FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

Dr. Douglas Marlon Varela González

Docente titular II FCM-UNAH

1. DEFINICIÓN DE DOLOR:

La asociación internacional para el estudio del dolor lo define:

Es una experiencia sensorial y emocional desagrable, asociada a un daño tisular real o potencial, o que se describe en tales daños. 1,2

2. TIPOS DE DOLOR

CLASIFICACION DEL DOLOR

Dolor rápido: es cuando un estimulo doloroso causa una sensación “viva”, aguda y

localizada. Participan fibras Aδ.1 se siente en 0.1 segundos después de aplicado el estimulo. El dolor rápido tiene varios sinónimos: dolor intenso, dolor punzante, dolor

agudo, y dolor eléctrico. Ejemplo: clavarse una aguja en la piel, cortarse con un cuchillo o una quemadura intensa. El dolor rápido y agudo no se siente en los tejidos más profundos.3

Dolor lento : es cuando el dolor agudo se vuelve una sensación sorda, intensa, difusa y desagradable. Participan fibras C.1 se siente cuando ha pasado más de un segundo y a

continuación crece con lentitud a lo largo de muchos segundos y en ocasiones hasta minutos. Sinónimos: dolor urente, dolor sordo, dolor pulsátil, dolor nauseoso, y dolor crónico. El dolor lento va asociado a destrucción tisular. Puede darse en la piel y en

cualquier tejido u órgano prfundo.3 ver figura 1

Dolor agudo o fisiológico: es de inicio súbito, dura segundos, minutos o días y desaparece

durante el proceso de recuperación, y es un importante mecanismo protector. Ejemplo el reflejo de retiro.1 el dolor agudo no es producido por influencias psicopatológicas o

ambientales.2 el dolor agudo, de acuerdo a su comportamiento, tiene tres variables:1,2

a. Dolor intermitente: el dolor aparece y después de un intervalo con duración variable, tiene un periodo de remisión total.

b. Dolor continúa: perdura por minutos u horas sin periodos de remisión. c. Dolor subintrante: varía de un dolor intenso e intolerable con periodos de remisión,

que mantienen una sensación dolorosa amortiguada. De acuerdo al sitio donde se produce:

a. Dolor superficial: se caracteriza por ser agudo, punzante, quemante y palpitante. Se

acompaña de sensaciones asociadas: adolorimiento cutáneo, hiperalgesia (respuesta exagerada a un estímulo nocivo), alodinia ( sensación de dolor como reacción a un

estimulo innocuo).1,2 b. Dolor profundo: puede visceral (localizado o referido), parietal y referido.1

El dolor agudo cede una vez eliminado el factor causal. Su causa desaparece por

analgésicos o por otros métodos de tratamiento.4

Dolor crónico o patológico: Es el dolor que persiste de un mes o más. Incluye al dolor inflamatorio y al dolor patológico. Persiste mucho después de la recuperación de una lesión y a menudo resistente a los analgésicos usuales. 1,2 puede ser causado por factores

psicopatológicos o ambientales. 1 Son características del dolor crónico de origen somático o psicológico las alteraciones emocionales, afectivas y de la conducta.4

3. MECANISMOS PRODUCTORES DE DOLOR

a. Isquemia

b. Inflamación c. Espasmo muscular

d. Trauma ISQUEMIA: Cuando queda bloqueado el flujo sanguíneo hacia un tejido, este se vuelve

doloroso en minutos. Cuando mayor sea el metabolismo del tejido, más rápido será la aparición del dolor. El dolor es ocasionado por la acumulación de grandes cantidades de

acido láctico en los tejidos, originado por el metabolismo anaeróbico( metabolismo sin oxigeno), también influyen productos químicos como la bradicinina y las enzimas proteolíticas, que se forman en el tejido dañado, que junto con el acido láctico estimulan las

terminaciones nerviosas del dolor.3 INFLAMACION: las células lesionadas liberan sustancias como iones potasio que

despolarizan las terminaciones nerviosas y aumentando la respuesta (rebajan el umbral de activación) de los nociceptores. También liberan bradicinina y sustancia P las cuales sensibilizan mas las terminaciones nociceptivas. Los mastocitos descargan histamina; las

plaquetas, serotonina y las membranas celulares, prostaglandinas; todo esto contribuye al proceso inflamatorio y activa o sensibilizan los nociceptores. Algunas de las sustancias

liberadas inducen la liberación de otras, ej. La bradicinina estimula las fibras Aδ y C, y aumenta la síntesis y la liberación de prostaglandinas E2 (metabolito del ácido araquidónico y se genera por la enzima ciclooxigenasa liberada por las células lesionadas) que causa

hiperalgesia.1,6 la lesión también provoca la liberación de mediadores químicos de las

neuronas nociceptivas primarias, principalmente la sustancia P y un péptido relacionado

con el gen de la calcitonina (CGRP). Estos dos péptidos ocasionan vasodilatación de las vénulas, liberación de histamina en las células cebadas que ocasionan disminución del

umbral de activación de los nociceptores.el calor y el enrojecimiento de la inflamación se deben a la vasodilatación periférica y el edema a la extravación plasmática de proteínas y líquidos.6 figura 5

