Upload
wwwtipfakultesi-org
View
68
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Gebelikte Tromboz ve Tromboproflaksi
Dr Şahika Zeynep Akı
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı
Gebelikte Ölüm Nedenleri
Roos- Hesselink JW Heart 2009
Gebelikte Tromboembolik Olay Epidemiyoloji
• Tromboembolik olay – Derin venöz tromboz (DVT) % 75- 80
– Pulmoner emboli (PE)
– Serebral ven trombozu (SVT)
• Gebelikte TEH sıklığı – 5- 12 / 10000 gebelik
– 3- 7 / 10000 puerperium
• Benzer yaş dağılımına sahip gebe olmayan kadın ile karşılaştırıldığında – 4- 5 kat artış
Gray G, Best Pract Res Clin Obst Gyn 2012 James AH, Clin Obstet Gynecol 2012
Gebelik Yaşına Göre VTE Sıklık Dağılımı
Simpson EL, Br J Obstet Gynaecol, 2001; 108: 56
Gebelik Dönemine Göre Tromboembolik Olay Sıklığı
Jacobsen AF, Best Pract Res Clin Haematol 2012
Doğum Hafta
Pulmoner emboli sık
Gebelikte Derin Ven Trombozu
• Genellikle proksimal yerleşimli
• Sol alt ekstremite yerleşimli
• Massif
Gebelikte Tromboz Riski Yaratan Fizyolojik Değişiklikler
• Venöz staz
– Venöz distansiyonda artış
– Venöz akımda azalma
– Uterusun mekanik baskısı
– Harekette azalma
• Protrombotik durum
– Trombin oluşumunda artış
– Prokoagülan faktör düzeylerinde artış
• Faktör VII, VIII, X, fibrinojen, von Willebrand faktör
– Antikoagülan protein S düzeyinde azalma
– Edinsel aktive protein C direnci
– Fibrinoliziste azalma
Gebelikte Tromboz Riski Yaratan Klinik Risk Faktörleri
• Yaş > 35 • VTE öyküsü • Obezite (BMI > 30 kg/m2) • Sigara • Herediter trombofili • Edinsel trombofili • İmmobilite (≥ 1 hafta) • Konjestif kalp yetmezliği • Hipertansiyon • Malignite • SLE
• Gebelik ilişkili – Sezeryan – Preeklempsi – Eklempsi
• Postpartum – Postpartum şiddetli kanama – Ağır infeksiyon
Major risk faktörleri Bates SM, Chest 2012; 141(2): e691S- e736S
Gebelikte VTE Risk Faktörleri Risk Faktörü Odds Oranı
Mevcut risk faktörler VTE öyküsünün olması Obezite (BKİ > 30) Yaş > 35 Parite Sigara Kalp hastalığı SLE
24.8
2.65- 5.3 1.3
1.5- 4.03 2.7
5.4- 7.1 8.7
Yeni gelişen veya geçici Reprodüktif tedavi Hiperemezis Preeklempsi İmmobilite
4.3 2.5
2.9- 5.8 7.7- 10.3
Postpartum Sezeryan Masif kanama İnfeksiyon
3.6 9
4.1
Gray G, Best Pract Res Clin Obst Gyn 2012
Kalıtsal Trombofili VTE Riski
Trombofili Odds Oranı
Faktör V Leiden- Homozigot 34.4
Faktör V Leiden- Heterozigot 8.32
Protrombin gen mutasyonu- Homozigot 26.36
Protrombin gen mutasyonu- Heterozigot 6.80
Protein C eksikliği 4.76
Protein S eksikliği 2.19
Antitrombin eksikliği 4.76
James AH, Clin Obstet Gynecol 2012
Gebelikte DVT- Tanısal Yöntemler
• Klinik bulgular
– Ekstremitede ağrı ve şişlik
– Bacak çapında ≥ 2 cm artış
• D- dimer
– Gebelikte ayırıcı tanı sağlamıyor
• Kompresyon USG
• Manyetik rezonans venografi
Alt ekstremite DVT şüphesi
Alt ekstremite kompresyon USG
Sonuç
Negatif
Şüphe devam ediyor mu?
