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Fracturas de la PelvisGLORIA IVETTE BARAJAS NÚÑEZ
MARIO ALEJANDRO MELÉNDREZ VÁZQUEZ
NATALIA RODRÍGUEZ SÚ
Introducción
La pelvis transmite la carga desde el raquis a los miembros inferiores, desde la articulación sacroiliaca, que posee un potente complejo ligamentoso posterior a la articulación de la cadera, de la que forma parte. En la pelvis tienen origen potentes músculos que participan en la postura y la marcha.
Por la importancia funcional de este segmento esquelético, su fractura puede ocasionar trastornos funcionales importantes: dismetrías, artrosis postraumática de la cadera, y en la mujer, alteraciones de canal del parto.
Muchas de las fracturas representan un problema clínico y terapéutico complejo, con frecuencia se presentan en politraumatizados, provocando una pérdida hemática muy importante, y un shock hipovolémico y no son infrecuentes las complicaciones del tracto urinario, ( lesiones de vejiga y de uretra posterior).
GeneralidadesLa pelvis incluye el sacro, los huesos innominados (iliaco, isquion y pubis), además de un gran numero de complejos ligamentosos.
Las fracturas o disrupciones ligamentosas de la pelvis sugieren que fueron aplicadas al paciente fuerzas importantes.
Este tipo de lesiones es usualmente el resultado de atropellamientos, choques de autos o motocicletas.
Las fracturas pélvicas tienen una asociación significativa con lesiones a estructuras viscerales y vasculares intraperitoneales y retroperitoneales.
GeneralidadesLa incidencia de desgarros de la aorta torácica pareciera estar incrementada en pacientes con fracturas pélvicas, especialmente aquellas del tipo anteroposterior.
Por lo tanto, la hipotensión puede estar o no relacionada con la fractura pélvica en sí misma cuando el mecanismo de lesión es trauma cerrado.
Focos de pérdida de sangre
Los pacientes con choque hemorrágico y fracturas pélvicas inestables tienen 4 focos potenciales de pérdida de sangre:
1. Fractura de las superficies óseas
2. Plexos venosos pélvicos
3. Lesiones arteriales pélvicas
4. Fuente extrapélvica.
Clasificación Desde el punto de vista clínico y terapéutico deben considerarse:
- Fracturas parcelares
- Fracturas del anillo pélvico
- Fracturas del cotilo
FRACTURAS PARCELARES
Avulsiones en las inserciones musculares
Son lesiones poco frecuentes propias de pacientes jóvenes deportistas por contracción violenta muscular. Las más frecuentes son las de la espina iliaca anterosuperior por tracción del sartorio, la de la espina iliaca anteroinferior por tracción del músculo recto femoral, y la de la tuberosidad isquiática por tracción de los músculos isquiotibiales.
Clínica: Dolor en la zona de la fractura, que se acentúa con la movilidad de la cadera, la marcha y especialmente toda actividad que lleve a la contracción del músculo implicado.
Dx: Radiografía anteroposterior.
Tx: Conservador mediante reposo. Aunque el desplazamiento sea importante se consigue al menos una unión fibrosa que recupera la función.
Fractura aislada del ala iliaca
Son fracturas por mecanismo directo, sin apenas desplazamiento por las numerosas inserciones musculares en esta zona.
Clínica: Dolor local importante y signos locales de equimosis o hematoma propios del traumatismo.
Tx: Conservador (reposo), consiguiéndose la consolidación ósea con facilidad.
Fracturas de las ramas del pubis o el isquion
Las fracturas de pubis e isquion sin afectar al resto del anillo pélvico, suelen producirse en ancianos con osteoporosis después de una caída.
Clínica: Dolor en región de la cadera e impotencia funcional, que plantea siempre el diagnóstico clínico con la fractura de cadera no desplazadas, hasta que se hace el estudio radiográfico.
Tx: Se tratan con simple reposo.
FRACTURAS DEL ANILLO PÉLVICO
Fracturas por compresión anteroposterior o rotación externa
Se producen por un golpe anterior sobre las espinas iliacas, y la pelvis se abre como un libro con rotación externa de la hemipelvis fracturada.
Causa: Atropellamiento por un auto, impacto con motocicleta o lesión directa a la pelvis por aplastamiento o caída desde una altura mayor de 3.6 metros.
La lesión anterior es una disrupción del pubis y la lesión posterior una lesión de los ligamentos sacroiliacos, con posibilidad de subluxación.
