Derrame pleural

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CIRUGIA TORACICA

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TRAUMATOLOGIA

UROLOGIA

DIGESTIVO

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

PEDIATRIA

URGENCIAS

DERRAME DERRAME PLEURALPLEURAL

ANATOMIA PLEURAL

• Membrana serosa de origen mesodérmico

• Superficie total: 2000 cm2.

• Pleura visceral y pleura parietal

• Senos costodiafragmático, costomediastínico,

mediastínico-diafragmático y vértices

• Cavidad pleural: 3.5 ml.

N.Intercostales y frénico

Arterias intercostales

Art. Mamaria interna

Arterias bronquiales

Art. Mamaria interna

Art. pericardiofrénica

Art. Frenica superior

Art. Musculo-frenica

Art. subclavia

Circ.bronquial

Venas bronquiales Venas pulmonares

Ganglios traqueobronquiales

Ganglios mediastinicosparaesternales

Ganglios mediastinicosparaesternales

Espaciopleural

Pleuraparietal

Pleuravisceral

Alvéolos

Linfático

Microvasosbronquiales

Microvasos intercostales

DERRAME PLEURAL

CONCEPTO: Acumulación de líquido en el espacio pleural mayor de lo normal por producción excesiva de líquido o por drenaje inadecuado

Derrame pleuralDerrame pleuralMecanismos fisiopatolMecanismos fisiopatolóógicosgicos

I.I. Aumento de la presiAumento de la presióón en capilares y linfn en capilares y linfááticos ticos subpleurales con paso a la cavidad pleural en: subpleurales con paso a la cavidad pleural en:

-- ICC, ObstrucciICC, Obstruccióón vena cava superior, n vena cava superior,

pericarditis constrictiva, sobrecarga de volumenpericarditis constrictiva, sobrecarga de volumen

II.II. Descenso de la presiDescenso de la presióón oncn oncóótica sangutica sanguííneanea-- Hipoalbuminemia (nefrosis,cirrosis,def.nutricional)Hipoalbuminemia (nefrosis,cirrosis,def.nutricional)

III. Aumento de permeabilidad en microcirculaciIII. Aumento de permeabilidad en microcirculacióón n pleuralpleural

-- Infecciones, neoplasias, vasculitis.Infecciones, neoplasias, vasculitis.

Derrame pleuralDerrame pleuralMecanismos fisiopatolMecanismos fisiopatolóógicosgicos

IV.IV. Aumento de la presiAumento de la presióón negativa intrapleuraln negativa intrapleural-- AtelectasiasAtelectasias

V. Deterioro del drenaje linfV. Deterioro del drenaje linfááticotico

-- Tumores, quilotorax, sarcoidosis, derrame Tumores, quilotorax, sarcoidosis, derrame postirradiacipostirradiacióón, sn, sííndrome de undrome de uññas amarillasas amarillas

VI. Movimiento de fluido desde peritoneoVI. Movimiento de fluido desde peritoneo-- Ascitis, obstrucciAscitis, obstruccióón urinaria, sn urinaria, sííndrome de Meigs, ndrome de Meigs, procesos pancreprocesos pancreááticos.ticos.

VI.VI. Otros:Otros:-- Traumatismos torTraumatismos toráácicos, perforacicicos, perforacióón endoscopian endoscopiadigestiva alta, fdigestiva alta, fáármacosrmacos……

EtiologEtiologííasas

1.1.-- Agentes FAgentes Fíísicossicos: : Traumatismo torTraumatismo toráácico, cico, yatrogeniayatrogenia……2.2.-- FFáármacos:rmacos: NitrofurantoinaNitrofurantoina, , metronidazolmetronidazol, MTX, MTX……3.3.-- ↓↓ PresiPresióónn OncOncóóticatica: : HepatopatHepatopatíía cra cróónica, snica, síínd. nd.