Evet
Kompresyon USG 3 gün içerisinde tekrar edilir
Pozitif
Tedavi
İliak damar değerlendirmesi MRI ile
Sonuç
Negatif Takip
Hayır
James AH, Clin Obstet Gynecol 2012
Pulmoner Emboli Olasılığı: Well Kriterleri
Kriter Skor
DVT klinik bulguları 3
PE dışı tanı olasılığının düşük olması 3
Kalp hızı > 100/dk 1.5
İmmobilizasyon (≥ 3 gün) veya son 4 gün içerisinde cerrahi girişim
1.5
Öyküde DVT/ PE 1.5
Hemoptizi 1
Malignite 1
Cutts BA, Am J Obstet Gynecol 2012 WS > 4 ise PE olası, tanısal testler yapılmalı
Antikoagülan İlaçlar
• Vitamin K antagonisti kullanımı önerilmeyen durumlar – İlk trimester (grade 1A)
• Warfarin embriyopati
– İkinci ve üçüncü trimester (grade 1B) • Fetal intrakranial kanama riskinde artış
• Spontan abortus
• Ölü doğum
• Ventriküler septal defekt
• Büyüme geriliği
– Doğum aşamasında (grade 1)
Bates SM, Chest 2012; 141(2): e691S- e736S
Warfarin
• Uzun dönem warfirin proflaksisi alması gereken kadın hastada gebelik düşüncesi varsa yakın gebelik testi takibi ile DMAH’e geçilmesi önerilmektedir (grade 2C)
• Emzirme döneminde warfarin kullanılabilir (grade 1A)
Bates SM, Chest 2012; 141(2): e691S- e736S
Fraksiyone Olmayan Heparin
• Plasentaya geçmiyor
• AntiXa aktivitesine sahip
– Anti-Xa düzey monitörizasyonu önerilen durumlar
• Yaşlılık
• Aşırı kilolu hastalar
• Bozulmuş renal klirens
• Renal klirensi (+)
• Gebelikte yarılanma ömrü kısalır
Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin
Avantaj • Kanama riski düşük
– % 2
• Öngörülebilir yanıt
• Heparin ilişkili trombositopeni riskinin düşük olması
• Daha uzun yarılanma zamanı
• Kemik kaybı oranının düşük olması
• Allerjik reaksiyon riski düşük
• Bakteriyel kontaminasyon riski düşük
Dezavantaj • Maliyet
• Uzun yarılanma ömrü – Doğum sırasında kanama riski
James AH, Clin Obstet Gynecol 2012
Heparin Benzeri Antikoagülanlar-Fondaparinux
• Antitrombine yüksek afinite ile geri dönüşümlü olarak bağlanır
• Yarılanma ömrü 17 saat ile DMAH’den uzun • Kanama riski olabilir • Tedavi dozu 7.5 mg/gün • Gebelikte kullanılabileceği durumlar (grade 2C)
– Heparin ilişkili şiddetli allerjik reaksiyon – Heparin ilişkili trombositopeni
• Emzirme döneminde kullanımı önerilmemektedir (grade 2C)
Bates SM, Chest 2012; 141 (2) Suppl: e691S-e736S
Yeni Oral Antikoagülanlar
• Rivaroxaban
• Apixaban Faktör Xa inhibitörü
• Edoxaban
• Dabigatran- doğrudan trombin inhibitörü
GEBELİKTE KULLANIMINA AİT KANIT BULUNMUYOR (grade 1C) EMZİRME DÖNEMİNDE KULLANIMI ÖNERİLMİYOR (grade 1C)
Bates SM, Chest 2012; 141 (2) Suppl: e691S-e736S
Plasentaya Geçmeyen Antikoagülan/ Trombolitik
• Danaparoid
• Rekombinan doku plazminojen aktivatörü
• Streptokinaz
Tromboproflaksi Rejimleri Fraksiyone Olmayan Heparin (UFH)
Proflaktik UFH 5000 U sc 12 saat ara ile
Ara doz UFH Sc 12 saat ara ile, hedef antiXa düzeyi 0.1- 0.3 U/ml
Ayarlanmış doz UFH Sc 12 saat ara ile, hedef aPTT terapötik düzey
Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH)
Proflaktik DMAH Enoxaparin 40 mg/ gün sc
Ara doz DMAH Enoxaparin 40 mg sc 12 saat ara ile
Ayarlanmış doz DMAH Enoxaparin 1 mg/kg sc 12 saat ara ile hedef anti faktör Xa 0.6- 1.0 U/ml
Postpartum antikoagülasyon
Warfarin 4- 6 hafta hedef INR 2.0- 3.0, INR ≥ 2 olana kadar UFH veya DMAH ile birlikte
Proflaktik DMAH Enoxaparin 40 mg /gün sc 4- 6 hafta
Gebelik Sürecinde Antikoagülan Monitorizasyonu
• Tam doz DMAH alan gebelerde – Anti- faktör Xa düzeyinde hedef 0.6- 1.0 U/ml
– Anti-faktör Xa aktivitesi < 50 kg ve > 80 kg olan gebelerde hedef düzeye ulaşana kadar bakılır
– Enjeksiyondan 4- 6 saat sonra anti- faktör Xa düzey ölçümü 1- 3 ay ara ile yapılabilir
• Fraksiyone olmayan heparin alanlarda – Haftada 1- 2 kere aPTT ölçümü
– İlk 2 hafta 2- 3 günde bir platelet sayımı
VTE’nin Önlenmesi
Hasta Özelliği Öneri
Risk faktörü olmayan bir hastada
geçici bir risk faktörünün eşlik ettiği 1
VTE öyküsü
Takip ve postpartum 6 hafta
antikoagülan proflaksi (Grade 1C)
Gebelik veya östrojen kullanımı ilişkili
veya ek risk faktörleri varlığında (ör;
obezite) 1 VTE öyküsü
Antikoagülan proflaksi (Grade 2C)
Uyaran olmaksızın bir VTE atağı,
uzun dönem antikoagülan kullanımı
yok
Antepartum proflaksi (Grade 2C)
VTE’nin Önlenmesi
Hasta Özellikleri Öneri
Öyküde VTE (+)
Trombofili veya tromboz
açısından güçlü aile öyküsü (+)
Uzun dönem antikoagülan tedavi
kullanımı yok
Proflaktik veya ara doz DMAH
Mini- veya ara-doz UFH beraberinde
postpartum antikoagülasyon (Grade
2C)
Kişisel öyküde VTE yok
Ailede VTE öyküsü (+)
Antitrombin eksikliği
Protrombin G20210A ve Faktor V
Leiden birlikte heterozigot
Homozigot Protrombin G20210A
Homozigot faktor V Leiden
Antepartum proflaktik veya ara doz
DMAH
Postpartum 6 hafta proflaktik veya
ara doz DMAH ile proflaksi, veya
vitamin K antagonisti ile hedef INR
2.0- 3.0 proflaksi (Grade 2B)
Hasta Özellikleri Öneri
VTE öyküsü yok
Ailede VTE öyküsü yok
Antitrombin eksikliği
Protrombin G20210A and faktor V
Leiden birlikte heterozigot
Homozigot Protrombin G20210A
Homozigot faktor V Leiden
Antepartum klinik takip
Postpartum 6 hafta proflaksi;
vitamin K antagonisti ile hedef INR
2.0- 3.0 veya proflaktik- orta doz
DMAH (Grade 2B)
Bireysel VTE öyküsü olmayan,
aile öyküsü olan diğer trombofililer
Antepartum klinik takip
Postpartum proflaksi (Grade 2C)
VTE bireysel ve aile öyküsü
olmayan diğer trombofilik hastalar
Antepartum ve postpartum takip
(Grade 2C)
VTE’nin Önlenmesi
Hasta Özellikleri Öneri
≥ 2 VTE atağı ve/veya uzun dönem
antikoagülan tedavi (ör, uyaran
olmaksızın veya trombofili
varlığında 1 VTE atağı)
Ayarlanmış doz UFH
Ayarlanmış doz DMAH
Postpartum uzun dönem
antikoagülan tedavinin yeniden
başlanması (Grade 2C)
≥ 2 gebelik kaybı olan kadında
APLA veya trombofili yok
Antitrombotik proflaksi önerilmiyor.
