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Derrame pleural (Efusión pleural - pregrado)

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Text of Derrame pleural (Efusión pleural - pregrado)

  • DERRAME PLEURAL

    Dr. Yuri Liberato Salinas

    Neumlogo

    Hospital Beln de Trujillo

  • PLEURA

    Es una fina membrana que recubre ambospulmones con sus cisuras, mediastino,diafragma y pared costal.

    Dividido en:

    P. visceral (recubre el pulmn)

    P. parietal (cubre la pared torcica y el diafragma)

    Pero es una membrana continua unidas a nivel del hilio pulmonar.

  • La pleura parietal sepuede dividir en:

    costal,

    diafragmtica y

    mediastnica.

  • Anatoma pleural

    Histologa: capa mononuclear de clulas mesoteliales, sobre membrana basal y capa de tejido conectivo con vasos sanguneos y linfticos.

    Vascularizacin: circulacin sistmica.

    Inervacin: La p. visceral carece de sensibilidad para el dolor.

    P. parietal: nervios intercostales

    P. diafragmtica: nervios frnicos

  • Composicin del LP

    Leucocitos: 1000-2500 cel/uL

    Macrfagos

    Linfocitos

    Cel. mesoteliales

  • Fisiopatologa

    LP es un ultrafiltrado plasmtico procedente de ambas pleuras, a predominio de p. parietal.

    Volumen: 5-15 ml (0.26ml/kg).

    Se reabsorbe a travs de la circulacin linftica (parte inferior de la pleura parietal).

  • Mecanismos de produccin del DP

    1. Aumento de las presiones hidrostticas

    2. Descenso de la presin onctica

    3. Aumento de la permeabilidad de la microcirculacin pleural

    4. Alteracin del drenaje linftico

    5. Movimiento de lquido desde el peritoneo

    6. Aumento de la presin negativa en el espacio pleural

  • Aumento de las presiones hidrostticas:

    Al elevarse las presiones capilares en la circulacin pulmonar (insuficiencia cardiaca, trasudado).

  • Descenso de la presin onctica:

    Ejm sndrome nefrtico, cirrosis heptica,desnutricin severa, origina trasudado.

  • Aumento en la permeabilidad de la microcirculacin pleural:

    Cuando la pleura se ve afectada por procesospatolgicos, inflamatorios, infecciosos o tumorales.Produce exudados.

  • Alteracin del drenaje linftico:

    Se compromete la reabsorcin del lquido.Tpico del derrame tumoral recidivante.

  • Movimiento de lquido desde el peritoneo:

    A travs de los linfticos y defectosdiafragmticos de pequeo tamao.

  • Aumento de la presin negativa en el espacio pleural:

    Atelectasias masivas.

  • Incidencia

  • CLINICA

    Disnea: generalmente a mayor volumen, mayor derrame. Velocidad de desarrollo del DP.

    Dolor torcico: dolor pleurtico.

    Tos: no productiva generalmente.

  • Examen fsico

    Dependen del tamao del DP.

    Inspeccin:

    Aumento del tamao del hemitraxy de los espacios intercostales.

    Uso de musculatura accesoria.

  • Palpacin:

    Vibraciones vocales abolidas/ disminuidas.

    Percusin:

    Matidez en la zona de derrame.

    Curva parablica de Damoiseau o lnea de Ellis.

    Auscultacin:

    Murmullo vesicular abolido

    Egofonia

    Pectoriloquia

    Pectoriloquia fona

    Frote pleural

  • Radiologa

    La Rx trax posteroanterior:presencia de 200ml de LP.

    La Rx de trax lateral: presencia de50ml.

    La Rx en decbito lateral: detectapequeos derrames, diferenciaengrosamiento pleural de derramelibre en cavidad.

  • En DP pequeo el liquido se desplaza hacia el

    lado y forma una franja lateral contra la pleura

    parietal.

    Factible la puncin

    cuando esta franja

    es mayor de 1cm

    Determina si el

    DP esta libre o

    tabicado.

  • Ecografa pleural

    Mtodo rpido y seguro.

    Localiza derrames pequeos.

    Distingue de engrosamiento pleural.

    Ubica loculaciones.

    Ubica zona de puncin para toracocentesis.

  • Tomografia Axial Computarizada

    Permite detectar pequeos derrames.

    Evidencia lesiones parenquimatosas ocultas en Rx.