NefrNefróótico, hipoalbuminemiatico, hipoalbuminemia……4.4.-- Cardiovasculares:Cardiovasculares: ICC, TEP, pericarditis constrictiva.ICC, TEP, pericarditis constrictiva.5.5.-- Infecciones:Infecciones: TBC, neumonTBC, neumoníías, micosis, as, micosis, parasitosparasitos……6.6.-- Neoplasias:Neoplasias: MesoteliomasMesoteliomas, Carcinomas, linfomas, Carcinomas, linfomas……7.7.-- EnfEnf. Inmunol. Inmunolóógicasgicas: : AR, LES, EMTC, AR, LES, EMTC, WegenerWegener……8.8.-- EnfEnf. . InfradiafragmInfradiafragmááticasticas y digestivasy digestivas: : EII, roturaEII, rotura

esofesofáágica, trasplante hepgica, trasplante hepáático, tico, CxCx abdominalabdominal9.9.-- OtrosOtros: : Uremia, Uremia, LinfangioleiomiomatosisLinfangioleiomiomatosis, ,

amiloidosisamiloidosis……

DERRAME PLEURAL APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

APROXIMACIÓN DIAGNOSTICA

• CLÍNICASignos y síntomas de enf.subyacenteDisnea, tos, dolor torácico pleurítico, hemoptisis…

• EXPLORACIÓN RESPIRATORIA Disminución De Las Vibraciones VocalesPercusión Pulmonar MateAbolición O Disminución Del Murmullo Vesicular Roce Pleural.

•HEMOGRAMA, ESTUDIO DE COAGULACIÓN y BIOQUÍMICA EN SANGRE: iones, glucosa, urea, CPK, proteínas totales, LDH y albúmina

TAC TORAX

Útil para diagnóstico diferencial entre enfermedad parenquimatosa y pleural

Informa sobre características de superficies pleurales

ECOGRAFIA TORACICA

Derrames de escasa cuantía

Informa sobre naturaleza del derrame (ej: tabiques)

RADIOLOGIA SIMPLE

•Obliteración de seno costofrénico

•Derrame subpulmonar

•Velamiento hemitórax afecto

• Infiltrado Pulmonar Parenquimatoso

+ Derrame Pleural Ipsilateral

•Derrame Pleural Encapsulado de localización atípica

TORACOCENTESIS

INDICACIONESINDICACIONES: “ Todo derrame pleural de causa no filiada”

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES:Diatesis hemorrágicaInfección de la piel o quemadura extensasFalta colaboración del paciente

““Una Una toracoctoracocééntesisntesis deberdeberíía efectuarse en a efectuarse en todo todo paciente con derrame > 10 mmpaciente con derrame > 10 mm en Rx decen Rx decúúbito bito

aaúún en n en I.C.CI.C.C. si el paciente est. si el paciente estáá febril,febril, con con dolor pleurdolor pleurííticotico, o , o derrame es asimderrame es asiméétricotrico””

MATERIAL NECESARIO PARA REALIZAR TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA

ANESTESIA ????ANESTESIA ????Jeringa 10 mlAguja IntramuscularLidocaina o mepivacaina al 1-2%

TECNICATECNICAAguja IntramuscularJeringa 20-50 mlLlave de 3 pasos.

OTROS MATERIALESOTROS MATERIALESPovidona yodadaPaño esterilGuantes y gasas estérilesEsparadrapo o apósito adhesivo

TÉCNICA DE PUNCIÓN

• Paciente sentado: 90º brazos y tronco

• Localización del nivel del derrame (ECO si precisa).


Lugar de punciLugar de puncióónn: linea axilar posterior/base del torax en 5º-7º EIC ( Por debajo de la punta de la escápula)


• Desinfección• Infiltración de anestésico ????????


•Punción con cateter en EIC elegido, sobre borde superior de costilla inferior

“SIEMPRE ASPIRANDO”


•Control radiológico ¿SIEMPRE?

RX TORAX POSTRX TORAX POST--TORACOCENTESIS DIAGNTORACOCENTESIS DIAGNÓÓSTICASTICA

Antecedentes de irradiación torácica o enfisema

Situación basal inestable

Ventilación mecánica

Necesaria más de una punción

Signos o síntomas de neumotórax u otra complicación

COMPLICACIONES COMPLICACIONES TORACOCENTESISTORACOCENTESIS

COMPLICACIONES POSTCOMPLICACIONES POST--TORACOCENTESISTORACOCENTESISSíncope vasovagalNeumotóraxHemotóraxLaceración de órganos abdominalesInfecciónNo obtención de líquido pleural

ANALISIS LANALISIS LÍÍQUIDO PLEURALQUIDO PLEURAL

DETERMINACIONES•Recuento celular y fórmula leucocitaria•Proteínas totales•Glucosa•LDH•pH•Tinción de Gram•Cultivo para gérmenes aerobios y anaerobios •Colesterol•Triglicéridos•Amilasa

•30-50 ml líquido pleural

•Color, turbidez, olor.

