si bien creemos que la mejor contención post-trata-mientos ortodóncicos es una oclusión organizada y esta-ble, dado el compromiso de hábitos que, además de queson difíciles de eliminar, pueden recidivar, decidimos feru -lizar el sector anterior superior, como podemos ver en lasecuencia de las fotos 25 y 26.

Para contener un caso tan desfavorable recurrimos auna ferulización con alambre de 0.018 de pulgada tipoTwistflex al que adherimos por palatino con resinas de fo-tocurado .

En las fotos posoperatorias 27 y 28 observamos la re -construcción de los cuadrantes posteriores, las cuales po-demos comparar con las fotos preoperatorias 9 y 10.

Foto 28: Foto posoperatoria. Vista oclusal de la arcada superior .

Foto 27: Foto posoperatoria. Vista oclusal de la arcada inferior .

Foto 26: Modelado delalambre Twist-flex y fijacióncon hilo dental.

Foto 25: Pequeños des-gastes y técni-ca de grabadoácido en lascaras palatinasde canino a ca-nino.

Laboratorista: Sr. Angel Prícolo

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Foto 30: Perfil dentario izquierdo posoperatorio.

Foto 29: Perfil dentario derecho posoperatorio.

En las imágenes laterales de las fotos 29 y 30 se pue-de observar la gran mejoría en el ángulo de la desoclu-sión, y sobresale también la respuesta de los tejidos pe-riodontales.

Foto 31: Una vista poso-peratoria delperfil facial aboca cerrada.

Las fotos 31 y 32 nos muestran una vista de frente yotra de perfil de nuestra paciente. En ellas podemos ob-servar el magnífico cambio estético, a boca cerrada, en laque la que la nueva posición dentaria permite el cierre la-bial, y a sonrisa plena donde se manifiesta una gran me-joría en la armonía facial.

Foto 32:Una vista poso-peratoria consonrisa plena.

Foto 33: Radiografíaposoperatoria18 meses des-pués.

En la foto 33 podemos observar el control radiográficoque muestra los incisivos que no han sufrido risólisis, y laevolución favorable del tratamiento de conducto de la pie-za 2.1.

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37). Se pueden completar las irregularidades periféricascon hueso medular cosechado en la zona dadora, o conrelleno heterólogo

● Colocar barreras y suturar.

Foto 35: Zona receptoradel injertoóseo. Nótese laperforacionesrealizadas parafavorecer laposterior vas-cularizacióndel injerto.

Foto 37: Fijación del in-jerto óseo enbloque con unmicrotornilloen el sectorizquierdo.

Foto 36: Zona dadoradel injerto óseoen bloque.

3.2- Cirugía Implantológica

Dentro de este capítulo, tan amplio y actual, nos vamosa deterner en algunos puntos que nos parecen de mayorinterés, y que están marcando la tendencia actual:

3.2.1- Preparación del lecho implantario.3.2.2- Nuevas superficies y carga temprana.3.2.3- Carga inmediata.

3.2.1- La preparación del lecho implantario.

Sabido es que los huesos maxilares se reabsorben, sefugan de la zona de oclusión y de la zona de soporte de lostejidos blandos, es decir los rebordes disminuyen de tama-ño y se alejan de donde los necesitamos para instalar im-plantes en posición ideal. Esto produjo durante muchotiempo la colocación de implantes en posiciones desfavo-rables, que luego complican mucho el diseño protético, ylo que es peor el éxito y la durabilidad de la rehabilitación.

En la actualidad la tendencia es preparar el lecho im-plantario para mejorar la posición funcional y estética delconjunto implanto-protético.

Para conseguir una topografía que permita instalar demanera más favorable los implantes, se realizan en ambosmaxilares un sinnúmero de técnicas de las cuales mencio-naremos e ilustraremos algunas:

a) Injertos óseos autólogos en bloque .b) Disyunción horizontal del reborde residual por

fractura quirúrgica vertical.c) Injertos óseos heterólogos.d) Elevación del piso del seno maxilar.

a) Injertos óseos autólogos en bloque: en caso derebordes demasiado exiguos en ancho, como el que pode-mos ver en los cortes paraxiales de la TAC contrastada dela foto 34, podemos recurrir a una zona dadora (cadera,calota, mentón, tuberosidad, etc) de la que tomaremos eltrozo de injerto óseo que luego fijaremos.

La secuencia quirúrgica consiste en:● Abordar la zona receptora con amplia incisión (recor-

dar la necesidad de "paño" para el cierre).● Viabilizar la zona receptora que corresponde al sec-

tor ántero-superior izquierdo (zona de las piezas dentarias2.1, 2.2 y 2.3) mediante la realización de perforaciones ycanales que perforan la cortical para favorecer la futuravascularización del injerto (Foto 35).

● Extraer el trozo de la zona elegida, en este caso men-tón (Foto 36). Siempre que se pueda, debe prepararse prime-ro el lecho receptor para que el injerto se transplante sin pér-dida de tiempo, y se evite así su deterioro.

● Fijar el bloque con tornillos de uso quirúrgico (Foto

Foto 34: Vista de loscortes paraxia-les de la TACpreoperatoriadel sector su-perior izquier-do, con un en-filado contras-tado

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b) Disyunción horizontal del reborde residual porfractura quirúrgica vertical : En la misma paciente delcaso clínico anterior realizamos la disyunción horizontaldel reborde residual del sector superior derecho. La mis-ma consiste en ensanchar rebordes que tienen un anchoexiguo, pero la presencia de medular entre las corticalespermite la separación. Además el reborde debe ser acep-table en largo (Foto 38). Para ilustrar estos conceptos, yel protocolo clínico para esta técnica, describiremos la si -guiente secuencia clínica:

● Incidir a escoplo, en el vértice que separa las lade-ras de ambas corticales vestibular y palatino.