ESPASMO MUSCULAR: ocasionado por contracción muscular sostenida y repetida.6

ejerciendo un efecto directo sobre los receptores para el dolor mecanosensible, e indirecto al comprimir los vasos sanguíneos y generar una isquemia. El espasmo acelera el

metabolismo del tejido muscular, lo que acentúa más la isquemia y liberación de sustancias inductoras de dolor.3

TRAUMA: los traumatismo ocasionan estímulos directos a los receptores nociceptivos y ademas liberación de mediadores químicos que se encuentran en los fosfolipidos los cuales se desdoblan del acido araquidonico para formar prostaglandinas. También se liberan

leucotrienos. Los traumatismos también ocasionan rotura de plaquetas que liberan serotonina que causa vasoconstricción (figura 6). El espasmo muscular resultante que

acompaña a los traumatismos de modo local es mediado por un patrón nervioso (figura 7), en donde los impulsos nociceptivos que viajan por los ganglios de las raíces dorsales (GRP) envían impulsos a través de conexiones neuronales de las astas anteriores(CAA) y así

producir una contracción muscular.7

4. NEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

Nociceptores y termoreceptores

Las sensaciones de dolor y temperatura se originan en dendritas no mielinizadas situadas alrededor de los folículos pilosos y en tejidos profundos, cuyos cuerpos celulares se

encuentran en los ganglios de la raíz dorsal.1,6 Los impulsos de los nociceptores (dolor) se transmiten por dos tipos de fibras:1,3

1. Fibras Aδ(delta). Con vainas delgada de mielina (2 a 5 µm de diámetro) que

conduce a una velocidad de 12 a 30 m/s. 2. Fibras C no mielinizadas (0.4 a 1.2 µm de diámetro) que conduce a una velocidad

de 0.5 a 2 m/s. Los termoreceptores (temperatura) poseen estos dos tipos de fibras. Los receptores del frio se encuentran en las terminaciones Aδ(delta) y C, mientras que la del calor en las fibras C.

Los estímulos que excitan los receptores del dolor son tres: mecánicos, térmicos y

químicos.3 así se distinguen cuatro clases de de nociceptores:1,6

a. Los nociceptores mecánicos reaccionan a la presión intensa en la piel. La

información se transmite por fibras Aδ(delta) b. Los nociceptores térmicos se activan a temperatura mayor de 450C o el frio intenso

menor de 50C. se transmite la información por fibras Aδ(delta)

c. Los nociceptores sensibles a estímulos químicos responden a varios agentes, como la bradicinina, histamina, acidez marcada y sustancias irritantes del ambiente

d. Los nociceptores polimodales reaccionan a combinaciones de estos estímulos. Se transmite por fibras C.

El receptor para el frio moderado es el receptor 1 sensible al frio y al mentol (CMR 1), y los Los receptores vanilloides (VR 1y VRL 1) reaccionan al calor nocivo.1

Los mediadores químicos involucrados en el dolor son:1,2,3,6

a. Bradicinina b. Serotonina

c. Histamina d. Potasio e. Ácidos

f. Acetilcolina g. Enzimas proteolíticas

h. Prostaglandinas i. Gen relacionado con la calcitonina j. Glutamato

k. Sustancia P BRADICININA: es el agente con mayor responsabilidad sobre el dolor generado por daño

tisular. Ver cuadro N0 1.3,6

5. VIAS PERIFERICAS Y CENTRALES DEL DOLOR

Fibras periféricas para el dolor:

Ambas fibras, Aδ(delta) y C guardan una relación con los dos tipos de dolor: una vía para

el dolor rápido agudo y otra vía para el dolor lento crónico.3,5

Las señales correspondientes al dolor rápido agudo se originan por estímulos térmicos o

mecánicos, se transmite la información hacia la medula espinal por fibras Aδ(delta). El dolor crónico es a través de estímulos químicos, pero también puede ser por estímulos mecánicos o térmicos persistentes. Este tipo de dolor viaja a la medula espinal a través de

fibras C.3

Debido a lo anterior, un estimulo brusco puede generar una sensación dolorosa doble: un

dolor rápido agudo que llega al cerebro por las fibras Aδ(delta) , seguidos más o menos un segundo después por un dolor lento que se transmite por fibras C. el dolor agudo hace que

la persona se aparte de inmediato del estímulo en cambio el dolor lento obliga a que la persona trate de mitigar la causa.3

