Gebelikte Tiroid Hastalıkları

Dr. Mehmet Avcı

Sunum Planı

• Anatomi, Fizyoloji ve Gebelikteki Değişiklikler• Hipertiroidi• Hipotiroidi• Subakut Tiroidit• Tiroid Nodülü• Tiroid Kanseri• İyot Eksikliği

Anatomi

Fizyoloji

Fizyoloji

• Kana salınan TH: % 90-93’ü tiroksin (T4 ) % 7-10’u T3 ’tür.

• Ancak birkaç gün içinde T4 ’ün ~ yarısı T3 ’e dönüşür.

• Hücrelere giren ve etkili olan hormon T3 hormonudur; T4 hormonu hücreye girmez.

• T4 hormonu vücudumuzda özellikle karaciğerde ve diğer organlarımızda deiyodinaz enzimleri ile T3 hormonuna dönüşmektedir.

Gebelikteki Değişiklikler

• Gebelik sırasında artan estradiol (E2) etkisi ile tiroksin bağlayan globulin (TBG) miktarı artmaktadır. Total T3, Total T4 artar.

• GFR artışına bağlı olarak iyodun renal klirensi ve idrarla atılan iyot miktarı ile transplasental maternal iyot kaybı artar. İdrar ve plasenta ile iyot kaybedilince T4 ve T3 azalır. Bu nedenle iyot eksikliği olan bölgelerde yaşayan gebelerde tiroksin (T4) azalır, tiroidi stimüle eden hormon (TSH) artar ve gebelik esnasındaki tiroid büyümesi daha da belirginleşir.

Gebelikteki Değişiklikler

• Gebeliğin erken donemlerinde, insan koryonik gonadotropini (hCG)’nin TSH benzeri aktivitesi nedeniyle serbest T4 artmakta, TSH azalmaktadır.

• Plazma volümünün artması T4 ve T3 havuzunun büyüklüğü artar.

• O2 tüketiminin artması (Fetoplasental birim, uterus, anne) Bazal metabolizma hızı %20 artar.

Gebelikteki Değişiklikler

• Gebelikte tiroid bezi fonksiyonları %30–50 civarında artar.

• Gebelerde tiroid volumu %20–30 civarında artar.

Fetal Tiroid Fonksiyonları

• Gebeliğin 8-10. haftalarında fetusun hipofiz ve hipotalamusu TSH ve TRH sentezleyebilir.

• Gestasyonel yaşın 10-12. haftasında fetüs tiroid hormonu sentez etmeye başlar.

• Tiroid hormon gereksinimi farklı fetal dokularda da farklılıklar gösterir.

• Gereksinim, plasenta tarafından yöneltilir.

Gebelikte Tiroid Hastalığı İçin Risk Faktörleri

• Ailede veya kendisinde tiroid hastalığı anamnezi

• Daha once tiroid ameliyatı gecirmiş olmak• Tip 1 DM veya diğer otoimmun hastalıkların

mevcudiyeti• Tiroid hastalığı duşunduren klinik bulguların

mevcudiyeti, guatr• Daha onceden tiroid otoantikorlarının varlığı

• Anemi, kolesterol yuksekliği, hiponatremi• Baş boyun radyoterapisi almış kadınlar• İnfertilite tedavisi gormuş olanlar• Daha once duşuk veya olu doğum hikayesi

olanlar

Tüm gebelerde rutin tiroid fonksiyon testlerinin yapılması uygun görülmektedir.