● Si las corticales fueran muy gruesas y difíciles decortar y separar, se debe comenzar con discos de dia-mante pequeños o con sierras (Foto 39).

● Luego continuar con escoplos delgados y muy filo-sos, con los que se procede a fracturar el reborde entre lacortical vestibular y lingual (Foto 40).

● Cuando la tabla vestibular más débil comienza a di-latar, avanzar con los escoplos en profundidad.

● Una vez "dilatado"el reborde, rellenar su interior conhueso autólogo, o con alguno de los materiales oseoin-ductores que disponemos (Foto 41).

● A continuación fijar con una malla de titanio y micro-tornillos o tachuelas, para lograr la inmovilidad que nece-sita toda fractura para calcificar (Foto 42).

● Aislar con una barrera para evitar la invasión de te-jidos blandos.

● Adaptar el colgajo y suturar. Ambos pasos son im -prescindibles para lograr un cierre de tejidos blandos porprimera que garantice la hermeticidad del proceso cicatri-zal óseo (Foto 43).

Foto 38:Corte verticalde la corticalvestibular en elsector derecho.

Foto 39: Corte con sie-rras entre am-bas corticales.

Foto 40: Uso de esco-plos para ladisyunción.

Foto 41:Relleno conhueso autólogoy heterólogo.

Foto 42: Fijación del in-jerto con unamalla de titanioy microtornillosen la zonaderecha.

Foto 43: Sutura de am-bos sectores.

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Foto 50: Colocación delos tornillos decicatrización, ysutura de am-bos sectores.

Foto 46:Cortes paraxia-les de la TACposoperatorialuego de habercolocado cincoimplantes.

Foto 48: Foto preoperato-ria a la aperturade los implantes,donde se puedeobservar la exce-lente salud de lostejidos blandos yel ancho del re-borde.

Foto 49: Incisión paraabordar los im-plantes delsector superiorizquierdo conla técnica de-nominada de"zetaplastía".

Se pueden observar las TAC de control luego de la co -locación de cinco implantes Microlock de Biolock, con tra-tamiento de superficie (R.B.M: Resorbeable Blast Mediasurface) (Fotos 46 y 47). Obsérvese como se pudo colocarimplantes de 4,1 mm de diámetro en plataforma y 3,75 mmen el cuerpo, en un reborde que no superaba los 2 mm deancho en su vértice.

En la foto 48 vemos la zona antes de la apertura delos implantes; obsérvese la salud de los tejidos blandos yel grosor del reborde obtenido.

En la foto 49 vemos las incisiones de apertura para elabordaje de los implantes del sector izquierdo con la téc-nica denominada de "zetaplastía" de los Doctores Henryy Maurice Salama; y en la foto 50 vemos suturada la ze-taplastía del sector izquierdo,y ya realizada la cirugíaplástica con la técnica del colgajo pediculado del Dr. Pa-trick Pallaci, con la respectiva sutura suspensoria en elsector superior derecho.

Foto 44: Apertura delsector superiorizquierdo. Nó-tese la excelen-te integracióndel injerto óseoen bloque.

Foto 45:Apertura delsector superiorderecho. Nóte-se la excelentecalidad óseaobtenida al re-tirar la malla detitanio.

Foto 47: Idem anterior

El uso de cualquier prótesis removible provisoria que ro-ce, toque o comprima el sector, está absolutamente con-traindicado. Por eso mantuvimos el incisivo central superiorderecho, el que a pesar de tener una lesión periapical impor-tantísima, nos permitió el uso de un provisorio fijo durantemuchos meses.

El día de la apertura podemos observar en la foto 44 laintegridad del injerto en block sostenido por un microtornilloen el sector izquierdo, y en la foto 45 la calidad y cantidadósea obtenida al retirar la malla en el sector derecho.

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Foto 54: Todo el sistema pasivizado.

Foto 55: P.I.Ainstalada ycementada enboca.

Foto 53: Vista de la P.I.A, y sus conectores de pasivización.

Foto 51: Vista de los seis emergentes construidos a medida.

Foto 52: Vista de la su-praestructa, esdecir la P.I.A.propiamentedicha, en el ar-ticulador.

Ambos autores buscan con estos recursos de cirugíaplástica favorecer la formación de papilas interproxima-les, evitando de esta manera, lo que se ha dado en lla-mar "la estética de los agujeros negros" (aludiendo al feoespacio que queda entre las coronas cuando no existepapila interdentaria).

En la foto 50 también podemos observar la extraccióndel incisivo central superior derecho, su remplazo por unimplante Microlock similar a los anteriores, colocado portécnica inmediata post extracción, y la colocación de loscinco tornillos para ciacatrización de los tejidos blandos.

Por último, podemos ver la reconstrucción protética fi-ja, realizada sobre emergentes a medida sobrecoladosen metal precioso (Foto 51), la supraestructura en el arti-culador (Foto 52), la prótesis fija que consiste en coronasindividuales (foto 53) unidas por conectores de pasividadCecip (Actualizaciones Odontológicas Nº 30), para ver fi-nalmente todo el sistema cementado, pasivizado (foto54) e instalado en boca (Foto 55).