Con la disrupción de la sínfisis pubiana, generalmente existe un desgarro de los complejos ligamentos óseos posteriores (sacro iliaco, sacro espinoso, sacro tuberoso, piso pélvico fibromuscular), representado por fractura sacroiliaca y/o dislocación o fractura sacra.
Con la apertura del anillo pélvico puede haber hemorragia del plexo venoso poterior y ocasionalmente de las ramas de la arteria iliaca interna.
Fracturas por compresión lateral o de rotación interna
Las provoca un golpe lateral recibido en el trocánter mayor y la pelvis se cierra como un libro rotando internamente el fragmento lesionado.
Causa: Colisión vehicular
La lesión anterior es una fractura de las ramas iliopubiana e isquipubiana, la lesión posterior puede ser en la porción posterior del iliaco, en la articulación sacroiliaca y en el sacro.
La compresión lateral lleva a la rotación interna la hemipelvis involucrada. Esta rotación lleva al pubis dentro del sistema urinario inferior, creando una lesión a la vejiga y /o a la uretra.
En este tipo de lesión, el volumen pélvico se comprime, y no es común una hemorragia que ponga en peligro la vida.
Fracturas verticales Se producen por golpe recibido en el isquion que provoca fuerzas de cizallamiento verticales y una hemipelvis se desplaza hacia arriba. Los trazos son parecidos a los de las fracturas por compresión lateral, con la posibilidad de que se vea envuelto el cotilo.
Ruptura de los ligamento sacro espinoso y sacro tuberoso y permite una inestabilidad pélvica mayor
Las fracturas no desplazadas suelen ser estables.
Las fracturas verticales suelen ser inestables para la rotación y verticalmente, mientras que las por compresión anteroposterior y lateral desplazadas suelen ser inestables solo para la rotación pero no verticalmente. También son instables verticalmente toda fractura de pelvis en el que el trazo posterior se produce en el lado contrario del trazo anterior y la fractura de las dos hemipelvis.
La gran mayoría de las fracturas del anillo pélvico se producen por traumatismos muy violentos, con frecuencia en politraumizados, siendo además frecuentes las lesiones de vasos, nervios de vecindad y órganos incluidos en el anillo pélvico (vejiga, uretra, vagina, recto)
Compresión anteroposterior
Compresión lateral
Fractura vertical
Diagnóstico Radiografía anteroposterior y
oblicua puede dar buena información de la fractura y su desplazamiento.
TAC en toda fractura desplazada.
Las repercusiones hemodinámicas deben ser bien valoradas.
El aparato urinario debe ser valorado, la presencia de un globo vesical orientará a una rotura de la uretra posterior, mientras que una irritación peritoneal, puede ser debida a una rotura de la vejiga.
Complicaciones Las complicaciones más frecuentes son las analizadas en el diagnóstico, shock hipovolémico, lesiones uretrales y vesicales y lesiones arteriales.
La enfermedad tromboembólica es una complicación muy frecuente en estas lesiones, y es obligada la profilaxis antitrombótica.
Las lesiones de colon y recto son posibles en fracturas abiertas por traumatismos muy violentos.
Aunque con poca frecuencia los nervios ciático y obturador pueden lesionarse.
Tratamiento Primera medida a tomar en el tratamiento de las fracturas del anillo pelviano es el control hemodinámico del paciente.
Fracturas inestables Fijación externa inmediata, con lo que se controla la hemorragia y se disminuye el espacio retroperitoneal.
Fracturas por compresión anteroposterior con apertura de la
sínfisis púbica menor de 2,5 cm
Reposo en cama
Fracturas desplazadas Suspensión en hamaca pélvicaSíntesis de la sínfisis púbica con placa atornillada anterior.
Fracturas con inestabilidad rotatoria Suspensión en hamaca y tracción esquelética.Fijadores externos en la cara anterior, anclados sobre las crestas iliaca, con los que se inmoviliza la fractura y se devuelve la relación entre las dos palas iliacas
fracturas inestables verticalmente Fijación interna posterior, que se pueden realizar con tornillos simples o placas atornilladas
Fractura de acetábulo Resolución quirúrgica
FRACTURAS DE ACETÁBULO
El acetábulo constituye la porción articular de la pelvis en la articulación de la cadera, formado por las tres porciones óseas, ilion, isquion y pubis. La superficie articular cartilaginosa está ampliada por un rodete fibrocartilaginoso, el labrum.
El cuadrante superior es el que recibe prácticamente toda la carga transmitida a la cadera en bipedestación, mientras que el cuadrante posterior recibe la carga con la cadera en flexión, además de ser un elemento fundamental para la estabilidad posterior de la cadera.
