Fístulas abdominales

FÍSTULAS ABDOMINALESCOLOSTOMÍA E ILEOSTOMÍA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL FRANCISCO DE MIRANDA

GRUPO 2 COORD. GIOKONDA MALDONADO

TUTOR: Dra. Yeuejer Derwiche

FÍSTULAS ABDOMINALES

Es una comunicación anormal entre dos

superficies epitelizadas, es decir entre dos

órganos huecos o bien un órgano hueco y la piel.

Congreso Argentino de Cirugía 2011; Manejo de fístulas enterocutáneas, Dr. Sung Ho Hyon


Orificio de fuga

Orificio de descarga

Trayecto

Esofágicas, gástricas, duodenales, intestinales o

colorrectales

Interna o Externa

Simples, complejos.

Agudos, crónicoLargo o corto, ancho o

angosto

Enciclopedia Cirugía Digestiva Cap. III Fístulas Enterocutáneas.

FÍSTULAS ABDOMINALESA. De acuerdo con el número de orificios de fuga

Único Múltiple

B. De acuerdo con su ubicación en relación con el ángulo de Treitz:

Proximales

Distales

FÍSTULAS ABDOMINALESC. Por su Trayecto:

Simples Complejas Sin trayecto


FÍSTULAS ABDOMINALESD. Por los órganos involucrados:

a) Puros: solo está comprometido el órgano dónde se asienta el orificio de fuga.

b) Mixtos: junto con el tubo digestivo puede haber otros órganos comprometidos.

E. Por su ubicación:a) Terminalesb) Lateralesc) Cabos divorciados



F. Por su profundidad con respecto a la piel:

a) Profundas: existen estructuras interpuestas entre el orificio de salida intestinal y la piel. En general se acompañan de trayectos largos.

b) Superficiales: no existen estructuras interpuestas. Pueden tener trayectos cortos o no tenerlo. Este último caso se denominan enteroatmosféricas.


FÍSTULAS ABDOMINALESG. Por el compromiso con la

pared abdominal:

a) Abdomen cerrado: el orificio de fuga en el no es visible. No hay asas expuestas y el orificio de descarga es la única solución de continuidad en la pared abdominal y la piel.

b) Abdomen abierto: hay asas de intestino u otros órganos expuestos, que pueden estar cubiertos de tejido de granulación o no.


FÍSTULAS ABDOMINALES ETIOLOGÍAEl 75 – 90% se presentan como una complicación postoperatoria con una

incidencia de 0,8 – 2% de las cirugías abdominales.

Espontánea• Procesos

inflamatorios.

• Infecciones crónicas.

• Procesos neoplásicos malignos.

Traumáticas• Traumatismo

s cerrados.

• HAB

• HAF

• Fx óseas.

Postoperatorias

• Intervenciones efectuadas en órganos con procesos inflamatorios o neoplásicos.

• Secundarios a lesiones viscerales que han pasado desapercibidos en el acto quirúrgico.

• Dehiscencia de sutura.

• Cuerpos extraños.Revista Argentina de Cirugía; Fístulas digestivas externas abdominales; Dr. Juan B. Carpanelli

FISIOPATOLOGÍA

La cantidad de líquido perdido La persistencia o no del tránsito intestinal.

El tipo de fístula La existencia o no de íleo u obstrucción en la parte

distal La composición química del líquido.

Pérdida de líquidos, electrolitos, y proteínas que son tomados del medio interno.

Las alteraciones que se producen ante la presencia de una fístula van a estar en relación con:

Revista Argentina de Cirugía; Fístulas digestivas externas abdominales; Dr. Juan B. Carpanelli

Los principales electrolitos componentes del líquido perdido a través de la fístula son: Na, Cl, K, HCO3

Fístulas gástricas: Cl y HFístulas pancreáticas: Na y HCO3

Fístulas yeyunales: K, Na y HCO3

Este líquido es irritante para la piel y la herida de la pared. Estas lesiones cutáneas van a depender de que tan ácido o alcalino sea el líquido que se vierte a través de la fístula.

FISIOPATOLOGÍA


Peritonitis Irritativa y difusa.