Laboratorista: Sr. Sandro Pacchioni

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Lo exiguo del reborde residual en la zona de las pie-zas 1.2 y 1.3 (Foto 58) nos llevó a realizar una disyuncióndel reborde (Fotos 59 y 60), y la neumatización del seno,nos llevó a realizar una cirugía de elevación del piso delseno maxilar a cielo abierto (Foto 61 y 62).

Foto 59: Dis-yunción del re-borde, en la zo-na del 1.2 y 1.3.

Foto 58: Vistadel reborde re-sidual, dondese puede ob-servar la estre-chez del mis-mo.

c) Injertos óseos heterólogos: Son el agregado derellenos dentro de cavidades o colapsos, que también re-quieren de inmovilidad (membranas y mallas) y de aisla-ción (barreras).

En la siguiente secuencia clínica, la cual también ilus-tra el punto d), vamos a poder observar un caso donde secombina el uso de rellenos, mallas, membranas y coloca-ción de implantes, con resultado quirúrgico-protético muysatisfactorio.

d) Elevación del piso del seno maxilar: A la clásica yya mencionada reabsorción del reborde, en los cuadrantespóstero-superiores se suma la neumatización de los senosmaxilares. Es decir, el hueso desdentado hipofuncional,permite o facilita la invasión neumática del seno, limitandoaún más la posibilidad de colocar implantes.

Para resolver este problema, en el maxilar superior seutiliza cada vez más la técnica de elevación del piso delseno maxilar, que al recuperar el hueso perdido por neu-matización, permite la colocación de implantes durante es-ta cirugía, o de manera diferida, cuando el hueso naturalremanente no es suficiente para la fijación inicial.

La técnica de elevación del piso del seno maxilar sepuede realizar a cielo abierto con la clásica apertura de laantigüa cirugía de Cadwell Luc, como nos recomendara elDr. Tatum, o a cielo cerrado con los escoplos y la técnicadel Dr. Summer, dependiendo de la mayor a menor canti-dad de reborde no neumatizado disponible.

El Dr. Tatum nos propuso hace tiempo una cirugía a cie-lo abierto, que consiste en acceder al antro de Highmore porsu cara antero-externa, fabricando una ventana ósea, sinromper la mucosa. Luego se debe desprender la misma,como quien invade una habitación, despegando el "empa-pelado" que cubre sus paredes. Para ello se usan curetas(periostótomos) con distintas curvaturas. Luego de avan-zar en todas direcciones se genera una cavidad formadapor paredes óseas duras, y paredes membranosas blan-das, que puede recibir el injerto de hueso autólogo o hete-rólogo.

Pasado un período de tiempo del orden de 9 a 12 me-ses, se colocan los implantes.

En la siguiente secuencia clínica podemos observar laT.A.C (Tomografía Axial Computada) preoperatoria (Foto56) de una paciente de sexo femenino de 65 años deedad, en la que solo perduran el último molar superior de-recho y la piezas dentarias 1.1, 2.1, 2.2 y 2.3 (Foto 57).

Foto 56: Cortesparaxiales dela T.A.C preo-peratoria dellado derecho.

Foto 57: Vista preopera-toria del sectorsuperior dere-cho, en dondesólo podemosobservar lapresencia dedos piezasdentarias (1.1 y1.7).

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Foto 62: Relleno del se-no maxilar conhueso heterólo-go.

Foto 67: Apertura. Excelente calidad ósea obtenida luego de retirar la mallade titanio. Nótese la zona de la disyunción (1.2 y 1.3).Comparar conlas fotos 58 y 59.

Foto 66: T.A.C posope-ratoria de laelevación delpiso del senomaxilar dere-cho, y de ladisyunción.

Luego realizamos la contención de ambos injertos, eldel seno y el del reborde, con una malla de titanio fijadacon microtornillos (Fotos 63 y 64).

La malla fue cubierta con una membrana de colágeno(Foto 65). Podemos ver meses después una T.A.C decontrol, en la que se advierten el relleno y los microtorni-llos (Foto 66).

Foto 60: Dilatando casihasta la fractu-ra la tabla ex-terna.

Foto 61: Marcación dela ventana óseapara abordar elseno maxilarderecho.

Observamos la exitosa reconstrucción del reborde enla foto 67 luego de retirar la malla de titanio (compáresecon la foto 58).

Foto 63: Relleno de ladisyunción conmaterial heteró-logo

Foto 64: Fijación de ladisyunción y laentrada delseno conmicrotornillos

Foto 65: Colocación dela barrerasobre la malla.

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Todo esto fue contenido y fijado por una amplia mallade titanio (Foto 71), y luego de seis meses vemos laT.A.C de control posoperatoria del seno izquierdo, quetambién nos muestra la evolución de los implantes delsector derecho (Foto 72).

En los cortes paraxiales de dicha T.A.C (Foto 73), ve-mos los implantes del sector derecho dentro del senomaxilar elevado, y en los cortes paraxiales del sector iz-quierdo, vemos el nítido relleno del seno, y el ensancha-miento del colapso a nivel de la pieza 2.4, en donde ve-mos los microtornillos que fijan la malla (Foto 74), y elnuevo tejido radioopaco que reconstruyó el colapso ves-tibular.

Foto 68: Los tres implantes ya colocados (1.2, 1.3 y 1.6).

