Fortschritte der GIST-Chirurgie

Centre Hospitalier Universitaire Vaudois

www.chirurgieviscerale.ch

Fortschri)e in der « GIST-‐Chirurgie »

11. Treffen der GIST Gruppe Schweiz

Zürich HB

Freitag, 11.4.2014

Tobias Zingg, Oberarzt Chirurgie, CHUV Lausanne

… oder der die Rolle des Chirurgen in der Behandlung von GIST-‐PaQenten im mulQ-‐disziplinären Team…



GIST?

´ GIST = Gastro IntesQnale Stroma Tumoren � Häufigste Sarkome des Magen-‐Darm Traktes

¬  Ursprung aus Vorläufer der « Cajal » Zellen ¬  Zell-‐rezeptoren:

¬  « KIT = CD117 » ¬  « Anoctamin 1 = DOG1 = ANO1 »

� 80-‐95% im Magen (70%) und Dünndarm (20-‐30%) � Metastasen: v.a. Leber & Bauchfell

¬  selten ausserhalb der Bauchhöhle



Häufigkeit von GIST ´ 130 GIST PaQenten/1 Mio Einwohner

� CH: etwa 1000 GIST-‐PaQenten

´ 10-‐15 neue Diagnosen/1 Mio Einwohner/Jahr � CH: etwa 100 neue GIST-‐PaQenten pro Jahr

´ « Mikro-‐GIST » (< 1cm) � Häufiger Zufallsbefund! (10-‐22.5%) � Wenige oder keine Mitosen � Häufig typische KIT / PDGFRα MutaQonen



GIST-‐DiagnosQk ´ Beschwerden:

� Blutung, Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Durchfall, Müdigkeit.

� 25% asymptomaQsch, « zufällig » entdeckt!

´ Endoskopie mit Ultraschall, CT, MRI, PET-‐CT.

´ Biopsie: wenn immer möglich � zur immun-‐histo-‐chemischen TypisaQon � wenn möglich endoskopisch!

The ESMO / European Sarcoma Netwok Working Group. Ann Oncol 2012 Fernandez-‐Esparrach G, et al. Endoscopy 2010



Pathologie: MutaQonen

´  10-‐15% « Wild-‐Type » � Weder KIT noch PDGFRα MutaQonen

75-‐80% 10%

´  85-‐90% aller GIST weisen MutaQonen auf � Entweder KIT oder PDGFRα



Lokale, « frühe » GIST: Chirurgie

´ Chirurgie kann Heilung erzielen �  5-‐ / 15-‐Jahres-‐Überlebensraten: 70 / 60% �  Aber: 30% der komple0 resezierten Pa8enten erleiden Rückfälle

´ Komple)e ResekQon: � 1-‐2cm Abstand heisst in der Regel « R0 »

´ Kapselruptur vermeiden!

´ Keine Lymphknoten-‐exzision nöQg

´  Laparoskopische ResekQon in Betracht ziehen

Joensuu H, et al. Lancet Oncol 2012



Laparoskopische OperaQon: Lokale, « frühe » Magen-‐GIST

´ Für kleine Magen-‐GIST

´ Geringerer intraoperaQver Blutverlust ´ Frühere DarmfunkQon

´ Kürzerer Spitalaufenthalt Ohtani H, et al. AnQcancer Res 2013

Zheng L, et al. Am Surg 2014

De Vogelaere K, et al. 2012

Koh YX, et al. Ann Surg Oncol 2013



Lokale, « fortgeschriWene » GIST ´  ImaQnib VOR OperaQon erwägen wenn:

� Nicht ohne muQlierende OperaQon resezierbar � Nicht im Gesunden resezierbar � Organerhaltung erzielt werden kann

´  In der Regel für 4-‐12 Monate � Mehr als 80% sprechen an. � Nur 1% schreiten fort.

´ Ersetzt die Chirurgie nicht!

Rutkowski P, et al. Ann Surg Oncol 2013 Blesius A, et al. BMC Cancer 2011



ImaQnib 400 mg/Tag für 9 Monate

TumorresekQon en bloc mit Milz und Teilen von Magen, Pankreasschwanz und Zwerchfell



Prognose nach Chirurgie

´ Mitose-‐Rate

´ Tumor-‐Grösse

´ Tumor-‐LokalisaQon � Magen am besten, extra-‐digesQv am schlechtesten

´ Tumor-‐Ruptur

´ ResekQon komple)/inkomple) � Unklar ob makro-‐ oder mikroskopisch (R1/R0)

´ Spezifische MutaQonen (z.B KIT exon 11 deleQon)



Rückfall-‐Risiko nach der OperaQon

´ NIH-‐Kriterien ´ AFIP-‐Kriterien ´ Modifizierte NIH-‐Kriterien

Mieunen M, et al. Semin Diagn Pathol 2006 Joensuu H, et al. Hum Pathol 2008

´ Tief ´  Intermediär

´ Hoch



ImaQnib post-‐operaQv ´ Bei intermediärem bis hohem Rückfallrisiko

´ Minimum 36 Monate

´ Wild-‐Type GIST: �  Datenlage für ImaQnib nicht überzeugend

´  ImaQnib-‐resistente MutaQonen: �  Asp842Val: PDGFRα exon 18 �  KIT exon 9: sensibel, aber höhere Dosis nöQg

Rutkowski P, et al. Ann Surg Oncol 2013

DeMa)eo RP, et al. Lancet 2009 Joensuu H, et al. JAMA 2012



MetastaQsche GIST ´ Meistens Leber-‐ oder/und Bauchfellmetastasen

´ Therapie der Wahl: ImaQnib « dauerhav » � 400 mg täglich

¬  KIT exon 11 muQert: öYeres und längeres Ansprechen

� KIT exon 9 muQert: 2 x 400 mg täglich

� Nach 12 – 36 Monaten: 2° Resistenz bei > 80% ¬  Meist neu erworbene KIT/PDGFRα MutaQonen

Blanke CD, et al. J Clin Oncol 2008



« Debulking » VOR ImaQnib ? ´  Aufschieben der ImaQnib-‐Resistenz ?

An HJ, et al. Ann Surg Oncol 2013

´  Kein signifikanter Vorteil bei Debulking VOR ImaQnib!



Chirurgie für GIST Metastasen

´ PaQentenselekQon wichQg! � Nutzen ist abhängig von:

¬  Verlauf unter Ima8nib ¬  Regression/Stabilität versus Progression

¬  Komple0heit der Resek8on ¬  Ort der Metastasierung

¬  Leber versus Bauchfell

Bauer S, et al. Eur J Surg Oncol 2014 Bamboat ZM, et al. J Surg Oncol 2014



Chirurgie für GIST Metastasen Nutzen ist abhängig von Ansprechen auf ImaQnib!

Bauer S, et al. Eur J Surg Oncol 2014

Bei Ansprechen/Stabilität: Unter Progression:

R0/R1

R2



Chirurgie für GIST Metastasen

´ « Debulking » vor ImaQnib-‐Therapie? Nein.

´ Resezieren von einzelnen Metastasen bei nicht Anprechen auf ImaQnib/SuniQnib/Regorafenib.

´ Bei schweren Symptomen. � Blutung � Darmverschluss

An HJ, et al. Ann Surg Oncol 2013 Bauer S, et al. Eur J Surg Oncol 2014



Andere Therapien

´ Radiofrequenz-‐AblaQon ´ EmbolisaQon/Chemo-‐embolisaQon

´ Strahlentherapie (extern/intern)



GIST = mulQ-‐disziplinär !

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