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DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL
““LA PRIMERA CAUSA DE DERRAME PLEURAL LA PRIMERA CAUSA DE DERRAME PLEURAL ES LA FALLA CARDIACA CONGESTIVA”ES LA FALLA CARDIACA CONGESTIVA”
Light, RW. N Engl J Med. 2002;346
““APROXIMADAMENTE 40% DE LOS PACIENTES APROXIMADAMENTE 40% DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR NEUMONIA TENDRÁN UN HOSPITALIZADOS POR NEUMONIA TENDRÁN UN
DERRAME PARANEUMÓNICO ASOCIADO”DERRAME PARANEUMÓNICO ASOCIADO”
Light RW. Proc Am Thorac Soc. 2006;3:75-80
La mortalidad es mayor en pacientes con neumonía, quienes tienen un derrame pleural asociado.
En la evaluación de si el paciente con NAC requiere hospitalización, la presencia de derrame pleural tiene el mismo peso que PO2 < 60mmHg
EL EL 80 – 90%80 – 90% DE DERRAMES PLEURALES QUE SE DE DERRAMES PLEURALES QUE SE DETECTA EN PACIENTES ENTRE DETECTA EN PACIENTES ENTRE 15 A 30 AÑOS15 A 30 AÑOS, EN , EN PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO, SON DE PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO, SON DE ORIGEN ORIGEN
TUBERCULOSOTUBERCULOSO
Rajas O. Hosp Univ L.Princ. Madrid 2003
DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL
Es la excesiva acumulación de líquido en el espacio pleural. Indica un disbalance entre la
formación y remosión de líquido pleural
Cantidad normal de líquido es de 0.1 a 0.2 mL/Kg de peso corporal en cada lado
Light RW. Pleural diseases. Baltimore,1995
PATOGENIAPATOGENIA
Aumento de la presión hidrostática en la circulación microvascular
Disminución de la presión oncótica de la circulación microvascular
Incremento de la permeabilidad de la circulación microvascular
Aumento de la presión negativa pleural
Separación de las superficies pleurales
Deterioro del drenaje linfático
Movimiento de líquido ascítico del peritoneo
EVALUACIÓN CLÍNICA E HISTORIAEVALUACIÓN CLÍNICA E HISTORIA
La aspiración pleural no debe ser indicada para derrames bilaterales donde hay un escenario clínico fuertemente sugestivo de transudado pleural, excepto si hay una presentación atípica o una falla en la respuesta al tratamiento.
Una historia precisa de antecedentes de ingesta de drogas debe ser tomado durante la evaluación clínica
C
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BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58
BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58
LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX SIGUE SIENDO LA MÁS LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX SIGUE SIENDO LA MÁS IMPORTANTE TÉCNICA PARA EL DIAGNÓSTICO INICIAL IMPORTANTE TÉCNICA PARA EL DIAGNÓSTICO INICIAL
DEL DERRAME PLEURALDEL DERRAME PLEURALYataco JC, Cleveland clinic journal medicine, 2005
PA y lateral radiografías deben ser realizadas en la evaluación de la sospecha de derrame pleural
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BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58
““LA RADIOGRAFÍA DECÚBITO LATERAL ES DE GRAN LA RADIOGRAFÍA DECÚBITO LATERAL ES DE GRAN VALOR EN EL DIAGNÓSTICO DE DERRAMES VALOR EN EL DIAGNÓSTICO DE DERRAMES
PEQUEÑOS COMO DE 5 ML”PEQUEÑOS COMO DE 5 ML”
Gallardo X Benign pleural diseases. Eur J Radiol 2000
DERRAME LOCULADODERRAME LOCULADO
RX posteroanterior RX Decúbito lateral supino
ECOGRAFÍAECOGRAFÍA
El mayor avance respecto a la radiografía es la capacidad de diferenciar elementos sólidos de líquidos
Diferencia anormalidades subfrénicas y subpulmonares
Toracocentesis guiada
No es práctico recomendar la ecografía para todos los derrames
Yataco JC, Cleveland clinic journal medicine, 2005
La aspiración pleural guiada por ecografía debe ser usada como un método seguro y exacto de obtención de líquido pleural en los derrames pequeños o loculados
Los tabiques fibrosos son mejor visualizados en la ecografía que en la TAC
HALLAZGOS ECOGRÁFICOSHALLAZGOS ECOGRÁFICOS
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BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58
TOMOGRAFÍATOMOGRAFÍA
La TAC para el derrame pleural debe ser realizada con contraste de realce.