En la foto 68 vemos la colocación de tres (zona 1.2,1.3 y 1.6) de los cuatro implantes que se colocaron en es-te sector. Luego se colocó el cuarto, y se suturó.

Foto 72: T.A.C posoperato-ria, donde sepueden observarlos dos senosmaxilares eleva-dos, y los implan-tes del sector de-recho colocados.

Foto 69: Cirugía de eleva-ción del piso delseno maxilar iz-quierdo. Venta-na ósea ya ele-vada. Nótese elcolapso óseo enla zona del 2.4(flecha)

Foto 70: Relleno conhueso heterólo-go del senomaxilar y delcolapso a nivelde la pieza 2.4.

Continuando con este caso clínico, en el lado izquierdotambién realizamos una cirugía de elevación del piso delseno maxilar, donde en la foto 69 vemos la ventana óseaya elevada, y en la foto 70 el relleno, que también cubre to-do el área vestibular de la zona del 2.4, que como podemosver en la foto anterior, tiene un gran colapso.

Foto 71: Fijación de lamalla de tita-nio.

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Foto 76: Retiro de lamalla de tita-nio.

Foto 75: Retiro de losmicrotornillosque fijaban lamalla.

Foto 74: Cortes paraxia-les de la T.A.Cdel sector iz-quierdo, dondepodemos obser-var el ensancha-miento del co-lapso a nível dela pieza 2.4, ylos microtorni-llos de fijación (cortes 43 y 44).

Foto 73: Cortes paraxia-les de la T.A.Cdonde se ob-servan los im-plantes delsector derechodentro del re-lleno óseo.

Foto 77: Nótese la exce-lente calidadde tejido óseoobtenido a ni-vel de la venta-na y del colap-so.

Vemos en la foto 75 como se retiran los microtorni-llos, y la malla en la foto 76.

En la foto 77 podemos observar con satisfacción laexcelente calidad de tejido que ha reconstruído el co-lapso y ha rellenado la ventana del seno. Compáresecon la foto 66.

Foto 78: Guías de direc-ción para la co-locación de losimplantes.

Foto 79: Implantes re-cién colocadoscon sus res-pectivos por-taimplantes.

Vemos a continuación en la foto 78 las guías de di-rección para la sucesiva colocación de los cuatro im-plantes, y luego en la foto 79 los mismos recién coloca-dos sin haber retirado los porta implantes.

En la foto 80 vemos los cuatro implantes instaladosantes de suturar, en lo que antes era un colapso en an-cho en la zona de la pieza 2.4, y una neumatización ba-jísima en la zona del 2.5, 2.6 y 2.7. Compárese con laT.A.C preoperatoria (Foto 66) .

Foto 80: Los cuatro im-plantes coloca-dos antes desuturar.

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este trabajo, y nos reconfirmáramos en el uso de la car-ga temprana con este tipo de implantes.

Las ventajas de la carga temprana son tan obviasque sólo las mencionaremos, y radican en:

● la más rápida conclusión de los tratamientos● beneficios emocionales al ansioso paciente en rehabilitación● evita largos períodos con provisorios en piezas dentarias involucradas en la espera de resultados implantológicos● recuperación más rápida de la estabilidad oclusal● recuperación más rápida de la distribución de car-gas en los huesos atróficos.

3.2.3- Carga inmediata

En varios centros del mundo se están realizandoprotocolos de P.I.Acon carga inmediata.

Este nuevo concepto en estudio, enfrenta de llenouna de las premisas del Dr. Brannemark, el reposopost-quirúrgico. Sin embargo los reportes científicosparecen ser satisfactorios.

Se comenzó timidamente en huesos de tipo I y II enmaxilar inferior, para luego también hacerlo en maxilarsuperior.

Uno de los principios mecánicos que se sustenta escolocar una prótesis de una sola pieza, que una a losimplantes de ambas hemiarcadas, y los ferulice en lostres planos del espacio.

Es recomendable no desarmar y volver a colocar laprótesis durante los primeros 60 días. Es decir, no alte-rar la estabilidad del conjunto implanto-protético.

La mayoría de los autores aconseja arrastrar la po-sición de los implantes con una impresión antes de su-turar, y preparar para el otro día la prótesis de carga in-mediata.

Nosotros hemos diseñado un emergente para pró-tesis híbrida que permite realizar la carga inmediata nibien se concluye la cirugía. Este emergente fue hechoen principio para implantes SK de la firma Klockner.

El emergente se llama E.P.C.I – H.A.C (EmergentePara Carga Inmediata), y lo constituyen dos piezas, unaparte alta y otra baja:

● la parte baja se fabrica de dos maneras: con unanillo corto o con un anillo largo. Ambos perfiles, el cortoy el largo rematan en forma de cono por encima de esteanillo. Esta pieza se atornilla al implante en la roscaexterna del hexágono que poseen los implantes SK deKlockner (Foto 81). En esta misma foto vemos a laizquierda uno de perfil corto, y a la derecha uno de perfillargo. Este aditamento forma la parte inferior del emer-gente o E.P.C.I bajo.

3.2.2- La biosuperficie del implante

El aumento de la rugosidad de la superficie de los implan-tes ha sido decisivo en la cantidad y calidad de tejido óseo al-rededor de los implantes, y en el tiempo de carga de los im-p l a n t e s .