Pelvis
Columna anterior
Parte anterior del hueso iliaco
Pubis
Cotilo anterior
Columna posterior
Isquion
Porción posterior del hueso iliaco
Mitad posterior del cotilo
Las fracturas desplazadas pueden ser causa de inestabilidad articular o alterar la superficie articular, provocando una incongruencia articular, siendo causa de una artrosis postraumática, especialmente cuando afectan a la porción del techo.
Clasificación (Letournel y Judet)
A. Pared posterior. B. Columna posterior. C. Pared anterior. D. Columna anterior. E. Transversa. F. Pared posterior y
columna posterior. G. Transversa y pared
posterior.H. En "T". I. Columna anterior y
hemitransversa posterior.
J. Completa de ambas columnas.
Clasificación Desde el punto de vista del esquema terapéutico general se pueden considerar tres grupos de fracturas:
- Fracturas que afectan al techo acetabular, zona de carga
- Fractura que afectan a la pared posterior, zona de carga en flexión y de estabilización posterior
- Fracturas que afectan al trasfondo acetabular.
Con frecuencia estas fracturas se asocian a luxaciones de la cadera.
Mecanismo de producción
Las fracturas de acetábulo se producen siempre por mecanismos muy violentos; gran parte de esta fractura se ven en politraumatizados, por ello es obligado en la sistemática diagnóstica de todo traumatizado, una radiografía anteroposterior para descartar tanto las fracturas de acetábulo como del anillo pélvico.
La fractura se produce por un fuerte impacto de la cabeza femoral contra el acetábulo por una fuerza trasmitida desde la diáfisis femoral (caídas de altura, accidentes viales), o un impacto lateral desde el trocánter mayor.
La zona del acetábulo que se lesiona depende de la posición de la cadera en el momento del traumatismo. Un impacto de la cabeza femoral con la cadera en extensión provocará una fractura del techo, si está en flexión de la pared posterior y si está en abducción del trasfondo del acetábulo.
Manifestaciones Clínicas Dolor intenso espontaneo
Dolor a la movilización de la cadera
Impotencia funcional para la marcha
Si hay luxación existirá deformidad del miembro en rotación y acortamiento, según la dirección de la luxación.
Dx: Radiografía anteroposterior de la cadera, proyección oblicua alar y obturatriz (valoración de las 2 columnas).
TAC: Detectar pequeños fragmentos, valorar mejor las superficies articulares y la congruencia articular, y planificar la intervención quirúrgica.
EVALUACIÓN (ATLS)
EvaluaciónLos costados, escroto y área perianal deben ser inspeccionados rápidamente buscando la presencia de sangre en el meato uretral, edema, abrasiones o laceraciones en el periné, vagina, recto o nalgas, sugestivos de una fractura pélvica abierta.
La palpación de una próstata cabalgada (alta) también es signo de fractura pélvica significativa.
Evaluación La inestabilidad mecánica del anillo pélvico es evaluada por manipulación manual de la pelvis.
Este procedimiento debe realizarse sólo una vez durante el examen físico, ya que la repetición del mismo buscando una inestabilidad pélvica puede mover trombos de vasos coagulados y resultar en una hemorragia fatal.
EvaluaciónLa primera indicación de inestabilidad mecánica es la discrepancia en la longitud de las piernas o deformidad con rotación (usualmente externa), sin fractura de esa extremidad.
Una pelvis inestable tiene la capacidad de rotar externamente, por lo que la pelvis puede ser cerrada al empujar las crestas iliacas a nivel de la espina iliaca anterosuperior.
Evaluación La movilidad puede ser sentida al tomar las crestas iliacas y la o las hemipelvis inestables empujadas hacia adentro y luego afuera (maniobra de compresión distracción).
Con disrupción posterior, la hemipelvis involucrada puede ser empujada en forma cefálica, como así también tirada caudalmente.
Este movimiento de traslación puede ser sentido palpando la espina iliaca posterior y el tubérculo mientras se empuja y se tira de la hemipelvis inestable.
Cuando sea apropiado, una radiografía AP de la pelvis confirma el examen clínico
TRATAMIENTO
TratamientoPueden ser usadas técnicas simples para ferulizar una fractura pélvica inestable y cerrar el volumen pélvico incrementado antes del traslado del paciente y durante la reanimación con cristaloides y sangre.
1. Sábana enrollada en la pelvis a manera de cabestrillo, causando rotación interna de las extremidades inferiores
2. Aplicación de una férula espinal larga con mecanismo de vacío (bolsa de habas)
3. Aplicación de los pantalones anti choque (PASG)