P. Bacteriana

La serosa produce líquido con contenido electrolítico y proteico.

Que primero lo secuestra del

sector intersticial y luego del vascular.

Disminución del espacio

extracelular.

Alteración del equilibrio

hemodinámico, iniciando un

estado de shock.

FISIOPATOLOGÍATodo líquido fistuloso es un jugo digestivo que de acuerdo al lugar de dónde proceda tendrá mayor o menor acción proteolítica. El jugo pancreático es el

de mayor acción sobretodo cuando va acompañado de otras secreciones (biliar y duodenal)

SEGÚN SU DEBITO:

DEBITO ALTO

• Mayor a 500 ml/dia

DEBITO MODERA

DA

• Entre 200 y 500 ml/dia

DEBITO BAJO

• Menor a 200 ml/dia


FÍSTULAS ABDOMINALES CLASIFICACIÓN

FÍSTULAS ABDOMINALES SEGÚN CIERRE ESPONTÁNEO

Medicina Intensiva; Dr. Carlos Lovesio. Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2011)

CLASIFICACIÓN

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Es difícil establecer un cuadro clínico general que englobe la totalidad de los síntomas de una fístula.

Malestar general Fiebre Vómitos, dolor abdominal Diarrea. Alteraciones hidroelectrolíticas Drenaje hacia el exterior.

Secreción: Características. Color. Olor.

Volumen Irritación de la piel y escoriaciones

Galindo y colab. FISTULAS Enciclopedia Cirugía Digestiva F. CAPITULO III-255 2002

Desequilibrio hidroelectrolítico SepsisDesnutrición

DIAGNÓSTICO HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO.

IMAGENES Fistulografía:

Sitio de origen Continuidad intestinal Obstrucción distal Estado del intestino alrededor de la fístula Cavidad abscedada asociada

TAC Ecografía

Rodrigo D, Jose C. Beatriz R. Manejo diagnostico de fistulas CONGRESO SEDIA Valencia 2015

FISTULOGRAFÍA

Se canaliza el orificio con una sonda de Foley 14F (flecha gruesa blanca) y se instila contraste iodado no iónico isoosmolar. Se observan múltiples trayectos fistulosos donde destaca uno que comunica con colédoco (flecha fina blanca) y rellena la segunda porción duodenal (flecha fina negra) y un trayecto hacia el espacio peritoneal inframesocólico derecho delimitado por el músculo psoas derecho (flecha gruesa negra).


TAC

TC en plano de corte axial. Se aprecia fístula entero-cutánea tras introducir contraste diluido por orificio cutáneo.


Suprimir la ingesta oral y colocar al

intestino en reposo.

Colocar una sonda nasogástrica y administrar

inhibidores de la secreción gástrica.

Proteger adecuadamente la

Piel.Aspirar y

cuantificar el debito.

Si existen manifestaciones de

sepsis por peritonitis difusa o

abscesos.

Se deben corregir los trastornos

Hidroeléctricos y nutricionales.

Administración de antibiótico terapia

de amplio espectro.

GUYOT M, En Encic. Méd.Chir.(Editions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris).Tecnicas quirurgicas-Aparato digestivo

TRATAMIENTO:TARZANI Y COL

1) Tratamiento Local.

2) Alimentación parenteral.

3) Restablecimiento del peristaltismo

normal.

4) Control de la infección General

5) Psicoterapia.

GUYOT M, En Encic. Méd.Chir.(Editions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris).

Técnicas quirúrgicas-Aparato digestivo

TRATAMIENTO

Aplicación de pasta de aluminio y las siliconadas

1. Para cuidar la piel:

2. Alimentación Parenteral:

Reposición de líquidos y regularizar el desequilibrio hidroeléctrico que las perdidas producen.

Desnutrición (pacientes con fistulas de Debito alto > 500 cm3 Fístulas altas). Sufren Síndrome de «Depleción»

TRATAMIENTO



3. Restablecimiento del peristaltismo normal:

Somatostatina: Inhibe las secreciones gástricas, y disminuye la motilidad intestinal, como resultado reduce el volumen y contenido enzimático de las secreciones digestivas

Octreotidos: Disminuye la secreción endógena y aumenta la absorción de agua y electrolitos

Sonda de Levino: Para realizar la aspiración, Cuando se logran evacuar los líquidos digestivos retenidos, y comienza el peristaltismo intestinal es momento de inducir la evacuación natural.