Mejorar la superficie clásica de los implantes, producto delmecanizado de los tornos con que se fabrican ha sido unapreocupación constante desde hace mucho tiempo.

Se comenzó con el recubrimiento de hidroxiapatita, yluego de plasma spray. Los seguimientos longitudinalesdemuestran problemas serios con la hidroxiapatita. Pordesprendimiento de la capa, y porque luego de pequeñasperdidas óseas, las bacterias encuentran una superficiemuy adecuada para desarrollarse en el áspero recubri-miento cálcico de la hidroxiapatita.

Los mejores resultados se han encontrado con super-ficies "arenadas" con distintos tipos de abrasivos, o activa-das con la inmersión en medios ácidos. Es decir, se realizaun tratamiento mecánico y químico, para dar una rugosidadmayor a nivel microscópico.

Las superficies se estudian con rugosímetros a nivelesmuy pequeños en los que la unidad de medida es el nanó -metro (10-9 de metro). Por ello a este aspecto de la cienciamoderna de las biosuperficies y de las interfases (unión dedos fases) se la llama "nanología".

La firma 3I se ha preocupado mucho en la incorporaciónde superficies rugosas a su línea de implantes. Creó así elsistema Osseotite, al que propone para carga temprana de8 semanas. Aeste tipo de grabado ácido 3I lo aplicó a la for-ma clásica de hexágono externo, al implante de primer esta-dío TG, y al de formato radicular llamado XP, aconsejado pa-ra técnica de instalación inmediata post-extracción.

Esta superficie genera una reorganización del coágulomucho más eficiente, permitiendo a las fibrinas mantener-se en contacto con las paredes del implante, aún luego dela contracción del coágulo. Esta concepción de la reorgani-zación genera una osteogénesis de contacto cuali y cuan-titativamente mejor.

Estudios multicéntricos han demostrado que este tipo deimplantes pueden ser cargados con éxito a los dos meses decolocados, en huesos tipo I, II y III, y que aumentan notable-mente la tasa de éxito en el conflictivo hueso tipo IV.

En un estudio publicado en el Journal of Esthetic Den-tristy, denominado "A Prospective Multicenter Study Eva-luating of Osseotite Implants Two Months after Placement :One- Year Results", el Dr. Richard lazzara y cuatro coauto-res, demostraron la efectividad de la carga temprana en el98.5 % de los implantes.

Como podrán comprobar en la bibliografía, uno de loscoautores es el Dr. Jorge Galante, subdirector de nuestroposgrado, lo que permitió que siguiéramos muy de cerca

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● Una parte superior o alta calza en este cono (foto82), y se fija al implante con un tornillo pasante en surosca interna. En la foto 83 podemos observar que he-mos fabricado tres alturas diferentes de la parte alta delE.P.C. I. Esta parte superior tiene pequeñas ranuras quepermiten fijar con acrílico de autocurado la prótesis deresina acrílica fabricada con antelación.

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Foto 83: Tres alturasdiferentes:corta, medianay alta delE.P.C.I partealta.

Foto 82: Dos E.P.C.Iparte alta listospara calzarsobre dosE.P.C.I partebaja (uno cortoy uno largo)

Foto 81: E.P.C.I partebaja corto ylargo, enrosca-dos al hexá-gono de dosimplantes SKde Klockner.

Este sistema que creamos para carga inmediata, enrealidad también puede usarse para varios fines:

a) híbrida para carga inmediatab) híbrida provisoria cuando se abren implantes en el

segundo estadíoc) híbrida definitiva social (por su bajo costo)d) P.I.Afija provisoria para carga inmediatae) P.I.Afija provisoria para carga diferidaf) P.I.Afija definitiva económica.

En la siguiente secuencia podemos ver el uso de es-te emergente en un caso clínico realizado durante unademostración en vivo en nuestro posgrado.

La paciente de sexo femenino, de 40 años de edad,es desdentada desde los 20 años. La única pieza rema -nente es el 2.3, que presenta tratamiento de conducto,un poste y una corona provisoria. De esta única pieza seretiene una P.P.R superior de resina. También era porta-dora de una Prótesis Total Removible inferior.

En la foto 84 vemos los modelos montados en el ar-ticulador sin la PTR inferior.

En la foto 85 vemos los cortes paraxiales de la TACpreoperatoria del maxilar inferior, en la en la que se des-taca un reabsorbido y fino reborde residual.

En la foto 86, luego de decolar el colgajo, podemosobservar el reborde residual en forma de "ola marina".

Foto 85:Cortes paraxia-les de la T.A.C.preoperatoria.

Foto 86: Aspecto del fi-no reborde enforma de “ola”o “J” luego dedecolados lostejidos blan-dos.

Foto 84: Modelos mon-tados en arti-culador.

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Foto 91: Vista por oclu-sal de la viejaP.T.R. fijada alos E.P.C.I. al-tos, retiradoslos excesos ypulida.

La foto 91 nos muestra a la PTR fuera de la boca vis-ta por oclusal, y la foto 92 vista por debajo, luego de re-tocados y pulidos los excesos del acrílico con que fue fi-jada la misma a la parte alta de los E.P.C.I.

En la foto 89 vemos una vista oclusal de todos losE.P.C.I. (parte alta y baja) instalados sobre los 7 implan-tes. En la foto 90 vemos la prueba de la vieja P.T.R de lapaciente, adaptada para este uso (sin flancos y con subase recortada y convexa).

Foto 92: Idem anterior,vista por deba-jo.