(grade 1B)
VTE’nin Önlenmesi
Gebelik Kaybı Riski Yüksek Hastada Proflaksi
Hasta Özelliği Öneri
Tekrarlayan erken gebelik
kayıplarında (10 hafta öncesinde ≥
3 düşük)
APLA için araştırılması (Grade 1B)
Klinik ve lab. bulguları ile APLA
sendromu (≥ 3 gebelik kaybı)
Antepartum proflaktik veya ara doz
UFH veya proflaktik DMAH ve
Aspirin 75- 100 mg/gün
(Grade 1B)
Homozigot MTHFR C677T Gebelik öncesi folik asit replasmanı
başlanması (gebe ise en erken
sürede) ve gebelik boyunca devam
edilmesi (Grade 2C)
Hasta Özellikleri Öneri
Gebelik komplikasyonu öyküsü olan
kadın
Antitrombotik proflaksi önerilmiyor.
Trombofili araştırması önerilmiyor
(Grade 2C)
Preeklempsi riski olan kadın Gebelik boyunca 2. trimesterde
başlamak üzere düşük doz aspirin
(grade 1B)
APLA, öyküde VTE, ve uzun dönem
oral antikoagülan tedavi
Ayarlanmış dozda DMAH veya UFH
tedavisi ve aspirin
Postpartum oral antikoagülan tedavinin
tekrar başlanması (Grade 1C)
APLA ve öyküde tromboz veya
gebelik kaybı yok*
Takip; mini-doz heparin veya proflaktik
doz DMAH, ve/ veya aspirin (75- 100
mg/gün) ( Grade 2C)
*Bu kadınlarda venöz tromboz ve gebelik kaybı riski yüksektir.
Gebelik Kaybı Riski Yüksek Hastada Proflaksi
Mekanik Kalp Kapağı Olan Gebe Kadın Antikoagülan Proflaksi Önerisi (grade 1A)
• Gebelik boyunca günde 2 kere sc ayarlanmış dozda DMAH – Anti-Xa düzeyine göre doz ayarlanması
veya
• Gebelik boyunca günde 2 kere sc ayarlanmış dozda UFH – Anti-Xa heparin düzeyi 0,35- 0,70 U/ml
– aPTT düzey kontrolü
veya
• Gebeliğin 13. haftasına kadar UFH veya DMAH, doğuma kadar vitamin K antagonisti ve doğumda tekrar UFH veya DMAH
Sezeryan DoğumdaTromboproflaksi
• Mekanik proflaksi veya
• Proflaktik DMAH (grade 2B)
En az 1 risk faktörü
• Mekanik proflaksi ve
• Proflaktik DMAH (grade 2C)
Multiple risk faktörü
• Erken mobilizasyon (grade 2B) Sezeryan
Bates SM, Chest 2012; 141 (2) Suppl: e691S-e736S
• Akut VTE gelişen gebe kadında antikoagülan tedavi postpartum en az 6 hafta devam etmeli, toplam tedavi süresi 3 aydan kısa olmamalı (grade 2C)
Bates SM, Chest 2012; 141 (2) Suppl: e691S-e736S
Eylemde Tedavi Önerileri
• Gebeliğin son 1 ayında fraksiyone olmayan heparin veya DMAH’e geçilmeli
• Düşük doz DMAH uygulanan gebelerde son dozdan sonra 10- 12 saat içerisinde nöroaksiyal blokaj önerilmemektedir
• Tam doz DMAH uygulanan gebelerde indüksiyondan, sezeryandan veya nöroaksiyal blokajdan 24 saat önce DMAH’e ara verilmeli (grade 1B)
Middeldorp S, Blood 2011
• Doğumdan sonra antikoagülan tedavinin tekrar başlanma zamanı?
– Vajinal doğumda 6- 12 saatten sonra
– Sezeryan doğumda 12- 24 saat sonra
– Epidural katater çıkarıldıktan en az 2 saat sonra, tercihen 12 saat sonra
Geçici Vena Cava Filtresi
• Doğum eyleminden 2- 4 hafta önce DVT gelişen hastalarda?
• Tam doz antikoagülan tedaviye rağmen tekrarlayan VTE öyküsü olan gebeler