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DERRAME PLEURAL
CONTENIDO Cuadro clinico. Algoritmo diagnostico. Diagnostico diferencial. Metodos diagnosticos:
Rx de torax convencional. USG torax. TAC torax. RMN
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Conocer el cuadro clinico del paciente con derrame pleural.
Conocer el algoritmo de manejo y diagnostico diferencial del paciente con derrame pleural.
Conocer e interpretar correctamente los metodos diagnosticos utilizados en el paciente con derrame pleural.
Los síntomas más prevalentes en patología pleural son: La disnea. El dolor torácico. La tos.
Las características de estos síntomas y los signos acompañantes variarán según el tipo de patología pleural y el grado de afectación de la misma.
CUADRO CLINICO
Monografias Neumomadrid
DISNEA Es el síntoma más frecuente. Sobre todo en los derrames cardiogénicos,
paraneumónicos y tuberculosos. Si bien el volumen del derrame puede influir en el
grado de la disnea, no siempre existe una relación directa entre ambos.
Es posible que la existencia de dolor acompañante o la patología pulmonar subyacente así como la velocidad de acumulación del líquido justifiquen esta disociación.
El drenaje de líquido pleural parcial puede aliviar los síntomas, pero, igualmente importante, puede permitir que la enfermedad de base pueda ser reconocidas en las radiografías de torax.
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DOLOR TORACICO Es agudo, preciso y aumenta con la
respiración profunda y la tos. Es localizado y descrito como punzada. El paciente identifica con relativa facilidad el
momento de su aparición. Característicamente la intensidad del dolor
se incrementa al distenderse la pleura parietal, al inspirar profundo, toser o estornudar y disminuye con la inmovilización del hemitorax afectado (lo que puede llevar a posiciones antalgicas).
Monografias Neumomadrid y Restrepo
DOLOR TORACICO Se localiza en la pared torácica o abdominal si la
irritada es la región periférica de la pleura diafragmática.
Mientras que el dolor será percibido en el hombro y en el cuello si el proceso afecta a la región central de la pleura diafragmática, cuya inervación depende del nervio frénico.
La irritación de la pleura mediastinica produce molestias retroesternales que se irradian al cuello y que no se intensifican con la tos ni la inspiración.
También aparece dolor torácico en los derrames pleurales secundarios a embolismo pulmonar y hasta en el 32% de los derrames pleurales cardiogénicos.
Monografias Neumomadrid y Restrepo
TOS
Es seca, improductiva o ineficaz, Es debida a irritación pleural. La fiebre y la expectoración son más
habituales en los derrames paraneumónicos y tuberculosos.
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EXAMEN FISICO DERRAME PLEURALINSPECCION
Cianosis.Taquipnea.Uso de musculos accesorios si el derrame tiene gran magnitud.Disminucion de la motilidad del hemitorax comprometido.Abombamiento del hemitorax comprometido.
PALPACIONDisminucion de la expansion y del fremito tactil.PMI desviado en sentido contralateral al hemitorax comprometido.
PERCUSIONMatidez
AUSCULTACIONAbolicion de los ruidos respiratorios en el lado comprometido.Soplo tubarico, broncofonia, pectoriloquia o egofonia por encima de la zona de matidez
Restrepo
HISTORIA CLINICA La historia clínica y el examen físico pueden
guiar al clínico para determinar si el derrame es un exudado o trasudado.
Esta distinción fundamental nos estrecha el diagnostico diferencial y dirige una mayor investigación.
La aspiración no debe llevarse a cabo en derrames bilaterales y con un entorno clínico muy sugerente de un trasudado a menos que: Hay características atípicas. El derrame no responden a la terapia.
BTS
HISTORIA CLINICA
Una historia de uso de medicamentos, debería tenerse en cuenta durante la evaluación clínica.
BTS
HISTORIA LABORAL
Historia de exposicion ha asbesto en forma directa o indirecta debe ser bien documentada.
BTS
RX DE TORAX Posteroanterior (PA), debe ser realizada en la
evaluación de sospecha de derrame pleural.
La radiografía de tórax PA, es anormal en la presencia de aproximadamente 200 ml de líquido pleural.
Sin embargo, sólo 50 ml de líquido pleural puede producir borramiento del ángulo costofrénico posterior en un lateral.