Al entrar en la medula espinal terminan en neuronas de proyección situadas en las astas

dorsales. 3 Vía central del dolor: las fibras nociceptivas terminan el asta dorsal de la medula

espinal.las astas dorsales se dividen en laminas I a VII. Las fibras Aδ(delta) terminan en las laminas I y V, y las fibras C terminan en las laminas I y II (ver figura 8).

Las fibras Aδ(delta) liberan el neurotransmisor glutamato, que transmiten el dolor rápido. Las fibras C liberan el neurotransmisor sustancia P, encargado de la transmisión del dolor lento. 8,3

Los axones de estas neuronas cruzan la línea media y ascienden por dos vías: el fascículo neoespinotalamico y el fascículo paleoespinotalamico.(ver figura 9)

Fascículo neoespinotalamico

Transmite el dolor rápido a través de las fibras de tipo Aδ(delta) llevan sensación térmica

aguda y mecánica. Terminan en la lámina I y V excitando las neuronas de segundo orden pertenecientes al fascículo neoespinotalamico. Sus fibras cruzan el lado opuesto de la

médula y ascienden por las columnas anterolaterales. Pocas fibras acaban en la formación reticular del tronco encefálico, la mayoría de las fibras terminan en el complejo ventrobasal del tálamo junto al fascículo del lemnisco medial encargado de la sensibilidad táctil.

Algunas terminan en el núcleo posterior del tálamo. Del tálamo se transmiten hacia zonas basales del cerebro y la corteza somatosensitiva. 3

Fascículo paleoespinotalalamico

Transmite el dolor lento crónico a través de la fibra C. Las fibras terminan en las laminas I

y II (en conjunto reciben el nombre sustancia gelatinosa), y sobre interneuronas que conectan principalmente sobre las laminas V donde se reúnen con las fibras del dolor

rápido, luego cruzan al lado opuesto de la medula y asciende por la vía anterolateral. Las fibras C liberan en la médula espinal principalmente sustancia P y glutamato. La mayoría de las fibras terminan: en los núcleos de la formación reticular del bulbo raquídeo, la

protuberancia y mesencéfalo; región tectal del mesencéfalo profunda a los colículos superiores e inferiores; y zonas gris periacueductal que rodea el acueducto de Silvio. Luego

llevan la información hacia los núcleos intralaminares y ventrolaterales del tálamo y hacia

ciertas porciones del hipotálamo y otras regiones basales del cerebro.3

Función de la formación reticular, el tálamo y corteza cerebral

La formación reticular, el tálamo y otros centros inferiores del encéfalo provocan percepción consiente del dolor. La corteza somatosensitivas percibe el dolor leve, y

también interpreta las cualidades del dolor. 3 el tálamo está implicado en la mediación de la información sobre la localización de una lesión, información que se interpreta como dolor

agudo. El cuerpo calloso y la corteza insular forman parte del sistema límbico y están implicados en el componente emocional del dolor.6

6. SISTEMA ANTIALGICO

El encéfalo puede suprimir la entrada de señales dolorosas al sistema nervioso mediante la

activación del sistema de analgesia.(figura 10)3 El sistema de analgesia se consta de tres componentes:

1. La región gris periacueductal y las áreas periventriculares del mesencéfalo y la parte

superior de la protuberancia que rodean al acueducto de Silvio y a las porciones del tercer y del cuarto ventrículo.

2. El núcleo magno del rafe, situado en la parte inferior de la protuberancia y superior del bulbo raquídeo y el núcleo reticular paragigantocelular. A partir de aquí se transmiten señales descendentes hacia

3. Un complejo inhibidor del dolor localizado en las astas dorsales de la medula espinal. A este nivel bloquean el dolor antes de su transmisión hacia el encéfalo.

Existen regiones que excitan a la región gris periacueductal: 1. Los núcleos periventriculares del hipotálamo 2. El fascículo poroencefálico medial del hipotálamo.