Se recortó (meseteó) este afinado reborde como ve-mos en la foto 87, y en la misma imagen también pode-mos observar la instalación del primer implante.

Foto 88: Vista oclusal que muestra la instalación y la correcta distribución delos siete implantes.

Foto 90: Vista oclusalprobando lavieja P.T.R so-bre los E.P.C.I.

Foto 89: Vista oclusalde los E.P.C.I.ya instalados yluego de la su-tura listos parafijar la híbrida.

Foto 87: Vista del reborde luego de meseteado, y el primer SK instalado.

Los implantes SK de Klockner también tienen trata-miento de superficie, lo que es recomendable para cargainmediata.

Se instalaron 7 implantes SK de Klockner (foto 88) conla siguiente distribución:

● dos por distal de los mentonianos de 3,8 x 10 mm de largo

●dos por mesial de los mentonianos de 3,8 x 14 mm de largo

●uno en la línea media de 3,8 x 14 mm●dos equidistantes de los vecinos a ambos lados de

la línea media también de 3,8 x 14 mm

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Foto 94: idem vista oclusal.

Foto 93: Vista inmediatapostquirúrgicafrontal.

La foto 93 nos muestra una vista vestibular de la pró-tesis instalada media hora después de concluída la ciru-gía, y la foto 94 una vista oclusal.

Foto 95: Vista oclusalde los siete im-plantes con losE.P.C.I. bajoscolocados eldía que desar-mamos la hí-brida dos me-ses luego de lacirugía.

Foto 96: Idem anterior amayor aumen-to.

Foto 97: idem anterior.

El control de la oclusión para uniformar la distribuciónde cargas que siempre debe ser muy preciso, se debedescuidar aún menos en este tipo de carga.

A los 60 días retiramos la prótesis y comprobamosque los siete implantes fueran viables. Se controló la es-tabilidad de los mismos y la salud periimplantar (Fotos95, 96 y 97), siguiendo los parámetros clásicos que son:

● inmovilidad al torque● ausencia del dolor al torque ● salud de los tejidos blandos periimplantares● imagen radiográfica periimplantar

Foto 98: Híbrida definiti-va instaladasobre cinco im-plantes en otrocaso clínico.

La prótesis puede ser cambiada por otra similar nue-va, o por una híbrida convencional o modificada, como laque podemos observar en otro caso clínico en la foto 98.

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Para usar en los implantes clones (que son la conexiónmás difundida en el momento) se instala un conector con unabase de 4.1 mm de diámetro, con un hexágono hembra quecalza en el hexágono externo del clon (Foto 100).

Este emergente se ensancha hacia oclusal hasta lle-gar a 4,8 mm de diámetro, y tiene 3,6 mmm de altura(Foto 101). Por su parte interna presenta una cámara deforma cónica (Foto 101). Podemos ver en la foto 102 es-te conector instalado sobre un implante clon. En el esque-ma de la foto 103 podemos ver el CO.UN aplicado en elclon, y el E.P.C.I parte baja enroscado en el SK.

Para fijarlo hemos diseñado el tornillo, al cual vemos enla foto 104, que una vez colocado como vemos en la foto105, termina configurando, junto con el conector, un ma-cho cónico de forma análoga a la parte baja del E.P.C.I.

Conector Universal (CO.UN.)

Luego de comprobar el éxito de este emergente, pen-samos que sería útil poder usarlo con la mayoría de las co-nexiones de implantes existentes. Para ello creamos un co-nector que llamamos CO.UN. para poder utilizarlo con lostipos de conexiones más difundidas en el mercado (Foto99), que sin duda son:

1. La conexión clásica de todos los clones con: plata-forma de 4,1 mm de diámetro, hexágono externo de 2,7 mm de distancia entre vértices, y 0,70 mm de al-tura.2. La conexión con cámara cónica, llamada de tipo morse.3. La conexión del SK de Klockner con: plataforma de 4,2 mm de diámetro, hexágono externo con 3,4 mm entre vértices, 3 mm entre caras y 1,8 mm de altura y rosca externa macho tallada en los ángulos del hexá-gono.

Foto 99: Esquema detres implantes;A) clon. B) unafase con cáma-ra. C) hexágo-no alto conrosca externa.

Foto 103: Esquema quemuestra elCO.UN calzadosobre el clon yel EPCI partebaja enroscadosobre el SK.

Foto 100: Vista inferiordel CO.UN. Ob-sérvese el hexágono hem-bra en su base.

Foto 101: Vista látero-su-perior delCO.UN. Obsér-vese la cámaracónica en suporción supe-rior.

Foto 102: CO.UN sobreun clon. Vistalateral. Obsér-vese el perfilcónico progre-sivo haciaoclusal.

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Foto 107: Esquema quemuestra como eltornillo más elCO.UN, el torni-llo más el im-plante de una fa-se, y el EPCI par-te baja, generanuna misma for-ma, para poderrecibir al EPCIparte alta.

Foto 108: Tres implantesdiferentes contres conectoresque igualan suconexión.

Foto 109: Foto del EPCIparte alta consu respectivotornillo listopara asentar , yasentado encualquiera delos tres emer-gentes.

Foto 104: Tornillo para su-jeción del CO.UNal clon.

Foto 105: El tornillo suje-tando el CO.UNa un clon.

Foto 106: El mismo torni-llo calzando enun implante deuna fase concámara cónica.