TRATAMIENTO



4 Control de la infección General:

La infección a veces es responsable de la producción de dehiscencias tanto en órganos profundos.

Aplicación de antibióticos de amplio espectro.

5, Psicoterapia:

En pacientes en estado de postración, para evitar episodios de depresión.

TRATAMIENTO



6, Tratamiento quirúrgico:

a) La intervención temprana puede tener diferentes objetivos .

b) En Pacientes que han sido tratado con medicamentos anteriormente y no muestran un progreso satisfactorio.

c) Cuando hay una obstrucción distal que impide el restablecimiento del transito intestinal.

TRATAMIENTO



COLOSTOMÍA E ILEOSTOMÍA

FISIOLOGÍA

TRANSPORTE ACTIVO

Dependiente de energía

En contra de un gradiente electroquímic

o

TRANSPORTE PASIVO

Difusión

Gradiente electroquímic

o

TRANSPORTE TRANSCELULA

R

Proteínas de membrana

especializadas

Canales, bombas

SOLUTOS

INTESTINO DELGADO

Intestino Delgado: Schwartz; Principios de Cirugía 9ª edición F. Charles Brunicardi. Cap. 28 Pág. 982-987

AGUA Y ELECTROLITOSIngreso: 8-9 l/día

Constitución: (secreciones) Salivales Gástricas Biliares Pancreáticas Intestinales

Absorción en ID: 80 %1.5 l pasan al colon


AGUA Y ELECTROLITOSABSORCIÓN DE AGUA Gradientes osmóticos creados por la absorción

transepitelial de Na+

SECRECIÓN DE AGUA Gradientes osmóticos generados por la secreción

transepitelial de Cl-

Transporte de agua VÍA TRANSCELULAR Epitelio intestina se expresan aguaporinas

(canales de agua)


DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN DE CARBOHIDRATOS

45% del consumo de energía

FUENTES: Leche (lactosa) Frutas y verduras (fructosa, glucosa y sacarosa) Azucares purificados de caña de azucar o betabeles

(sacarosa) Alimentos procesados (fructosa, oligosacaridos,

polisacaridos)


DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN DE CARBOHIDRATOS

Absorción vía transcelularGlucosa y Galactosa

Unión SGLT1

Borde en cepillo (enterocito)

Fructosa

Unión GLUT5

difusión facilitada

membrana basolateral difusión facilitada

Difunden a las venulas

Sistema Venoso Porta

DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN DE PROTEÍNAS

10-15% consumo energético

FUENTES: Dieta Endógenas (secreciones) Salivales Gastrointestinales Células epiteliales descamadas


DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN DE PROTEÍNAS

DIGESTIÓN: Estómago (pepsinas) Duodeno (peptidasas pancreáticas)


Digestión y Absorción de Grasas

95% grasa dietética en forma de TG

5% lecitina, ácidos grasos, colesterol, vitaminas liposolubles

Lipolisis TG formas ácidos grasos y monoglicéridos inicia en el estómago por activación de lipasa gástrica, su sitio de acción es intestino proximal (lipasa pancreática)

Ácidos biliares actúan como detergentes formando micelas con los productos de la lipolisis para que se puedan solubilizar en agua


DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN DE GRASAS


ABSORCIÓN DE VITAMINAS Y MINERALES

Vitamina B12Se une a la

proteína r en la saliva

En duodeno la enzima

pancreática hidroliza la proteína R

La cobalamina libre se une al

factor intrínseco

Llega a ileon terminal que

tiene receptores para factor intrínseco

Entra al enterocito por translocación



VITAMINAS LIPOSOLUBLES A,D,E Se absorben por difusión pasiva

VITAMINAS HIDROSOLUBLESSe absorben por transportadorAcido ascórbico, folato, tiamina, riboflavina, ácido pantoténico y biotina

VITAMINA KDifusión pasiva y captación mediada por transportador



CALCIO

Se absorbe por transporte transcelular (duodeno) y difusión paracelular (ID)

Calbindina proteína de unión de calcio que se encuentra en el enterocito, media el transporte transcelular de Ca

HIERRO Y MAGNESIO Absorción vía transcelular y paracelular


FUNCIONES DE BARRERA E INMUNITARIADiferenciar entre

antígenos patógenos e

inocuos, como proteínas

alimenticias y bacterias

comensales.