Tsh Referans Aralıkları

Gebelikte Hipertioidi

• Prevelans %0,1-%0,4• %85 Graves• Toksik Adenom, MNG, Subakut Tiroidit,

gestasyonel tirotoksikoz

Graves

• Tanı– Zor: Normal Gebelikte Hipermetabolik

Semptomlar– Fm: Guatr-/+– Lab: Baskılı Tsh( <0,01 mU/L) ve yükselmiş T4

(referans üst sınırın 1,5 katı)– Trab, Anti-Tpo, Anti-Tg– Radyonüklid Çalışma Kontrendike

Komplikasyonlar• Maternal• Abortus• Prematür Doğum• Plasenta dekolmanı• Preeklampsi• Kalp Yetmezliği• Fetal• Neonatal Tirotoksikoz• Hipotiroidi• Guatr• IUGG

Komplikasyonlar hipertioidiyi kontrol süresiyle ilişkili

Tedavi

• Medikal-Cerrahi• RAİ kontrendike• Antitiroid İlaçlar– Propiltiyourasil başlangıç doz 50-300 mg– Metimazol başlangıç doz 10-15 mg

• Klinik iyileşme ile birlikte sT3 ve sT4 düzeylerinde düzelme ile antitiroid ilacın dozu yarıya indirilir.

• İhtiyacı olan vakalarda beta bloker olarak propranonol 20–40 mg/gun verilebilir.

• Propranonolun uzun kullanılması fetal buyume bozukluğu ve neonatal hipoglisemiye yol acacağından mumkun olduğunca kısa (2–6 hafta) kullanılmalıdır.

• Cerrahi gerektiren durumlar ;• 1-Yüksek doz ATİ kullanılması ihtiyacı,• 2-Bası belirtilerine bağlı solunum sıkıntısının olması,• 3-Annenin hipertiroidisinin kontrol altına almak için kullanılan• ATİ’ın fetal bradikardi, kemik yaşının geri kalması gibi• hipotiroidi bulgularına yol açması,• 4-ATİ’ın yan etkilerinin ciddi olmasıdır (agranülositoz, toksik

hepatit gibi)

• En uygun dönem 2. trimester

Radyonüklid Tedavi

• Kontrendike• Gebelikten önce anneye I-131 tedavisi

uygulanmış ise, bu tedavi uygulandıktan en az 6 ay sonra hastanın gebe kalmasına izin verilmelidir.

Takip

• 4-6 hafta• TFT• Alt, Ast• Hemogram

Gestasyonel Tirotoksikoz

• Gebeliğin Geçici Hipertiroidisi• Hiperemezis Gravidarum• Şiddetli bulantı kusma, kilo kaybı, dehidratasyon, ketozis• Guatr ve oftalmopati yok, Hipertiroidinin semptom ve

bulguları yok• Yüksek serum Hcg• Normalin altında Tsh, yükselmiş serum T4• Gebelik ortasında T4 normalleşiyor• Tedavide destek tedavisi

HİPOTİROİDİ

• Aşikar hipotiroidi T4 ve T3 düşük, Tsh yüksek• Subklinik hipotiroidi T4 ve T3 normal, Tsh

yüksek

• Sıklık %0,5-3• Etyoloji– Hashimato Tiroiditi (Ensık)– İyot Eksikliği– RAİ tedavisi– Tiroidektomi

• Tanı– Semptomlar maskelenebilir– %20-%30 semptomlar gelişebilir– Halsizlik, kilo alma, kabızlık, nefes darlığı, deride

kuruma, iştah azalması, ses kalınlaşması…• Fm: kalın ve kuru deri, bradikardi, reflekslerde

azalma, gode bırakmayan periferal ödem, soğuk deri, karpal tünel sendromu, perikardiyal effüzyon

• Lab: Tsh yüksekliği, Oto-Ab

• Komplikasyonlar:• Maternal:

– Anemi– Preeklampsi– Plasenta Dekolmanı– Postpartum hemoraji– Laktasyonun gecikmesi

• Fetal:– Fetal Distres– IUGG– Prematüre doğum– Spontan abort– Ölü doğum– Nörokognitif gelişim bozukluğu

• Tedavi:– Tsh 10 üstü ise 150 μg (2 μg/kg)– Tsh 10 altı ise 100 μg ile başlanabilir

– Tedavi hedefi: T4 normal, Tsh referans aralıklarda

Subakut Tiroidit

• Tanıda boyunda ağrı, tirotoksikoz bulguları• Akut Faz Reaktanlarında yükselme• Sintigrafik korelasyon yapılmamalı• Tedavi semptomatik, hafif vakalarda izlem• Ağır vakalarda propranolol 20-40 mg/gün• Düşük doz kortikosteroid