En casos de difícil drenaje, la TAC puede ser usada para delimitar el tamaño y posición del derrame loculado
TAC usualmente puede diferenciar entre el engrosamiento pleural benigno o maligno.
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ESTUDIO DEL LÍQUIDO PLEURALESTUDIO DEL LÍQUIDO PLEURAL
Atendiendo a los mecanismos de producción, se puede clasificar el líquido pleural en TRASUDADOTRASUDADO (debido a fuerzas hidrostáticas y con un bajo contenido de proteínas) o en EXUDADOEXUDADO (debido al incremento de la permeabilidad de la superficie pleural y de los vasos sanguíneos, con un alto contenido de proteínas)
CAUSAS DE DERRAME PLEURALCAUSAS DE DERRAME PLEURAL
Yataco JC, Cleveland clinic journal medicine, 2005
DIFERENCIACIÓN ENTRE LÍQUIDO DIFERENCIACIÓN ENTRE LÍQUIDO PLEURAL EXUDADO O TRANSUDADOPLEURAL EXUDADO O TRANSUDADO
Los niveles de proteína pleural deben ser medidos para diferenciar entre derrame pleural transudativo y exudativo. Esto debería ser usualmente suficiente si los niveles de proteína sérica están normales y los niveles de proteína pleural son menores de 25 g/l o mayores de 35 g/l. Si no, los criterios de Light deben ser utilizados.
B
BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58
CRITERIOS DE LIGHTCRITERIOS DE LIGHT
Light RW. Pleural diseases. Baltimore: Williams & Wilkins,1995
NUEVOS CRITERIOS NUEVOS CRITERIOS
Los criterios de Light parecen ser la más exacta forma de diferenciar entre exudados y transudados
Light RW Pleural Effusion. N ENGL J MED 2002
Si el derrame pleural es probable que sea transudado, los exámenes de laboratorio iniciales, pueden estar limitados a niveles de proteína, colesterol y lactato deshidrogenasa en el líquido pleural
Costa M, Quiroga T, Cruz E, CHEST 1995
Yataco JC, Cleveland clinic journal medicine, 2005
BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58
Si el derrame es exudativo, otros estudios se deben Si el derrame es exudativo, otros estudios se deben realizar para establecer un diagnósticorealizar para establecer un diagnóstico
Yataco JC, Cleveland clinic journal medicine, 2005
PRUEBAS ESPECÍFICAS DE LÍQUIDO PLEURALPRUEBAS ESPECÍFICAS DE LÍQUIDO PLEURAL
Yataco JC, Cleveland clinic journal medicine, 2005
Características del líquido pleuralCaracterísticas del líquido pleural
La apariencia del líquido pleural y cualquier olor debe ser tomado en cuenta
El hematocrito en líquido pleural es útil en el diagnóstico de hemotórax
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Indicación de pruebas de acuerdo a la apariencia del Indicación de pruebas de acuerdo a la apariencia del líquido pleurallíquido pleural
Light RW, N Engl J Med, Vol. 346, 2002
N Engl J Med 2006;355:e16.