Transmisores que participan en el sistema de analgesia: 1. Encefalinas

2. Serotonina 3. noraadrenalina

Muchos núcleos periventriculares y de la región gris periacueductal segregan encefalinas y

del núcleo magno del rafe envían señales a la medula espinal (laminas I,II y V)para liberar en el asta dorsal, serotonina de sus terminaciones.3,6,8 La serotonina hace que las neuronas

medulares locales liberen encefalinas, ocasionando inhibición presinaptica y post-sinaptica de las fibras para el dolor de tipo C y Aδ(delta) al hacer sinapsis en las astas dorsales.3

Otro sistema inhibidor descendente que suprime la actividad de las neuronas nociceptivas del asta dorsal, se originan del locus cerúleos noraadrenérgico, bloqueando la activación de las neuronas de las láminas I y V mediante acciones inhibitorias directas e indirectas. 6

OPIODES ENDOGENOS

El cerebro tiene receptores específicos para los opiodes. Se han identificado tres clases de

receptores: mu (µ), delta (δ), kappa (k). Son receptores acoplados a la proteína G. Se han identificado tres péptidos opiodes endógenos que interactúan con los receptores endógenos: encefalinas (encefalina leucina y encefalina metionina ), β-endorfinas y

dinorfinas.3,6 Estos péptidos son codificados por tres grandes precursores: la proencefalina , proopiomelanocortina y prodinorfina.

En el asta dorsal contiene gran cantidad de interneuronas con encefalinas y dinorfina, y los terminales de esas células se encuentran cerca de las sinapsis entre las fibras aferentes nociceptivas y las neuronas de proyección (figura 11-A). Los péptidos opiodes regulan la

transmisión nociceptiva con 2 acciones inhibidoras: 1. una inhibición postsinaptica, producida por el incremento de la conductancia del

potasio 2. una inhibición presinaptica de la liberación de glutamato, sustancia P y otros

transmisores de los terminales de las neuronas sensitivas.

La disminución de la liberación de las fibras aferentes primarias debida a los opiodes es el resultado indirecto de una disminución de la entrada de calcio en las terminales sensitivas

como resultado del aumento de la conductancia del potasio o resultado directo de una disminución de la conductancia del calcio (figura 11-B).6

Se conocen al menos tres sitios que pueden actuar los opiodes:6,8

1. en la periferia, en el sitio de la lesión 2. en el asta dorsal

3. tallo encefálico

El dolor es el resultado del equilibrio entre las fibras aferentes nociceptivas y las no

nociceptivas. Este equilibrio se denomino teoría del control regulado, que tiene varias observaciones esenciales:

a. En el asta dorsal las neuronas de la lamina V y la I reciben impulsos excitadores convergentes tanto de fibras Aβ no nociceptivas como fibras Aδ(delta) y C nociceptivas.

b. Además las fibras Aβ inhiben la activación de las neuronas de la lamina V mediante la activación de interneuronas inhibidoras de la lamina II.

c. Las fibras Aδ(delta) y C excitan neuronas de la lamina V, pero también inhiben la activación de las interneuronas inhibitorias de la lamina II, que son activadas por las fibras Aβ.

En resumen las fibras aferentes no nociceptivas “cierran” y las nociceptivas “abren” una compuerta para la transmisión central de los impulsos nocivos. 6

7. IMPORTANCIA CLINICA DEL DOLOR

Tiene una importante función, ya que nos avisa de una lesión que debe ser evitada o tratada.6 el sistema de percepción del dolor protege al cuerpo y conserva la homeostasis;

realiza esta función al detectar, localizar e identificar elementos nocivos para los tejidos. Las distintas enfermedades producen lesión histica, por mecanismos distintos, la calidad, la evolución en el tiempo y el sitio donde localiza el dolor, constituyen pistas para el

diagnostico y tratamiento.9

8. CORRELACION ENTRE LA LOCALIZACION DEL DOLOR Y EL ORGANO

AFECTADO

Localización del dolor referido: cuando el dolor de una víscera queda referido a la

superficie del cuerpo, la persona en general lo localiza en el dermatoma del segmento del que procedía este órgano visceral en el embrión, y no necesariamente donde se encuentre

ahora. Ejemplo: el corazón deriva del cuello y la parte superior del tórax, por lo que las fibras del dolor visceral de este órgano ascienden a lo largo de los nervios sensitivos simpáticos y penetran en la medula espinal entre los segmentos C3 y T5. Por lo tanto el

dolor cardiaco queda referido a la zona lateral del cuello, hombro, músculos pectorales, brazo izquierdo y área subesternal de la parte alta del tórax. Estas son zonas de la superficie

corporal que envían sus propias fibras nerviosas somatosensitivas hacia los segmentos C3 yT5. (Ver figura 12)1,3