Resistir la invasión de

microorganismos patógenos.

factores que contribuyen a la defensa epitelial:

inmunoglobulina A (IgA), las mucinas

y la impermeabilidad relativa del borde en cepillo de la

membrana.Intestino Delgado: Schwartz; Principios de Cirugía 9ª edición F. Charles Brunicardi. Cap. 28 Pág. 982-987

MOTILIDAD

Origina peristalsis de

ID

Ocasiona acortamien

to intestinal

Estrechamiento luminal

Contribuyen a la motilidad de la mucosa

o las vellosidades,

pero no peristalsis


FISIOLOGIAINTESTINO GRUESO

INTERCAMBIO DE LÍQUIDOS Y ELECTRÓLITOS

principal sitio de absorción de agua e intercambio de

electrólitos.Cerca de 90% del agua que contiene el líquido ileal se

absorbe en el colon (1 000 a 2 000 ml/día).

puede absorber hasta 400 meq

de sodio por día. El H2O

acompaña al Na transportado (a. pasivo a lo largo de un gradiente

osmótico).

El K+ se secreta de manera

activa hacia la luz del colon y se absorbe por

difusión pasiva.

Cada día pueden

absorberse hasta 5 000

ml de líquido.El cloruro se absorbe de

forma activa (intercambio de

cloruro y bicarbonato)

Intestino Grueso: Schwartz; Principios de Cirugía 9ª edición F. Charles Brunicardi. Cap. 29 Pág. 1018-1019

ÁCIDOS GRASOS DE CADENA CORTA

Los AGCC (acetato, butirato y propionato) se

producen por fermentación bacteriana de carbohidratos de la

dieta.

AGCC son una fuente importante de energía

para la mucosa del colon

El metabolismo por los colonocitos proporciona energía para procesos

como el transporte activo de sodio.

La ausencia en la dieta para producir AGCC o la

derivación de la corriente fecal ocasionan con

frecuencia atrofia de la mucosa y “colitis por

derivación”.


MICROFLORA DEL COLON Y GAS INTESTINAL

Las bacterias

representan hasta 30% del

peso fecal seco.

Los anaerobios son la clase predominant

e de microorganis

mos y los más

comunes son los

Bacteroides.

Escherichia coli es el aerobio

más numeroso

La microflora endógena es crucial

para el metabolis

mo.

también son

necesarias para la

producción de

vitamina K.

suprimen el

surgimiento de

microorganismos

patógenos, como

Clostridium difficile.

es posible que la carga

bacteriana alta del colon

contribuya a la

septicemia.

MICROFLORA DEL COLON Y GAS INTESTINAL

El gas intestinal proviene del aire

deglutido, difusión de la sangre y

producción intraluminal.

Los componentes de gas intestinal son: nitrógeno,

oxígeno, dióxido de carbono, hidrógeno y

metano.

El nitrógeno y el oxígeno del aire

deglutido.

El dióxido de carbono se

produce por la reacción de iones

bicarbonato e hidrógeno.

Las bacterias del colon forman el hidrógeno y el

metano.

-100 y 200 ml de gas.

-Se liberan como flatos 400 a 1 200

ml Intestino Grueso: Schwartz; Principios de Cirugía 9ª edición F. Charles Brunicardi. Cap.

29 Pág. 1018-1019

MOTILIDAD el colon no posee la actividad motora cíclica.

Contracciones de amplitud baja

Las contracciones de amplitud baja, de corta

duración, ocurren en brotes y al parecer

desplazan el contenido del colon en sentidos

anterógrado y retrógrado.