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Foto 110: Gráfico con elE.P.C.I. partealta colocadoen los tresimplantes.

Si a ese mismo tornillo (Foto 104) lo enroscamos en unimplante de los que tienen cámara cónica (conexión tipomorse) (Foto 106),vemos ahora que nos queda conforma-do nuevamente un cono similar a la parte baja del EPCIcomo podemos corroborar en el esquema de la foto 107.

La foto 108 nos muestra en el siguiente orden: el im-plante clon con un conector y el tornillo, el implante concámara de tipo morse con el tornillo, y el implante SKcon el E.P.C.I. parte baja enroscado.

La foto 109 nos muestra al E.P.C.I parte alta listo paraser colocado en cualquiera de los tres, como vemos en elesquema de la foto 110.

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A partir de estas tres posibilidades estamos en condi-ciones de utilizar el E.P.C.I alto en la mayoría de los im-plantes, como podemos ver en los esquemas de la foto110, y en la foto 111 donde vemos calzar al E.P.C.I parte al-ta en un clon que ya tiene un CO.UN. instalado.

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Siguiendo con la configuración esquemática con queilustramos este nuevo tipo de mesoestructura, vemos en elesquema de la foto 112 como se podría construir una híbri-da, montando tres E.P.C.I sobre tres implantes distintos, uni-dos con una masa de acrílico (color rosa en el esquema).

3.3- Prótesis Implanto Asistida (P.I.A)

En las últimos años la velocidad de desarrollo de estadisciplina, ha sido soprendente; ya lo anunciamos cuandodijimos hace cinco años, que en materia de P.I.Aestába-mos en los comienzos. Enumerar y explayarse en todo lonuevo, en un trabajo informativo como este es imposible;por ello lo haremos en el próximo tomo de nuestra colec-ción "Fundamentos, Técnicas y Clínica en RehabilitaciónBucal" (Tomo 5). Hoy hablaremos solamente de emer-gentes cerámicos en P.I.A.

3.3.2 - Emergente cerámico

La estética, es la vedette de la demanda odontológicamoderna, por ello no podía estar ausente en esta rápida sín-tesis de Tecnología y Técnicas para una Clínica A c t u a l .

Todos los emergentes que hemos venido analizandotropiezan con el inconveniente de ser metálicos. No com-prometen la estética en la medida que utilicemos coronasceramo-metálicas; pero comprometen el color y la trans-lucidez de las hermosas coronas totalmente cerámicas deque dispone hoy el mercado (All Ceramic Crowns).

Los avances de los materiales cerámicos y los com-puestos (organo-cerámicos) en la industria, son sorpren-dentes, así como su rápida introducción en prótesis fija,como mostramos exhaustivamente en el capítulo 7 del li-bro que hoy presentamos.

Las cerámicas coladas ( Dycor), maquinadas (Cerec II),inyectadas (IPS Empress de Ivoclair) e infiltradas (SlipCast), han permitido obtener restauraciones con un nivelestético excelente, y con una resistencia mecánica queen pacientes con oclusiones adecuadas, permiten am-pliar el uso de las coronas cerámicas al sector posterior.

Los emergentes cerámicos están construídos concombinaciones de cristales sinterizados que le proveenuna alta resistencia a:

1) El fuerte asentamiento del tornillo que fija el emer-gente al implante.

2) Las fuerzas de oclusión que les trasmite la coronaEl único emergente cerámico preformado que dispone

el mercado argentino es el "CerAdap" de Nobel Biocare,que requiere, como le ocurrirá a todos los emergentes ce-rámicos, una colocación del implante que no necesite mu-cho cambio de angulación con el emergente, pues se pro-veen rectos, y podemos modificarlos sólo ligeramente porvestibular y palatino.

No se los construye angulados por la concentraciónde fuerzas y el debilitamiento que provoca el desgaste,que necesita la angulación.

Foto 111: El clon más el CO.UN, más el tornillo, más el EPCI parte alta, insta-lándose.

Foto 112:Gráfico quemuestra lacombinaciónde los tres im-plantes corona-dos por el EP-CI alto, y uni-dos por resina.

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Foto 114: Vista palatinapreoperatoria.Nótese la por-ción coronariadel 2.1 adheri-da a los dien-tes vecinos.

Foto 115: TAC preoperatoria. Nótese el colapso (corte 32) a nível de la pieza2.1.

Foto 116: Incisión de abordaje donde también se ve el colapso.

Foto 117: Podemos ver el uso de osteótomos provocando la dilatación del co-lapso.

El caso clínico con que ilustraremos este tipo deemergente es también un paciente del posgrado, de 35años de edad, odontólogo, que ha perdido su incisivocentral superior izquierdo (2.1), por un traumatismo (Fo-to 113) que provocó además la pérdida de vitalidad pul-par en el incisivo central superior derecho (1.1).

El caso lo recibimos con el 1.1 con tratamiento deconducto realizado, y la corona del 2.1 fracturada, adhe-rida a las piezas vecinas (Fotos 114). Rehicimos el trata-miento de conducto, instalamos un poste preformado detitanio cementado con ionómero vítreo, y reconstruimosla porción coronaria con composite para muñones.

Luego de recomponer el terreno, y previo estudio deuna TAC (Foto 115) en la que vemos un colapso vestibu-lar en los cortes paraxiales, procedemos a la instalaciónquirúrgica de un implante, del que vemos la incisión enla foto 116, y la dilatación del reborde con escoplos en lafoto 117.

