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EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS
ANTONI BAENA WWW.TABAQUISME.CAT
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ÍNDICE
Situación actual de la información y la calidad de la misma
Definiciones
Revisiones sistemáticas y clasificaciones de la evidencia
Niveles de evidencia
Eficacia de los tratamientos psicológicos
CANTIDAD DE INFORMACIÓN
20.000 revistas científicas (6 millones de artículos)
17.000 libros biomédicos anuales
30.000 enfermedades reconocidas
15.000 farmacos (250/año)
MEDLINE
4.000 revistas valoradas
11.000.000 de citaciones
FUNES EL MEMORIOSO
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OBLIGACIÓN DEONTOLÓGICA
Los diferentes códigos Deontológicos de todas las profesiones de la salud obligan a seguir tratamientos que se hayan demostrado eficaces dentro de los límites del conocimiento actual.
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TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
“Tratamiento psicológico es todo procedimiento que no emplea sustancia farmacológico alguna y se desarrolla bajo la dirección o supervisión de un psicólogo/a”
Busca la modificación de procesos conductuales y mentales
Basada en la evidencia científica
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TRATAMIENTO MULTICOMPONENTE COMBINADO
“Los tratamientos combinados médico-psicológicos son aquellos que, partiendo de un modelo teórico donde se combinan los niveles explicativos biológico y conductual, plantean de modo integrado estrategias que provienen de ambas disciplinas1”
Counselling y medicación son efectivos por sí solos, más si van juntos por lo que siempre hay que recomendarlo2
Error de Posesión y Omnipotencia
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1 Herrero y Moreno. Tratamientos combinados del tabaquismo: psicológicos y farmacológicos. En Monografía tabaco. Adicciones. Vol. 16. Supl. 2. 2004.2 Fiore et al. Treating Tobacco use and dependence: 2008 update
QUÉ ES LA PSICOLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA
“La psicología basada en la evidencia es la integración entre la mejor evidencia en investigación con la excelencia clinica y la valoración de los pacientes”
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EFICACIA Y EFECTIVIDAD DE LOS TRATAMIENTOS
Estudios de Eficacia: estudios rigurosamente controlados de pacientes con un único trastorno bien definido y aleatorizados a un número de sesiones, como prescribe el manual
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¿EN QUÉ ME BENEFICIA?
La psicología basada en la evidencia puede:
Reducir la lectura gracias a los filtros cualificados
Mejorar la capacidad de tratamiento de los pacientes
Reducir la intervención incierta
Buscar la excelencia o la calidad constante en la intervención terapéutica
Calidad de mi asistencia
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¿SIGUEN LOS PSICÓLOGOS “GUIDELINES”?
NO
En EEUU 1 de cada 3 psicólogos no anota si su paciente fuma o no
Todos anotan si bebe o consume drogas
Do psychologist adhere to clinical practise guidelines for tobacco cessation? A Survey practitioners. K.M. Phillips & T.H. Brandon. Professional Psychology Research & practise, 2004, vol 35, n3, 282-285
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¿QUÉ CONVIERTE UNA REVISIÓN EN SISTEMÁTICA?
Se basa en una pregunta claramente formulada
Identifica estudios relevantes
Valora la calidad de los estudios
Resume la evidencia utilizando una metodología explícita
Los comentarios se encuentran fundamentados en la evidencia
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PASOS EN UN ESTUDIO SISTEMÁTICO
1. Enmarcar la cuestión
2. Identificar las publicaciones relevantes
3. Evaluar la calidad del estudio
4. Resumir la evidencia e interpretar los descubrimientos
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1R PASO: ENMARCAR LA PREGUNTA
Clara, estructura y no ambigua
Las preguntas PICO:
– Población de interés
– Intervenciones
– Control
– Outcomes-Resultados
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2º PASO: IDENTIFICAR LAS PUBLICACIONES RELEVANTES
Bases de datosMedline
Cochrane
NICE...
Relevancia del temaInterés de la población
Interés de la intervención
Interés de los resultados
Comparación entre intervenciones
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3R PASO: EVALUAR LA CALIDAD DE ESTUDIO
Calidad de las categorías Alta Media Moderada
Diseño Prospectivo ProspectivoProspectivo o Retrospectivo
ResultadosSeguimiento a largo plazo y doble ciego
Seguimiento a largo plazo o doble ciego
Seguimiento a corto plazo y no
doble ciego
Control RandomizadoAjuste de algunos
factores No ajuste
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4º PASO: RESUMIR LA EVIDENCIA
Extraer datos de investigaciones
Combinar datos-Meta analysis
Describir los resultados no es concluir
¿Tiene sentido combinar los datos?