Tiroid Nodülleri

• Ötiroid vakalar, çap 1 cm küçük, sonografik malignite kriteri yoksa izlem

• Malignite kriteri mevcut, hızlı büyüme varsa İİAB

• İİAB malign sonuç gelirse 2. Trimester ameliyat

Tiroid Kanserleri• 2. ve 3. trimesterde tanı konmuş, lokalize, diferansiye epitelyal

kanserlerde cerrahi ve radyoaktif iyot tedavileri gebelik sonuna otelenebilir.

• Yapılan calışmalar bunun gebelik seyrini ve tiroid kanseri acısından genel prognozu etkilemediğini ortaya cıkarmıştır.

• Ancak az indiferansiye yada indiferansiye tiroid kanseri ve meduller tiroid kanseri kuşkusu, tiroid kanserinde tiroid dışı yayılım bulgusu varsa tercihan 2. trimesterde cerrahi

• TSH <0.1 olacak levotiroksin başlanmalı, serum tiroglobulin ile takip• Gebelik oncesi tiroid kanseri olduğu bilinen vakalarda risk

derecelendirmesine gore secilen hedef TSH gebelik suresince surdurulmelidir.

Gebelikte İyot Eksikliği

• Gunluk ortalama 250–300 mcg iyot alınması sağlanmalıdır

• İyot durumunun en iyi gostergesi idrar iyodu gebede >100–200 mcg/L arasında olmalı

Gebelikte İyot Eksikliği

Gebelikte iyot gereksinimi artar

• Tiroid hormon yapımı %50 artar• Gfr artışı• Transplasental iyot geçişi

Gebelikte İyot Eksikliği

• Fetüste hipotiroksinemi• Fetal guatr

İyot eksikliği duzeltilmezse– Düşük– Ölü doğum– Kretenizm– Psikomotor defektler

Sonuç

• Gebelik planlayan veya gebe kadınlarda en az bir kez TSH bakılması

• Yüksek riskli bireylerde sık aralıklarla izlem• Gebelik oncesi hipotiroidisi zaten bilinen olgularda

konsepsiyon oncesi TSH <2.5 mIU/L olmalıdır.• Levotiroksin replasmanı alan ve TSH <2.5 mIU/L olan

kadınlarda gebelik tanısı konduktan sonra levotiroksin dozunun %30 oranında artırılması onerilir. TSH >2.5 mIU/L ise doz artışı daha fazla olabilir.

Sonuç

• Bilinen hipotiroidisi mevcut kadınlarda, gebelik oluştuktan sonra TSH hemen bakılmalı ve levotiroksin dozu ayarlanmalıdır. Hasta tedaviye başlandıktan 4–6 hafta sonra yeniden değerlendirilmeli ve sonra her 4–6 haftada bir izlenmelidir.

• TSH hedefi ilk trimester icin <2.5 mIU/L, sonraki donemler icin <3 mIU/L olmalıdır.

• Gebelikte hipertiroidi tedavisinde ilk trimesterde propiltiyourasil (PTU) secilmelidir.

Sonuç• PTU başlangıc dozu hastalığın şiddetine bağlıdır. PTU icin

başlangıc dozu 50–300 mg/gun olmalıdır. İdame dozu hastayı hafif hipertiroidik tutulmalıdır. En kısa surede idame doza (başlangıcın yarısına) inilip 2–4 haftalık periodlar ile takip edilmelidir. Tiroid hormonları ile birlikte AST-ALT, hemogram takibi onerilir. İhtiyacı olan vakalarda beta bloker olarak propranonol 20–40 mg/gun, mumkun olduğunca kısa sureyle (2–6 hafta) verilebilir.

• Gebeye tanısal yada terapotik acıdan hicbir şekilde radyonuklid verilmemelidir. Fetal tiroid hasarı ortaya cıkabilir.

Teşekkürler