Se piensa que estos brotes de actividad motora retrasan el

tránsito en el colon y por consiguiente

aumentan el tiempo disponible para la

absorción de agua e intercambio de

electrólitos.

Contracciones de amplitud alta

Las contracciones de amplitud alta ocurren

en una forma más coordinada y suscitan

“movimientos en masa”.

Con frecuencia tienen lugar asimismo brotes de “complejos motores

rectales»


DEFECACIÓN

elevación de las presiones intraabdominal

y rectal

Mecanismo coordinadocomplejo

Incluye

el movimientoen masa del

colon

relajación del piso pélvico

La defecación prosigue:• coordinación de la presión IA creciente a través de la

M.Valsalva.• de la contracción del recto. • relajación del músculo puborrectal.• abertura del conducto anal.


Es la consecuencia quirúrgica de abocar al exterior una porción del intestino, para poder excretar residuos orgánicos que por diferentes alteraciones no pueden ser expulsados por los orificios naturales.

Características de un estoma sano: Color Humedad No es doloroso No es una herida

Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva; Tomo III Enfermedades de Colon, Recto y Ano. Cap. Ostomías Pág.. 309

OSTOMA COLOSTOMÍA


Entéricas:

• Cecostomía• Colostomía• Duodenostomía• Ileostomía• Yeyunostomía• Apendicostomía

• Urostomía• Nefrostomía• Uterostomía• Vesicostomía

(cistostomía)

TIPOS DE OSTOMIA

• Esofagostomía• Gastrostomía• Colescistostomía• Coledocostomía• Toracotomía• traqueotomía

COLOSTOMÍA


CLASIFICACIÓN DE LAS COLOSTOMÍAS:

1. De acuerdo a su morfología: Terminales o laterales

2. Posibilidad de restablecer transito colónico:

Transitorias o definitivas

3. Procedimiento quirúrgico empleado: Maduradas o no maduradas


1. DE ACUERDO A SU MORFOLOGÍA

Laterales o en asa: Por lo general de carácter temporario No se interrumpe totalmente la continuidad del intestino

Terminales: De carácter definitivo en la mayoría de los casos Tiene por objeto derivar todo el contenidointestinal


Temporarias

2. POSIBILIDAD DE RESTABLECER TRANSITO COLONICO


Definitivas

COLOSTOMÍA Indicaciones: La obstrucción de colon sigue siendo una

de las causas mas frecuentes, ya sea por patología benigna o maligna

La perforación de colon Traumatismos de colon Otras. Resección del recto en su totalidad

en continuidad con el aparato esfinteriano Anastomosis coloanal

Ostomias. Manual de patología quirúrgica; Pontificia Universidad Católica de Chile

COLOSTOMÍA Elección del sitio del ostoma:

Debe ser visible para el paciente Zona plana del abdomen de aproximadamente 8cm

de diámetro Estar alejado del ombligo, cicatrices pliegues,

prominencias óseasComplicaciones:1. Hemorragias

2. Edema 3. Prolapso4. Evisceración

5. Necrosis6. Retracción7. abscesos pericolostomicos y fistulas8. Diarrea y dermatitis


GUYOT M, En Encic. Méd.Chir. (Editions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris).Técnicas quirúrgicas-Aparato digestivo

Definición

Función

ILEOSTOMÍA


Tecnicas quirurgicas-Aparato digestivo

DefiniciónHistóricament

e.Brown (1879)

Sebastián Mayd

(1883 siglo xx)

ILEOSTOMÍA


Tecnicas quirurgicas-Aparato digestivo

ILEOSTOMÍA INDICACIONES

TIPOS:ILEOSTOMIA DE BROOKE



TIPOS:ILEOSTOMIA DE BROOKE



COMPLICACIONESILEOSTOMÍA

Isquemia o necrosis.

Dehiscencia o separación

mucocutáneaHundimiento del estoma

INMEDIATAS



Fistula

Hemorragias

INMEDIATAS



Estenosis del

EstromaHerniación Prolapso

TARDÍAS



Retracción o hundimiento

Mala posición

del estoma

Tumoraciones

Irritación de piel

periestomal

TARDÍAS



¡GRACIAS!

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Fístulas abdominales