Mariana Poletto e Valentina Cará

“MEET FEAR”

• https://www.youtube.com/watch?v=85z4N_sHXJw

• https://www.youtube.com/watch?v=MoSJvJryotU

PTSD: The Wound That Never Heals • http://nautil.us/issue/23/dominoes/ptsd-the-

wound-that-never-heals

PTSD: The Wound That Never Heals

TEPT EM NÚMEROS

Exposição a trauma

15 – 24% desenvolvem

TEPT

População em geral ao longo

da vida

8-9% em risco de desenvolver um episódio de

TEPT

Mais de um terço dos casos nunca remitem

Duração média

da doença: de

3 a 5 anos

TEPT EM NÚMEROS

Risco 9.8 vezes maior de cometer suicídio

3.6 dias de trabalho perdidos ao mês

Prejuízo de U$6.23 bilhões em dois anos

PREJUÍZO PESSOAL Risco maior de desenvolver comorbidades

(transtornos de ansiedade, humor, uso de substâncias, outros problemas de saúde)

PREJUÍZO SOCIAL

TEPT: um desafio• Diagnóstico e tratamento dificultados por

comorbidades psiquiátricas, complicações médicas e psicossociais

• Estigma social

Necessidade de pesquisas

translacionais para

aprimorizar o

tratamento!

PESQUISA TRANSLACIONAL EM TEPT

“Da ciência básica à aplicação prática”

Desenvolvimento de novas terapêuticas

baseadas em evidência

Disseminação de sua utilização na

comunidade médica

Uma revisão de TEPT baseado em evidências- Farmacoterapias - Psicoterapias- Tratamentos combinados- Modelo translacional de TEPT- Desafios

Circuitos neurais envolvidos no TEPT

TEPT baseado em evidências: FARMACOTERAPIAS

• Medicamentos para TEPT: controvérsias.

Antidepressivos

Tricíclicos

IMAOs

ISRS*

IRSN

VenlafaxinaEstudo mostrou apenas 40% de

remissão

* Paroxetina Sertralina

Apenas 20-30% de remissão

Apenas 60% de melhora

Melhora de sintomas de hipervigilância, evitação, pensamentos intrusivos.

Faltam dados sobre recidiva e estudos mais abrangentes!

TEPT baseado em evidências: FARMACOTERAPIAS

Antipsicóticos

Ação nos sist. Dopaminérgico e serotoninérgico

Uso combinado com ISRS e psicoterapia

Risperidona: melhora de alguns sintomas em alguns estudos

Atípicos: agem na insônia e em sintomas psicóticos

TEPT basaedo em evidências: FARMACOTERAPIAS

Bloqueadores β-adrenérgicos:

propranolol

Ativação adrenérgica prolongada após trauma aumenta risco de

TEPT

Propranolol como “profilático” após trauma, ou durante terapia de exposição, bloquearia os receptores, reduzindo manifestação do TEPT

• Estudos mostram resultados inconsistentes– Propranolol X gabapentina X placebo– Impacto na consolidação de memória: uso de

propranolol durante escrita de uma narrativa do trauma diminuiu ativação psicológica durante a leitura

TEPT baseado em evidências: FARMACOTERAPIAS

Bloqueador α1-

adrenérgico: Prazosin

Redução de pesadelos e distúrbios do sono

Relativa melhora da sintomatologia geral

Sintomas relacionados ao sono são extremamente prejuidiciais !

http://www.seattlemet.com/articles/2014/3/1/the-end-of-the-nightmare-march-2014

TEPT baseado em evidências: FARMACOTERAPIAS

• Apesar da falta de evidências da eficácia do tratamento farmacológico, padrões de prescrição são mantidos Polifarmácia

• Tratamento focado nos sintomas, buscando melhora da qualidade de vida enquanto não se encontra a cura

• Psicoterapia adjunta é fundamental, mas faltam estudos.

Psicoterapias para o TEPTExposição

Exposição prolongada (PE) (Foa

& Kozak) teoria do processamento

emocional

Condicionamento clássico

Estruturas de medo maladaptativas

Informações sobre estímulos, respostas

e significados ativados

Terapia baseada no Processamento Emocional (Foa & Kozak)

Ativação da estrutura de medo

Nova aprendizagem

Incorpora nova informação

incompatível com a estrutura patológica

Manutenção do Transtorno

Minimiza exposição a informações discordantes que desconfirmem os resultados temidos

Desenvolveriam uma estrutura de medo que compete com a patológica (pensamentos,

emoções, resultados esperados)

Evitação cognitiva e comportamental mantém os sintomas de TEPT

Psicoterapia baseada no Processamento Emocional

Guiado a relembrar as

memórias traumáticas em

ambiente seguro para facilitar a

extinção do aprendizado

Resposta de medo associado aos

estímulos é extinguido

Aumenta distinção entre pensar e falar sobre o

trauma – diminuição da

revivência

Discussão sobre a exposição

imagística de pensamentos e emoções que

surgem durante a exposição

Exposição imagística

Terapia de Exposição em Realidade Virtual (VRE)