Foto 113: Vista vestibularpreoperatoria.

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Vemos luego en la foto 120 la técnica quirúrgica deapertura con protección de papila para abordar el implante.

Luego que cicatrizaron los tejidos blandos, tomamosla impresión para la restauración periférica total del 1.1, yel 2.2 con un tranfer para transferir la posición del análo-go (Fotos 121 y 122).

En la foto 123 podemos ver el emergente cerámico ysu tornillo de sujeción al implante, al que luego vemos enla foto 124 instalado en el modelo.

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Luego instalamos un implante Osseotite de 3I de3.75 x 13 mm, con dilatación ósea con cinceles, comopodemos ver en la foto 118.

Realizamos un provisorio post primer estadío, to-mando el 1.1, y remplazando a extensión el 2.1. (Foto119) .

Foto 118: Vemos la insta-lación de unimplante 3IOsseotite de3.75 x 13mm.

Foto 120: Cirugía de segundo estadío con incisión para proteger la papila.

Foto 119: Vista frontaldel provisorio.

Foto 121: Momento enque se retira elhilo para re-tracción gingi-val, y se aplicala silicona fluí-da.

Foto 122: Vista de la impresión que copió las formas del 1.1 y trasmitió la po-sición del 2.1.

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Foto 126: Vista oclusal que nos muestra el emergente con su terminaciónperiférica para la corona totalmente cerámica.

Una vez allí tallamos con piedra de diamante el emer-gente, dejando el hombro por vestibular alto, ya que si lohubiéramos ascendido, con el desgaste se afina y debili-ta el emergente, que al ser cerámico, necesita espesoresmínimos, que están claramente especificados por el fa-bricante (Fotos 125 y 126).

En la siguiente secuencia vemos los dos núcleos dealúmina Inceram, endurecidos por infiltrado con vidrio.Con este núcleo se obtiene la resistencia, y luego vemoslas sucesivas capas de cerámica feldespática que dan latranslucidez, la fluorescencia y la estética (cerámicaVitadur Alpha de Vita) (Fotos 127 y 128).

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Foto 124: El emergenteinstalado en elmodelo.

Foto 125: Vista lateraldesgastandocon piedra dediamante elemergentecerámico.

Foto 123: El emergentecerámicoCerAdap deNobel Biocare.

Foto 127: Núcleoscerámicos dealta resistenciainstalados enel modelo.

Foto 128: Aplicación decapas de cerá-mica feldespá-pica

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Foto 131:Emergente amayor aumen-to. Nótese lasalud periim-plantar.

Luego podemos observar las coronas terminadas enel modelo (Foto 129), y en las fotos 130, 131 y 132 elmomento previo a la cementación, que se realizó con uncemento adhesivo de última generación como es elHigh–Q-Bond. Previo a ello se procedió a realizar el tra-tamiento de superficie, silanizando el emergente cerámi-co y el interior de ambas coronas.

Foto 129: Coronas terminadas. Vista frontal en el modelo de estudio.

Foto 132: Preparación dentaria periférica total del 1.1. Nótese la salud perio-dontal producto de un tratamiento integral.

Foto 133: Idem anterior. Vista oclusal a mayor aumento.

Foto 130: Vista frontalcon el emer-gente instaladoen boca.

En la foto 133 tenemos una vista oclusal, las dos pre-paraciones: un poste preconfeccionado en la pieza 1.1, yel emergente cerámico en la pieza 2.1.

Una vez retirados los excesos, vemos en las fotos134, 135 y 136, como han quedado las coronas. Nóteseel grado de salud periodontal y periimplantar obtenido.

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Foto 135: Idem anterior a mayor aumento.

La estética es muy buena por el color y la transluci-dez que permiten los emergentes cerámicos, y no se vealterada por la emergencia alta del implante, gracias aque pudimos dejar muñón cerámico a la vista, y a que elpaciente no tiene sonrisa gingival, es decir no muestra laencía (Foto 137).

Foto 136: Idem anterior.

Foto 134: Las R.P. T. del 1.1 y 2.1 luego de cementadas y retirados los excesos

Foto 137: Vista frontal con el labio en su máxima elevación, lo que garanti-za aumentar más la estética obtenida con el conjunto emergentecerámico-corona totalmente cerámica.

En la foto 138 vemos la radiografía donde se puedeobservar un hermoso juego de contrastes radioopacos:

● El titanio del implante● El tornillo de fijación● El emergente cerámico● El núcleo aluminoso de la corona cerámica● La cerámica feldespática periférica● E irónicamente lo más radioopaco: el ce-

mento provisorio con que se obturó la chimenea delemergente cerámico.

Foto 138: Radiografíaposoperatoria18 mesesdespués.

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Laboratorista: Sr. Ricardo Castor.

Qué imagen tan difícil de entender por un radiólogoque no conociese de la existencia y de la resistencia delos nuevos materiales cerámicos.

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Bibliografía:

Si bien es de estilo en toda publicación ofrecer al lector una bibliografía, pensamosque la amplitud de este tema, y lo rápido que han sido tratado los subtemas, nos impi-den realizarla, puesto que sería poco práctico y ocuparía más espacio que el artículo.

Dr. Héctor J. Alvarez Cantoni

Director: Daniel Gallelli

Hecho el depósito legal

ISBN 987-9255-06-2

Gador S.A.

Copyright 1999

Se terminó de imprimir en el mes de Noviembre de 1999

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