EPATITE C

Andrea De Gottardi, Epatologia, Inselspital, Berna

Giubiasco, 10 ottobre 2015

1989

19 aprile e seguenti 11 novembre

0.98 CHF 3.00 CHF

1989

EPIDEMIOLOGIA VIRUS TRATTAMENTOCONSEGUENZE

SOMMARIO

Aspetti epidemiologiciSvizzera: seroprevalenza = 1% della popolazione generale

> 80% delle nuove infezioni riguardano pazienti IVDU

seroprevalenza in IVDU > 80%180 (autoctoni) + 250-300 (immigranti) nuovi

casi/annoEpidemiologia: trasmissione attraverso derivati del sangue, scambio di siringhe (incl. programmi di

vaccinazione), rapporti sessuali (MSM), verticale (<5%)

incidenza in aumento fino al 2015-2025 con nuovi casi di cirrosi scompensata e carcinoma epatocellulare

HCV rappresenta attualmente l‘indicazione più frequente di trapianto di fegato

> 50% delle persone infettate non sanno di esserlo

Co-infezione: 8% dei pazienti HCV sono anche HIV positivi

Fretz, Swiss Medical Wkly, 2013

Epidemiologia in Svizzera

Dati: UFSP, 2013

Cirrosi HCV: proiezione

Davis, Gastroenterology, 2010

Mortalità dell‘epatite C

Ly, Ann Intern Med, 2012

Linea del tempo

1975 1989 1996 1998 2003 2011 2014

Descrizione dell‘epatite

non-A non-B

Identificazione del virus

Rappresentazione tridimensionale

della proteasi NS3

Trattamento con

interferone-α e ribavirina

Studi preliminari con gli inibitori della proteasi

Autorizzazione degli inibitori

della proteasi di 1a generazione

Autorizzazione della prima

combinazione senza

interferone

EPIDEMIOLOGIA VIRUS TRATTAMENTOCONSEGUENZE

SOMMARIO

Caratteristiche del virus

- Genoma RNA- Single open reading frame (9600 nucleotidi)- Flaviviridae- Genotipi 1-6- Replicazione in vivo in epatociti e linfociti

Possibile origine in Asia (sud-est) e diffusione verso l’Africa occidentale attraverso le rotte commerciali. Differenziazione dei genotipi tra il 4°-9° secolo (GT6), nel 16° secolo (GT 2,4) e all’inizio del 20° secolo (GT 1a/b).

HCV si replica molto rapidamente (> 1012 virioni/giorno)Gli errori di replicazione non vengono correttiQuasispecie e genotipi

Moradpour, Nat Rev Microbiol, 2007

Caratteristiche del virus

Manns, Cornberg, Lancet Inf Dis, 2013

PROTEASINS3/4A

POLIMERASINS5B

PROTEINANS5A

Caratteristiche del virus

EPIDEMIOLOGIA VIRUS TRATTAMENTOCONSEGUENZE

SOMMARIO

EASL CPG, J Hepatol, 2015

Conseguenze dell‘infezione HCV

Epatite C acuta: evitare che l‘infezione diventi cronica

Epatite C cronica: evitare lo sviluppo di una cirrosi e delle sue complicazioni(eliminazione di una possibile fonte di nuove infezioni, trattamento di eventuali sintomi extra-epatici)

Epatite C acuta

Cirrosi

Scompenso HCC

Guarigione

85%15%

20%

25%

Epatite C cronica

Maasoumy, Best Pract Res Clin Gastro, 2012

Conseguenze dell‘infezione HCV

Rubbia-Brandt, Histopathology, 2001

Gordon, Human Pathology, 2004

Conseguenze dell‘infezione HCV

Manifestazioni epatiche dll’infezione HCV:

Batts & Ludwig, Am J Surg Path, 1995 Bedossa, Hepatology, 1996

Conseguenze dell‘infezione HCV

Valutazione della fibrosi: Fibroscan

Conseguenze dell‘infezione HCV

Manifestazioni extraepatiche dell’infezione HCV:- Crioglobulinemia- Vascoliti sistemiche- Sindrome di Raynaud- Glomerulonefrite MP