BTS
RX DE TORAX En la unidad de cuidados intensivos, la
mayoría de las Rx de tórax se efectúan AP en decúbito supino, lo que resulta en que el líquido pleural libre se extiende hacia atrás.
En consecuencia, los derrames son vistos como un incremento en la opacidad en un hemitórax .
Otros signos son la pérdida del borde cardiaco engrosamiento cisural.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
INFECCIONES
Paraneumonicos. Tuberculosis. Micosis. Parasitos. Infecciones virales. Abscesos
Abdominales.
NEOPLASIAS
Carcinoma Broncogenico.
Carcinoma metastasico.
Linfoma. Mesotelioma.
EXUDADOS
Murray Nadel
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
INFLAMACION-AUTOINMUNE
Colagenosis. Artritis reumatoidea. LES. Farmacos utilizados
en LES. Granulomatosis de
wegener.
OTRAS CAUSAS
Quilotorax. Enfermedad pleural
benigna por asbesto. Uremia. Pancreatitis. Linfangioleiomiomat
osis. Ruptura Esofagica. Tromboembolismo
pulmonar.
EXUDADOS
Murray Nadel
Nitrofurantoina. Dantralene. Bromocriptina. Procarbacina. Amiodaorona. Radioterapia.
INDUCIDA POR DROGAS
DIAGNOSTICO DIFERENCIALEXUDADOS
Murray Nadel
Insuficiencia cardiaca.
Sindrome nefrotico. Dalisis peritoneal. Cirrosis. Embolia pulmonar.
Hipoproteinemia. Mixedema. Urinotorax. Enfermedad
pericardica.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TRASUDADOS
Murray Nadel
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Insuficiencia cardiaca congestiva y cirrosis son las principales causas de derrame pleural de tipo trasudado.
En el caso de los exudados el 90% son debido a: neumonia, derrame pleural maligno, embolismo pulmonar y enfermedades gastrointestinales.
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La enfermedad pleural se manifiesta por la existencia de derrame pleural y engrosamiento pleural.
No siempre la presencia de líquido pleural indica enfermedad, pudiéndose detectar en un 4-6% de individuos sanos pequeñas cantidades de este en el espacio pleural.
La radiografía de tórax es la técnica radiológica inicial en el estudio del derrame pleural, siendo la ecografía, la TAC y la RM técnicas complementarias en el abordaje posterior.
TECNICAS DE IMAGEN
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RADIOGRAFIA DE TORAX La radiografía de tórax es la técnica de imagen diagnóstica por
excelencia.
La posibilidad de un derrame pleural se debe considerar siempre que un paciente tiene una radiografía de tórax anormal.
Dos factores principales que influyen en la distribución de líquido libre en la cavidad pleural: En primer lugar, el líquido se acumula en la parte más declive de la
cavidad torácica debido a que el pulmón es menos denso que el líquido pleural.
En segundo lugar, debido a su retracción elástica, los alveolos de lóbulos inferiores tienen mas tendencia al colapso.
Cuando el px esta en posición vertical, el líquido se acumula primero entre la superficie inferior del lóbulo inferior y el diafragma.
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RADIOGRAFIA DE TORAX Si hay menos de 75 ml
de líquido, no borrar los ángulos costofrénico laterales pero si borra el ángulo costofrénico posterior.
Cuando hay grandes cantidades de líquido pleural, el ángulo costofrénico lateral se vuelve romo en la radiografía postero-anterior (PA).
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RADIOGRAFIA DE TORAX En la proyección (PA) el
derrame se visualiza como una opacidad alta lateral que se curva ligeramente hacia abajo y con un borde superior liso en forma de menisco, terminando en el borde cardiaco.
Collins y col. ha demostrado que al menos 175 ml de líquido pleural tuvo que ser inyectado en el espacio pleural de los cadáveres antes de que el ángulo costofrénico lateral fuera borrado.
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RADIOGRAFIA DE TORAX EN DECUBITO LATERAL Los cambios que acabamos de discutir son
sugerentes en lugar de diagnóstico de la presencia de líquido pleural.
Radiografías en decúbito lateral o la ultrasonografia se debe obtener en la mayoría de los casos cuando se sospecha líquido pleural libre.
Si el hemitórax entero está opaca, la radiografía de decúbito no sirven de nada, porque no hay pulmón con aire en dicho hemitórax.