Maior engajamento na terapia de exposição

Eficácia demonstrada para TEPT após o 11/09, Veteranos de guerra do Afeganistão e Iraque

Aumentam as capacidades de imaginação do paciente come estímulos visuais, auditivos,

olfativos

Permite exposição a ambientes altamente temidos, cuidadosamente monitorados e adaptados para necessidades individuais

Implementação das psicoterapias baseadas em evidências para o TEPT

• Psicoterapia interpessoal e terapia cognitivo-comportamental conjunta

• TCC + TE = sucesso no tratamento

Minoria obtém benefício limitadoPsicofarmácos

Pesquisa Translacional

Condicionamento clássico ocorre em diversos filos

Pareamento de estímulos neutros com estímulos de ameaça = resposta de medo condicionada

Trauma provém o contexto para o novo aprendizado emocional

Condicionamento do medo • Estímulos sensórios nas memórias traumáticas –

pistas que ativam a resposta de medo na ausencia do trauma original

• Resposta de medo condicionada: evitação de pensamentos, sentimentos, estimulos sensoriais

Evitação do estresse emocional

Condicionamento do medo

• Resposta de medo condicionada pode ser adaptativa, mas deve se extinguir quando não tem mais um perigo de fato

• TEPT: não aprenderam que o estímulo associado agora é seguro

• Resposta de medo persistente independente do trauma original

• Dificuldade de aprender que o estímulo associado ao trauma é seguro agora

TEPT e Neurobiologia

• Estudos com gêmeos: risco de TEPT entre 30-40% na variação do diagnóstico

• Transportador da serotonina• Receptor da dopamina• “brain-derived neurotrophin factor”

TEPT e Psicofármacos da memória• D-cycloserine (DCS; Seromycin)• Antibiótico de amplo espectro • Agonista parcial do receptor N-methyl-D-aspartate

(NMDA) – membro da família do glutamato• Aprendizagem do medo e extinção são bloqueados

por antagonistas do receptor glutamatérgico NMDA

Demonstrou, combinado com TCC reduzir tempo do tratamento para transtornos de ansiedade*Aprendizado da evitação e tem como sintoma principal o estresse emocional a partir de gatilhos

TEPT e Psicofármacos da memória

DCS melhorou exposição imagística e virtual para acrophobia, fobia social, pânico e TEPT.

Ensaios clínicos randomizados em andamento após terrorismo e relacionado a combate.

Terrorismo: Benefício para TEPT mais severo

Resultados negativos em protocolo de seis sessões com relacionado a combate (amostra pequena)

Dificuldades na implementação de tratamento baseado em evidências

Diagnóstico demora mais do que a média de 16.3min de consulta clínica

Dificuldade em falar sobre o trauma

Busca por especialistas clínicos devido a sintomas físicos

Comorbidades: 48% dos homens e 49% das mulheres com Transtorno Depressivo comórbido

Sintomas sobrepostos podem obscurecer sintomas do TEPT em favor do tratamento da depressão

TEPT e ComorbidadesTrauma Brain Injury: 73% tem diagnóstico de TEPT

Sintomas sobrepostos: dificuldade de concentração, sono prejudicado, memória do evento prejudicada e irritabilidade

Abuso de substâncias: 22-43% entre civis

Entre homens, >51% fechavam critério para abuso/dependência de álcool e >34% para abuso/dependência de substâncias que não álcool

Mulheres: 27% e 26%

“Lost in Translation”: Implementação de tratamentos validados empiricamente

17 anos, em média, para que pesquisas atinjam a prática Apenas 17% de 217 psicólogos utilizam terapia de exposição no TEPT

Falta de treinamento Relutância de utilizar tratamentos manualizados Receio de que o paciente descompense (mesmo que não haja evidências)

A incapacidade de mudar a prática é um impedimento ao

sucesso no tratamento do TEPT!!

Terapia de Exposição - desafiosMedo e hesitação do

paciente em se aproximar de

memórias difíceis e situações

ansiogênicas

Dificuldade de encaixar em modelos médicos por ser não-

farmacológico, geralmente aplicado

por psicólogos

Devido a muitas comorbidades que são tratadas primeiro, os pacientes levam tempo até chegar ao terapeuta correto!

CONCLUSÕESHá psicoterapias que são primeira linha no tratamento de TEPT e novas evidências em tratamento farmacológico

Faltam estudos clínicos randomizados que gerem melhor consistência quanto às evidências no tratamento de TEPT

Falta disseminação, aceitação e aplicação prática dos tratamentos baseados em evidência – por terapeutas e pacientes!

Tratamentos comportamentais têm evidências mias robustas que os farmacológicos – esbarra na falta de preparo e na visão fechada dos terapeutas

CONCLUSÕESTEPT como um distúrbio do condicionamento do medo = atalho no diagnóstico e tratamento, e não mais cuidar apenas dos sintomas

É necessário mudar a prática clínica!