Induzione di resistenza all’insulina e DM T2

Sintomi neurologici:- Stanchezza- Depressione

Conseguenze dell‘infezione HCV

Lee, J Infect Dis, 2012

Conseguenze dell‘infezione HCV

EPIDEMIOLOGIA VIRUS TRATTAMENTOCONSEGUENZE

SOMMARIO

Efficacia della terapia

Webster, Lancet, 2015

Possibilità terapeutiche

Ribavirina

Meccanismi:- Analogo della guanosina

- Inibizione della sintesi di RNA- Induzione di mutazioni supplementari

Manns, Cornberg, Lancet Inf Dis, 2013

...-PREVIRBoceprevirTelaprevir

Possibilità terapeutiche

PROTEASINS3/4A

POLIMERASINS5B

PROTEINANS5A

BOCEPREVIR

TELAPREVIR

SASL, Swiss Med Wkly, 2012, Liang, NEJM, 2013

Effetti secondari:- Anemia- Rash cutaneo- Disturbi GI- Prurito

Effetti secondari:- Anemia- Disgeusia

Possibilità terapeutiche

ADVANCERGT, TVR 12 vs. 8 wks SPRINT-2

Lead-in(LI), RGT vs. non-RGT

Jacobson et al. NEJM 2011

Sus

tain

ed v

irolo

gica

l res

pons

e

Response guided

TVR 12 wks + PEG2a

+ Riba

75% 69%

44%

PEG2a + Riba

(48 wks)

Response guided

TVR 8 wks + PEG2a

+ Riba Poordad et al. NEJM 2011

Response guidedLI BOC

+ PEG2b+ Riba

63% 66%

38%

PEG2b+ Riba

(48 wks)

LI BOC + PEG2b

+ Riba(48 wks)

TVR TVR SOC BOC BOC SOC

Possibilità terapeutiche

Possibilità terapeutiche

Webster, Lancet, 2015

...-PREVIRBoceprevirTelaprevirAsunaprevirSimeprevirParitaprevirGrazoprevir

...-BUVIRSofosbuvirDasabuvirBeclabuvir

...-ASVIRDaclatasvirOmbitasvirLedipasvirElbasvir

Possibilità terapeutiche

PROTEASINS3/4A

POLIMERASINS5B

PROTEINANS5A

Manns, Cornberg, Lancet Inf Dis, 2013. Webster, Lancet, 2015

SOF/LDV +/- RBV HCV 1

Afdhal, NEJM, 2014Kowdley, NEJM, 2014

STUDY POPULATION TREATMENT DURATION SVR12

ION-1 GT-1, treatment naive, 15% cirrhosis

SOF/LDVSOF/LDV + RBVSOF/LDVSOF/LDV + RBV

12 W12 W24 W24 W

98%97%98%99%

ION-2 GT-1, treatment exp., 20% cirrhosis

SOF/LDVSOF/LDV + RBVSOF/LDVSOF/LDV + RBV

12 W12 W24 W24 W

94%96%99%99%

ION-3 GT-1, treatment naive, all non-cirrhotics

SOF/LDVSOF/LDV + RBVSOF/LDV

8 W8 W12 W

94%93%95%

OBV/PTV/r+DSV +/- RBV HCV 1

Dore, J Hepatol, 2015

https://sasl.unibas.ch/guidelines/

TRATTAMENTO DEI COFATTORI DI RISCHIO- Alcool- Sovrappeso (steatoepatite non alcoolica)

Attenzione Sofosbuvir/Ribavirina nell‘insufficienza renale

Possibilità terapeutiche

COSTO DEL TRATTAMENTO ANTIVIRALE (12 settimane)SOF/LDV +/- RBV OBV/PTV/r+DSV +/- RBVDCV/SOF46‘000 CHF

- Fino al 50% dei pazienti non sanno di essere infettati- L‘epatite C non é associata a sintomi precisi- Le transaminasi non sono specifiche per l‘HCV

Ruolo centrale del medico di famiglia

Giannini, CMAJ, 2005

Identificare i pazienti a rischio: CHI?- Anamnesi!- Immigranti- Uso di droghe iv o intranasali- Baby-boomers, trasfusioni di sangue- Pazienti nei penitenziari, MSM

Ruolo centrale del medico di famiglia

Diagnosticare correttamente l‘infezione: COME?- Serologia (anticorpi anti-HCV) CONTATTO- Replicazione virale: viremia (metodo PCR) INFEZIONE- Genotipo: GUIDA LA TERAPIA- CONSULTAZIONE CON SPECIALISTA

ConclusioniI/Le pazienti con la diagnosi di epatite C aumenteranno nei prossimi anni.

Importanza del lavoro di identificazione dei pazienti (medico di famiglia).

Un trattamento antivirale da (8)-12 a 24 settimane permette di evitare scompensi e tumori del fegato. Prescrizione da specialisti.

Diminuzione significativa dei prezzi nei prossimi mesi/anni.

Centers for Disease Control and Prevention, 2011

Conclusioni

GDP per capita (nominal) 2014 by Sarah Biddle - https://commons.wikimedia.org/wiki/

Prevalenza dell’epatite C Distribuzione del reddito