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CALIDAD GLOBAL DE LA EVIDENCIA
Número de estudios que tenemos
Pacientes
Validez Interna:
Calidad de los estudios
Sesgos
Aplicabilidad
Generalización/ Validez Externa
Consistencia: entre estudios y entre poblaciones
Impacto clínico
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SESGOS
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Falta de Aleatorización (sesgo de selección)
No doble ciego (sesgo del observador)
Tamaño de la muestra
Publicación de resultados positivos
Pruebas Estadística inadecuadas
Idioma y país
Múltiple Publicación
Selección de la citación
Indexación de las bases de datos
Selección de los resultados
Validez
El autor es un KOL
CLASIFICACIONES
Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)
US Preventive Services Task Forces (USPSTF)
US Agency for Health Care Policy and Researc (AHQR)
Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (OCEBM)
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
National Institute for Clinical Excellence (NICE)
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NIVEL DE EVIDENCIA (AHRQ)
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Ia: La evidencia proviene de meta-análisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados.
Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.
IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar.
IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero su efecto puede evaluarse.
NIVEL DE EVIDENCIA (AHRQ)
III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles.
IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.
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GRADO DE LA RECOMENDACIÓN (AHRQ)
A: Requiere al menos un ensayo controlado aleatorio de alta calidad y consistencia sobre la que basar la recomendación concreta (niveles de evidencia Ia y Ib).
B: Requiere disponer de estudios clínicos bien realizados, pero no de ensayos clínicos aleatorios sobre el tema de la recomendación (niveles de evidencia IIa, IIb y III)
C: Requiere disponer de evidencia obtenida de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio. Indica la ausencia de estudios clínicos directamente aplicables y de alta calidad (nivel de evidencia IV)
X: Existe evidencia de riesgo para esta intervención.
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EVIDENCIA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS
REGISTRO DE CONSUMO
El registro de consumo incrementa considerablemente el número de clínicos que intervienen: OR 3.1 (2.2-4.2)(EV. A)
Se debería tratar a todo fumador aunque no esté disponible una intervención especializada OR 1.3 (1.01-1.6) (EV. A)
RECOMENDACIÓN ABANDONO
Todo clínico debería aconsejar a todos sus pacientes fumadores a que dejen el tabaco ya que esta intervención incrementa los niveles de abstinencia: OR 1.3 (1.1-1.6) (EV. A)
ODDS RATIO
Intervención mínima: OR 1
Quitline: OR 1,6 (95% IC. 1.4-1.8)
Un Odds Ratio de 1,5 en el tratamiento con QL significa que con dicha intervención es 1,5 veces más probable el abandono del tabaco que con la intervención mínima
Qué es un placebo en psicología
EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS
No se recomienda el apoyo extratamiento ni la técnicas aversivas en esta nueva versión 2008
Tipo de terapia OR Abs Sign
Sin terapia 1 11,2
Relajación 1 (0.7-1.3) 10,8 N.S.
Contrato contingencias 1 (0.7-1.4) 11,2 N.S.
Control de peso 1 (0.8-1.3) 11,2 N.S.
RGINA/Fading 1,1 (0.8-1.5) 11,8 N.S.
Afectación negativa 1,2 (0.8-1.9) 13,6 N.S.
Apoyo Intratamiento 1,3 (1.1-1.6) 14,4 Sign
Apoyo Extratamiento 1,5 (1.1-2.1) 16,2 Sign
Resolución problemas 1,5 (1.3-1.8)) 16,2 Sign
Técnicas aversivas 1,7 (1.04-2.8) 17,7 Sign
Fumar rápido 2 (1.1-3.5) 19,9 Sign
INTENSIDAD DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA
Nivel de contacto OR Abs
Sin contacto 1 10,9
Consejo mínimo (<3m)
1,3 (1.01-1.6) 13,4
Consejo de baja intensidad (3-10 m)
1,6 (1.2-2.0) 16,0
Consejo de alta intensidad (>10 m)
2,3 (2.0-2.7) 22,1
Todo paciente debe recibir intervención Mínima (EV. A)
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
No hay evidencia que más de 90 minutos totales de contacto aumenten considerablemente la abstinencia
Hay una fuerte relación dosis respuesta entre la duración de las sesiones y el éxito (EV. A)
Tiempo de contacto OR Abs
No intervención 1 11,0
1-3 min 1,4 (1.1-1.8) 14,4
4-30 min 1,9 (1.5-2.3) 18,8
31-90 min 3 (2.3-4.6) 26,5
91-300 min 3,2 (2.3-4.6) 28,4
>300 min 2,8 (2.0-3.9) 25,5
NÚMERO DE SESIONES
4 o más sesiones aumenta considerablemente el éxito (EV. A)
Número de sesiones OR Abs
0-1 sesión 1 12,4
2-3 sesiones1,4
(1.1-1.7) 16,3
4-8 sesiones1,9
(1.6-2.2) 20,9
>8 sesiones2,3
(3.1-3.0) 24,7
TIPO DE CLÍNICO
Los médicos y otros clínicos tienen similar efectividad en el tratamiento del tabaquismo
Todos los clínicos deberían recomendar dejar de fumar (EV. A)
Más de un tipo de clínico es más eficaz que uno solo (EV. C)
Número de clínicos OR Abs
No clínico 1 10,8
Un tipo1,8
(1.5-2.2) 18,3
Dos tipos2,5
(1.9-3.4) 23,6
Tres o más tipos2,4
(2.1-2.9) 23,0
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES (APA, 1996)
Entrenamiento en Habilidades:
Prevención de Recaídas
Solución de problemas
Habilidades de afrontamiento
Manejo del estrés
Control de Estímulos.