pH líquido pleuralpH líquido pleural
Conteo celular y diferencialConteo celular y diferencial
• Linfocitosis pleural es común en la neoplasia y en la tuberculosis
• El derrame pleural eosinofílico no siempre es benigno
BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58
AmilasaAmilasa
La medida de amilasa debe ser requerida si existe la posiblidad de una pancreatitis aguda o ruptura esofágica
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CitologíaCitología
Derrames neoplásicos pueden ser diagnosticados mediante la citología de líquido pleural sólo en un 60% de casos
Si la primera muestra de citología pleural es negativa, esta debe ser repetida por segunda vez
Tanto los bloques de células como el frotis de líquido deben ser preparados para ser examinados, si el líquido tiene coágulos, éste necesita ser fijado y seccionado como una pieza histológica
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B
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BIOPSIA PLEURALBIOPSIA PLEURAL
El tejido pleural debe ser siempre enviado a cultivo de tuberculosis, siempre que se realice una biopsia
En caso de Mesotelioma, el lugar donde se realiza la biopsia debe ser irradiado para detener la invasión por el tumor al sitio de biopsia
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BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58
Toracoscopía debe ser considerada cuando las demás pruebas invasivas han fracasado en dar un diagnóstico
TORACOSCOPÍATORACOSCOPÍA
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BRONCOSCOPÍABRONCOSCOPÍA
• La broncoscopía diagnóstica de rutina no debe ser realizada en el derrame pleural sin diagnóstico
•Broncoscopía debe ser considerada si hay hemoptisis o signos clínicos sugestivos de obstrucción bronquial
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BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58
Si existe la sospecha de quilotórax o pseudoquilotórax, el líquido pleural debe ser enviado para cuantificar los niveles de triglicéridos y colesterol, y solicitar al laboratorio buscar la presencia de cristales de colesterol y quilomicrones
PRUEBAS ESPECIALESPRUEBAS ESPECIALES
QUILOTÓRAX Y PSEUDOQUILOTÓRAXQUILOTÓRAX Y PSEUDOQUILOTÓRAX
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Si existe la sospecha de urinotórax, los niveles de creatinina en el líquido pleural deben ser cuantificados, y estarán tan elevados como los niveles de creatinina séricos
URINOTÓRAXURINOTÓRAX
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BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58
Cuando se tome la muestra de biopsia, ésta debe ser enviada tanto para su evaluación histológica como para cultivo, para incrementar la sensibilidad diagnóstica para tuberculosis
Los niveles de ADA en el líquido pleural tienden a ser mayores en la tuberculosis que en otros procesos exudativos
TUBERCULOSIS PLEURALTUBERCULOSIS PLEURAL
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BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58
No hay una característica específica del líquido pleural que permita distinguir que sea ocasionado por un embolismo pulmonar. Este diagnóstico debe ser buscado basándose en criterios clínicos
DERRAME PLEURAL DEBIDO A DERRAME PLEURAL DEBIDO A EMBOLISMO PULMONAREMBOLISMO PULMONAR
BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58
Un caso sospechoso debe tener una medición de pH, glucosa y complemento en el líquido pleural
Artritis reumatoide puede ser la causa probable de un derrame si los niveles de glucosa en el líquido pleural se encuentran por encima de 1.6 mmol/l (29 mg/dl)
ARTRITIS REUMATOIDEARTRITIS REUMATOIDE
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BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58
Los niveles de ANA en el líquido pleural no deben ser cuantificados como un reflejo de los niveles séricos, y por tanto son inútiles.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOLUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
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BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58
En el derrame persistente sin diagnosticar, la posibilidad de un embolismo pulmonar y tuberculosis deben ser reconsiderados ya que estos desórdenes son suceptibles de tratamiento específico.
La malignidad pleural sin diagnosticar puede ser la causa de varios derrames “sin diagnóstico” , con permanente observación.
MANEJO DEL DERRAME PLEURAL MANEJO DEL DERRAME PLEURAL PERSISTENTE SIN DIAGNOSTICAR PERSISTENTE SIN DIAGNOSTICAR
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BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58
TORACOCENTESIS TORACOCENTESIS
INDICACIONESEs un procedimiento de gran valor diagnóstico en pacientes con derrame pleural de causa no conocida.Como procedimiento terapéutico, reduce dramáticamente el distres respiratorio en pacientes que presentan derrames extensos.
CONTRAINDICACIONESLa única contraindicación absoluta es la presencia de una infección activa en el sitio de punción. Las contraindicaciones relativas incluyen pacientes con coagulopatía o trombocitopenia, con severo compromiso hemodinámico o respiratorio, con derrames pequeños o loculados
N Engl J Med 2006;355:e16
TORACOCENTESIS TORACOCENTESIS
COMPLICACIONESNeumotórax, hemotórax, injuria de órgano intrabdominal, embolismo aéreo, y edema postexpansión pulmonar.