    Distingue empiema de absceso pulmonar.

    De gran utilidad en sospecha de NM.

  • Toracocentesis

    Es un procedimiento realizado paraobtener lquido que se encuentra enel espacio pleural.

    Permite clasificar el derrame pleuralsegn las caractersticas del LP en:

    Exudado

    Trasudado

  • Toracocentesis

    Diagnstica:

    Obtener muestras de LP: solicitar examen de

    citoqumico(incluye protenas, glucosa, recuento de clulas)

    LDH

    Test de ADA

    Baciloscopa

    Cultivos

    PAP

    Terapetica:

    Aliviar disnea en DP a gran volumen.

  • Criterios de Light

    Relacin de protenas LP/srica: >0.5

    Relacin de LDH LP/srico: > 0.6

    Valor de LDH pleural mayor a los 2/3 del lmite superior del valor sanguneo.

    Basta un solo criterio para clasificar el LP como exudado.

  • Causas ms frecuentes de exudados y trasudadosTRASUDADO EXUDADO

    Muy comn: Insuficiencia cardiaca Cirrosis heptica Hipoalbuminemia Dilisis peritoneal

    Muy comn: Tuberculosis Neoplasia maligna Derrame paraneumnico

    Menos comn: Hipotiroidismo Sindrome nefrtico Estenosis mitral Embolismo pulmonar

    Menos comn: Sindrome post infarto de

    miocardio Artritis reumatoidea Enf autoinmunes Pancreatitis

    Causas raras: Pericarditis obstructiva Urinotrax Obstruccin de vena cava

    superior S. de Meigs

    Causas raras: Drogas Sindrome de uas amarillas

  • Derrame pleural paraneumnico - Empiema

    DP secundario a neumona bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias.

    EMPIEMA: presencia de pus en cavidad pleural.

    La neumona es la causa ms frecuente de DP exudado.

    Del total de neumonas el 40% puede presentar DP.

  • Caractersticas de un derrame paraneumnico

    Por lo general, pequeo.

    Celularidad: predominio de PMN.

    Con tto ATB precoz, no progresa.

    La mayora no requiere drenaje pleural.

  • Factores de riesgo para padecer DP paraneummico

    DM

    Edad avanzada

    Inmunosupresin

    Alcoholismo

    Trastornos de la deglucin

  • Derrame pleural tuberculoso

    Por lo general, unilateral y de tamao moderado.

    En 1/3 de pacientes tienen compromiso parenquimal.

    Adems de sn de DP, sudoracin nocturna.

  • El diagnstico se inicia con las caractersticas del LP:

    Exudado a predominio mononuclear.

    Test de ADA elevado, >45 U/L.

    Se confirma con cultivo de Mycobacterium.

    La biopsia pleural muestra granuloma caseificante.

  • Quilotrax

    DP con un lquido lechoso con alto contenido de quilomicrones.

    Representa la fuga de linfa al espacio pleural por lesin del conducto torcico, que puede ser traumtica o tumoral.

    Causas principales: traumatismo del conducto torcico y tumores mediastnicos.

    El drenaje pleural prolongado provoca desnutricin.

  • Diagnstico:

    Triglicridos en LP > 110mg/dl

    Triglicridos LP/srico >1.

  • Pseudoquilotrax

    Tambin produce un LP lechoso.

    Generalmente por DP TBC crnico.

    Presenta:

    Triglicridos LP 200mg/dl

  • Hemotrax

    A menudo es secundario a untraumatismo; otras causas son larotura de vasos sanguneos y lapresencia de tumores.

    Hematcrito del LP > 50% delhematcrito de la circulacin general.

    Casi siempre se necesita una sonda pleural.

  • Derrame pleural maligno

    La pleura puede ser blanco de metstasis de tumores intra o extratorcicos.

    El mecanismo ms importante es el bloqueo del drenaje linftico.

    Frecuentemente se presenta como DP masivo.

  • El LP es tipo exudado y mayormente serohemtico con predominio de mononucleares(linfocitos).

    Se confirma con muesta AP, ya sea de LP o biopsia pleural.

  • Neumotrax

    Presencia de aire en la cavidad pleural.

    Los sntomas predominantes son:

    Dolor torcico, pleurtico, inicio sbito y localizado.

    Disnea

    Al examen:

    MV disminuido o abolido

    Hipersonoridad a la palpacin

  • Hidroneumotrax

  • GRACIAS