Autoanálisis de motivos.
Terapia Aversiva.
Manejo de Contingencias.
Refuerzo diferencial.
Reestructuración cognitiva
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¿POR QUÉ B?
Nunca se emplean aisladamente
Heterogeneridad de la intervención
Se utiliza más tiempo y más sesiones por lo que enmascara otras influencias
Dificultad de aislar el efecto placebo
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS CON NO SUFICIENTE RESPALDO EMPÍRICO (APA, 1996)
Apoyo social
Exposición a Pistas (Cue Exposition)
La Reducción Gradual de Nicotina (Nicotine Fading, RGINA)
La Relajación
El Feed-back fisiológico
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Tratamiento telefónico proactivo, de grupo e individual son efectivos (EV. A)
Los multiformatos incrementan los niveles de abstinencia (EV. A)
Materiales personalizados, impresión o web, parecen ser efectivos al ayudar a dejar de fumar (EV. B)
No hay evidencia de eficacia por la utilización de diferentes tipos de materiales de autoayuda
EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS
Formato intervención
OR Abs
Sin formato 1 10,8
Material autoayuda 1,2 (1.02-1.3)
12,3
Teléfono proactivo 1,2 (1.1-1.4)
13,1
Tratamiento grupal 1,3 (1.1-1.6)
13,9
Tratamiento individual
1,7 (1.4-2.0)
16,8
MEDICACIÓN + TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
Tratamiento OR Abst
Medicación 1 21,7
Medicación +
tratamiento psicológico
1,4 (1.2-1.6) 27,6
Tratamiento OR Abst
Tratamiento psicológico
1 14,6
Medicación +
tratamiento psicológico
1,7 (1.3-2.1) 22,1
TRATAMIENTO MUJER FUMADORA EMBARAZADA
Tratamiento OR Abst
Usual care 1 21,7
Intervención psicosocial 1.8 (1,4-2.3) 27,6
La mujer fumadora embarazada requiere una intervención superior al cosejo mínimo a diferencia de lo que muchas veces se piensa sobre su elevada motivacion
Por lo que requiere una intervención en una unidad de tabaquismo especializada con psicólogo
RESUMEN EFICACIA
La eficacia de diferentes tratamientos es bastante homogénea lo que sugiere que hay un hecho común a todas ellas
Tratamiento cognitivo-conductual
Marco Bio-Psico-Social
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CARACTERÍSTICAS DE LAS SESIONES(BAKER, FOX Y HASSELBAD, 2000)
Duración superior a 10 minutos.
Más de 4 sesiones.
Tiempo de contacto total de más de 30 m.
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CAUSAS DE LA VARIABILIDAD EN PSICOLOGÍA
Utilización de voluntarios
Abandono selectivo
Heterogeneidad de fumadores
Muestras pequeñas pueden dar resultados significativos
Heterogeneidad de las clasificaciones de evidencia
Criterio de éxito
Caso único vs caso clínico
Si los resultados no son los esperados se fuerzan las conclusiones más allá de los datos
La “tendencia” estadística no existe
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CAUSAS DE LA VARIABILIDAD EN PSICOLOGÍA
No se han utilizado de forma sistemática.
Definición de fumador.
Definición de las intervenciones utilizadas.
Variables a estudiar.
Finalidad del tratamiento: reducción de riesgo o abstinencia.
Periodo de estudio (2m, 4m, 6m o 12 m).
No hay investigación de las técnicas psicológicas utilizadas aisladamente.
No aleatorización.
Poca citación.
Mucha publicación pero poco factor de impacto.
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SUMARIO
Todos los grandes estudios sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos concluyen que estos tratamientos son eficaces y efectivos.
El marco a tratar debe ser bio-psico-social. Las intervenciones psicológicas en tabaquismo abordan la mayoría de las variables que originan, mantienen y/o condicionan el cese de esta dependencia.
El tratamiento psicológico es dosis-dependiente.
Debe ser personalizado, que no individual necesariamente.
La utilización conjunta de tratamiento psicológico con tratamiento farmacológico puede incrementar las tasas de eficacia (Schwartz, 1987).
Hacen falta estudios de desmantelamiento de las terapias psicológicas.
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www.tabaquisme.cat