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RADIOGRAFIA DE TORAX EN DECUBITO LATERAL La base para el uso de la proyección en
decúbito lateral es que el líquido libre gravita a la parte más dependiente de la cavidad pleural.
El liquido se acumula entre la pared torácica y el pulmón.
La cantidad de líquido pleural puede semi-cuantificarse determinando la distancia entre el borde interior de la pared torácica y el borde exterior del pulmón.
Cuando esta distancia sea inferior a 10 mm, la cantidad de líquido pleural es pequeña, y una toracocentesis diagnóstica por lo general no debe intentarse.
Murray Nadel
RADIOGRAFIA DE TORAX EN DECUBITO LATERAL
Si la medicion es menor a 10mm no debe intentarse una toracocentesis
Murray Nadel
RADIOGRAFIA DE TORAX El líquido pleural puede ser encapsulado por
adherencias en cualquier lugar entre la pleura parietal y la visceral o en las fisuras interlobulares.
La loculación ocurre con mayor frecuencia en asociación con las condiciones que causan inflamación pleural intensa, como derrame paraneumónico complicado o pleuritis tuberculosa.
Cuando la loculación se encuentra entre el pulmón y la pared torácica, hay una imagen radiográfica característica.
Murray Nadel
RADIOGRAFIA DE TORAX La imagen de loculación es en forma de D, con
la base de la "D" contra la pared torácica y la convexidad suave que sobresale hacia el interior del pulmón.
La ausencia de broncograma aéreo ayuda a diferenciar un derrame pleural loculados de un infiltrado del parénquima.
El diagnóstico definitivo de un derrame pleural loculados se establece mejor por ecografía o tomografía computarizada (TC).
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DERRRAME SUBPULMONAR Tiene características propias:
En la proyección PA el vértice del hemidiafragma está desplazado lateralmente con una caída posterior brusca.
Si afecta el lado izquierdo existe una separación de la burbuja gástrica > a 2 cm y los vasos pulmonares, que se suelen ver debajo del contorno diafragmático, desaparecen.
ULTRASONIDO Es de utilidad en 3 situaciones precisas: Localizacion exacta para realizar
toracocentesis, biopsias y colocacion de tubo de torax.
Identificar la presencia de loculacion. Diferenciar si es liquido o engrosamiento
pleural.
RESTREPO
ULTRASONIDO En presencia de
líquido pleural, los ecos proximal de la piel, los músculos intercostales y la pleura parietal están separados de los ecos distal que derivan de la pleura visceral y el pulmón por un espacio central libre de eco.
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VENTAJAS DE USG VRS TC Facilidad y rapidez con que puede realizar el
examen. La falta de radiación ionizante. El costo relativamente bajo. Capacidad de proporcionar una orientación para
realizar toracocentesis o biopsia pleural. Aunque su uso rutinario no es probablemente
rentable en px con derrame pleural moderado o grande, la ecografía está indicada sólo en caso de no se obtiene líquido después de dos o tres intentos.
Cuando se indica USG para realizar toracocentesis esta debe realizarse en el momento en que se realiza la USG.
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TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA TC es actualmente la mejor forma de visualizar
el espacio pleural. TC del tórax tiene su mayor utilidad para
distinguir alteraciones parenquimatosas y pleurales.
TC de tórax es muy útil para distinguir un absceso pulmonar parenquimatoso situado cerca de la pared torácica de un empiema con un nivel hidroaereo.
En la enfermedad pleural difusa, la TC de tórax es útil para distinguir las recidivas tumorales de las causas benignas.
.Murray Nadel
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA Las características
asociadas con malignidad incluyen: Engrosamiento
pleural circunferencial
Nódulos pleurales. Engrosamiento
parietal > a 1 cm. La afectación pleural
mediastínica
Murray Nadel
RESONANCIA MAGNETICA la resonancia
magnética del tórax es menos satisfactoria que la ecografía o la TC en la identificación de la presencia de líquido pleural.
En la actualidad, el movimiento respiratorio y cardíaco son las principales limitaciones. Murray Nadel
BIBLIOGRAFIA
Monografias Neumomadrid. Murray Nadel 4ª edicion Cap. 68. Fundamentos de Medicina Neumologica
RESTREPO 6ª edicion Cap. 26 pag. 654-664. Guias de Enfermedad Pleural de la BTS 2010.
