DIAGNÓSTICO POR LA IMAGENLOLA FERNÁNDEZ DE LA FUENTE BURSÓN

TEMA 10. ESTUDIO RADIOLÓGICO DEL APARATO

GENITAL FEMENINO

CONTENIDO

1. Elección de la técnica de imagen.

2. El útero en la ecografía.

− Leiomioma.

− Histerosalpingografía.

3. Los ovarios en la ecografía.

− Cáncer ovárico.

1. ELECCIÓN DE LA TÉCNICA DE IMAGEN

La técnica de imagen primaria en el estudio del aparato genital es la ecografía, eminentemente por vía transvaginal. También se usa la vía suprapúbica en niñas y en mujeres vírgenes, aunque esta vía otorga una menor definición. La RMN y la TC tan sólo nos serían útiles a la hora de realizar el estadiaje y seguimiento de patologías tumorales. Existe, además, otra técnica anticuada: la histerosalpingografía (HSG), empleada únicamente en casos de anomalías congénitas y causas mecánicas de infertilidad.

2. EL ÚTERO EN LA ECOGRAFÍA

En el útero se distinguen, desde fuera hacia dentro:

• Capa muscular (miometrio) hiperecogénica.

• Capa vascular ( endometrio ) hiperecogénica. Se observa una banda

central brillante debido a su elevado contenido hemático. Está en comunicación con el peritoneo a través de las trompas de Falopio. Esta capa sufre cambios de acuerdo a la fase del ciclo menstrual en que se encuentren las pacientes:

o Posmenstrual : delgada o inexistente.

o Proliferativa : aumenta su grosor.

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o Secretora : alcanza su grosor máximo. Las patologías tumorales del

endometrio suelen dar lugar a imágenes parecidas a la de un endometrio en fase secretora por lo que, para evitar confusiones, procuraremos que las pacientes acudan a realizarse la prueba en cualquiera de las otras fases del ciclo. De todas maneras, por regla general, si el espesor endometrial supera los 5-10mm se indica biopsia mediante raspado endometrial.

• Cavidad central hipoecogénica. De unas dimensiones de 8x5x4cm. Pasa

desapercibida cuando la vejiga está llena y la comprime, por lo que se pide a las pacientes que orinen antes del procedimiento.

2.1 LEIOMIOMA

Es el tumor uterino más frecuente, compuesto por la proliferación patológica de músculo liso miometral. Pueden localizarse tanto en el miometrio como en las capas subserosa (la localización más típica) y submucosa.

Por su contenido muscular, los leiomiomas son principalmente hipoecogénicos, aunque también podemos llegar a verlos con mayor ecogenicidad si contienen sangre o grasa.

Cuando este tumor avanza, se introduce en la cavidad endometrial adoptando la forma de una pera. Es entonces cuando provocan sangrados abundantes que pueden desembocar en síndrome anémico e incluso pueden requerir de una histerectomía para su extinción.

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En otras ocasiones, los leiomiomas calcifican y conservan su forma redondeada inicial, pasando a denominarse “miomas calcificados”.

CASO CLÍNICO: “Mujer de 68 años acude a consulta por sangrado vaginal persistente”.

Sospecha clínica: en mujeres posmenopáusicas el sangrado vaginal es sugestivo de patología endometrial, por lo que se indica una ECO transvaginal.

Resultados: la ECO muestra una lesión sólida hipoecogénica correspondiente con un leiomioma.

2.2 HISTEROSALPINGOGRAFÍA

¡No entra en el examen!

Esta prueba se realiza canalizando el cérvix uterino e inyectándole un contraste en la luz de la cavidad uterina y las trompas de Falopio. Para que la prueba ofrezca un resultado normal (sano, ausente de patología), se debe demostrar que existe una comunicación libre entre estas estructuras luminadas y la cavidad peritoneal. Que el contraste se vierta en el peritoneo indica que las trompas son permeables, descartando la disfunción tubárica como causa de infertilidad.

Las patologías que se estudian bien mediante esta técnica, como ya hemos mencionado, son:

• Anomalías congénitas :

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o Útero septo : la paciente presenta dos cavidades endometriales

funcionales (cualquiera puede albergar un embrión) separadas que forman un ángulo agudo entre ellas.

o Útero bicorne : en esta ocasión el ángulo que forman es obtuso.

• Obstrucción tubárica : impermeabilidad de las trompas de Falopio debido a

patologías como la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), TBC (dando lugar al hallazgo ecográfico de trompa “en palo de golf”), traumatismos o cirugías previas, entre otras causas.

3. LOS OVARIOS EN LA ECOGRAFÍA

Los ovarios tienen un tamaño de entre 3-4cm y a partir de la menarquía (comienzo de la edad fértil) suelen presentar folículos. Los folículos son cavidades quísticas redondeadas y anecoicas (negras, sin eco), de un tamaño igual o superior a

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2’5cm. En mujeres posmenopáusicas los ovarios se vuelven atróficos, carentes de folículos y de difícil visualización salvo que existan patologías tumorales, por lo que en el estudio de estas mujeres se suele decir que “no presentan ninguna masa”.

Para diferenciar un quiste (patológico) de un folículo (fisiológico), recurriremos simplemente a la diferencia de tamaño que existe entre ellos. Mientras un folículo mide unos 2’5cm, un quiste puede ser realmente grande. Por otro lado, los folículos se reabsorben pasados unos 2-3 períodos, y los quistes no sólo no desaparecen sino que aumentan su tamaño pudiendo ocasionar complicaciones. Es por esto por lo que suelen extirparse.

ECO de quiste ovárico de 3’2cm que crea refuerzo acústico posterior debido a su contenido líquido-hemorrágico. Se solicita una revisión a los 2-3 períodos para vigilar su crecimiento.

CASO CLÍNICO: “Paciente con amenorrea, ganancia de peso e hirsutismo”.

Sospecha clínica: nos la dan tanto los síntomas que refiere la paciente como los resultados de la analítica bioquímica, que refleja alteraciones hormonales.

Resultados: la ECO revela síndrome de ovarios poliquísticos (SOP). Estos quistes son bilaterales (afectan a ambos ovarios) y se sitúan en la periferia del órgano manteniendo una disposición “en collar”.

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3.1 CÁNCER OVÁRICO

Los cánceres ováricos se presentan como quistes complicados. Entre sus características más frecuentes encontramos: bordes hipervascularizados, pared irregular, septos y masas sólidas vegetantes que crecen hacia el interior del quiste.

EXAMEN – Paciente que acude a revisión ginecológica cuya ECO presenta:

a. Folículo normal (2cm) en ovario derecho, quiste folicular (6’5cm) en ovario izquierdo.

b. Folículo normal derecho, cáncer ovárico izquierdo. Se observa una pequeña masa sólida en su interior.

c. Quiste folicular derecho, cáncer ovárico izquierdo.

CASO CLÍNICO: “Paciente con masa anexial de densidad heterogénea”.

La marcada con el número 0 es grande, redondeada e hiperdensa. La TC revela que la lesión posee -50UH, lo que se corresponde con la densidad de la grasa.

La marcada con el número 1 es más pequeña, también redondeada y de color blanco brillante (más hiperdensa). La lesión es de 800UH, lo que se corresponde con la densidad del calcio.

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Podemos concluir que se trata de un teratoma: tumor benigno formado por células germinales que dan lugar a la formación de estructuras de distinta naturaleza (huesos, dientes, grasa, pelo…), dando lugar a un aspecto complejo con diversas densidades radiológicas.

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