El estómago se origina de los segmentos torácicos séptimo a noveno del embrión. Por tanto

el dolor gástrico queda referido al epigastrio anterior por encima del ombligo, que es la zona superficial del cuerpo correspondiente a los segmentos torácicos mencionados.3

Cuando el apéndice esta inflamado los impulsos dolorosos viajan por las fibras simpáticas y

entran en la medula espinal a nivel de T10 o T11; este dolor queda referido a una región que rodea al ombligo. En muchas ocasiones el dolor se origina del peritoneo parietal, donde el apéndice inflamado entra en contacto con la pared abdominal provocando dolor agudo

directamente sobre el peritoneo irritado en el cuadrante inferior derecho del abdomen.3

9. DEFINICION DE CONCEPTOS

1. Dolor superficial o cutáneo: resulta de la estimulación de las terminaciones nerviosas libres amielínicas o mielínicas de la piel.4

2. Dolor profundo: es un dolor poco localizado, coincide con fenómenos neurovegetativos como nauseas, transpiración, cambios en la presión arterial y cambios psicológicos (depresión).1,4 Es el dolor que proviene de los músculos,

tendones, articulaciones, etc.4 3. Dolor visceral: es poco localizable, desagradable, se acompaña de nausea y

síntomas autonómicos (ej. Hipotensión).1,4 A menudo se irradia a otras aéreas.1 es el dolor transmitido por la cadena simpático a los ganglios de la raíz posterior o dorsal.4

4. Dolor referido: es el dolor que se siente en una parte del cuerpo situada bastantemente alejada del tejido que lo origina.3,4 Ejemplo, referencia del dolor

cardiaco a la cara interna del brazo izquierdo, dolor testicular generado por la distensión del uréter Mecanismo del dolor referido: La explicación es que el dolor referido es la

convergencia de las fibras para el dolor somático y visceral en las mismas neuronas de segundo orden en el asta dorsal que se proyecta al tálamo y luego a la corteza

somatosensitiva (figura 2).1,4 en la figura 1 se observa que las ramas de las fibras para el dolor visceral hacen sinapsis en la medula espinal sobre las mismas neuronas de segundo orden (lamina V) que también reciben señales dolorosas desde la piel.

Cuando se estimulan estas fibras, las señales de dolor procedentes de las vísceras viajan al menos a través de algunas de las mismas neuronas que conducen esta

información desde la piel, y la persona recibe la percepción de que las sensaciones se originan en la propia piel, es decir que los centros superiores no pueden discriminar el lugar de origen de la señal y atribuyen de forma incorrecta el dolor a

la piel. no tiene modo de reconocer la fuente real del estimulo nocivo e identifica erróneamente la sensación con la estructura periferica.1,3 Esto se le conoce la teoría

de convergencia-proyección. 1,6

Cuando el dolor es referido, casi siempre es una estructura que se desarrollo del

mismo segmento embrionario o dermatoma (figura 3 y 4), que en la estructura en la que se origina el dolor.1,5 Ejemplo, el brazo y el corazón nacen en el mismo

segmento, y el testículo migró desde la cresta urogenital primitiva de la cual se desarrolla el riñón y el uréter.1 ej. Dermatomas de algunas patologías abdominales: ulcera o cáncer gástrico en D7-8 izquierdo; ulcera duodenal en D7-8 derecho;

vesícula biliar en D8 derecho; afecciones renales en D11; apendicitis en D11-12 derecho y ; colon descendente en D12 izquierdo.4

5. dolor parietal: cuando una enfermedad afecta a una víscera, a menudo se propaga al peritoneo parietal, la pleura o el pericardio. Estas superficies parietales reciben

una amplia inervación dolorosa de los nervios raquídeos periféricos. Por tanto el dolor procedente de la pared que cubren a una víscera con frecuencia son de

carácter agudo.3 6. Dolor central: es el que aparece espontáneamente, o como respuesta a estímulos

que normalmente no lo provocan en pacientes con lesiones del sistema nervioso

central o de los aferentes periféricos. Ej. Trastornos vasculares, tumores, traumas y enfermedades degenerativas localizadas en cualquier parte del SNC desde la medula

espinal hasta el tálamo. 4 7. Dolor psicógeno: también denominado funcional. No se puede demostrar ninguna

causa organica. El diagnostico es por exclusión. Tienen dos características: 1. Son

de larga evolución y no progresivos y su variación depende del estado de animo; 2. Falta de coincidencia entre lo que manifiesta el paciente y lo que observa en el

mismo es decir el paciente pueden referir un intenso dolor mientras conversa tranquilamente.4

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