•Creatinina•ADA•Interferon Gamma•Acido Hialurónico•Marcadores Tumorales•Lisozima•Estudio inmunológico:FR, ANA, C

Derrame Pleural

Exudado Trasudado

LDH pl > ⅔ del L.S. LDH sLDH pl/LDH s > 0,6Prot pl/Prot s > 0,5Col pl/Col s > 0,3

LDH pl < ⅔ del L.S. LDH sLDH pl/LDH s < 0,6Prot pl/Prot s < 0,5Col pl/Col s < 0,3

ANALISIS LANALISIS LÍÍQUIDO PLEURALQUIDO PLEURAL

Enfermedad neoplásicaMetastásicaMesotelioma

Enfermedades infecciosasEmbolismo pulmonarEnfermedad gastrointestinal

Enfermedad pancreática Perforación esofágica Absceso hepático, esplénico

Derrame Pleural inducido por drogasNitrofurantoínaBromocriptinaAmiodaronaMetotrexate

Derrame Pleural tras cirugíaAbsceso subfrénicoCirugía abdominal Trasplante hepático, pulmonar

OtrasYatrógenoExposición a asbesto Sarcoidosis, AmiloidosisSíndrome de MeigsRadioterapia

Enfermedades del colágenoAR, LESSíndrome de SjögrenGranulomatosis de Wegener

EXUDADOS

Frecuentes:Insuficiencia Cardíaca congestiva Cirrosis Síndrome Nefrótico,GlomerulonefritisDiálisis peritonealPoco frecuentes:Obstrucción de la Vena Cava Superior UrinotóraxEmbolismo pulmonar Hipoalbuminemia

TRASUDADOS

MANEJO DERRAME PLEURAL SEGUN ASPECTOMANEJO DERRAME PLEURAL SEGUN ASPECTO

EXUDADOTrasudadoTto etiológico

líquido claro turbio hemáticopurulento

Empiema ¿Quilotórax? Hct/Hb> 50%

DRENAJEHemotórax

DRENAJE ENDOTORACICOINDICACIONES

•Neumotórax de cualquier tamaño en pacientes con insuficiencia respiratoria.•Neumotórax espontáneo (de mayor tamaño o complicado).• Neumotórax traumático.• Hemotórax (de mayor cuantía, > 500 ml).• Derrame pleural paraneumónico complicado.• Derrame pleural maligno (para pleurodesis química).• Quilotórax.• Empiema pleural.

DRENAJE ENDOTORÁCICO

POSICIÓN DEL PACIENTE: Decúbito supino semiincorporado a 30° con el brazo del mismo lado en abducción a 90°.

ELECCIÓN DEL LUGAR DE INSERCIÓN DEL TUBO•5º-6º EIC, línea axilar media o posterior

DRENAJE ENDOTORÁCICO

ELECCIÓN DEL CALIBRE DEL TUBO

•Diferentes calibres oscilan entre 8 y 36 F (1 mm = 3 F). •Derrame paraneumónico o maligno Tubos de pequeño calibre (≤ 14 F).•Hemotórax y empiemas Tubos de mayor calibre (24-36 F).

MANEJO DERRAME PLEURAL SEGUN ASPECTOMANEJO DERRAME PLEURAL SEGUN ASPECTO




DRENAJEHemotórax

ORIENTACION DIAGNOSTICA ORIENTACION DIAGNOSTICA

• pH < 7,20 sin acidosis sistémica/ glucosa < 60 mg/ml:

DP paraneumónico complicadoTBCNeoplasia

• AMILASA ELEVADA:PancreatitisNeoplasias metastásicasRotura esofágica

ORIENTACION DIAGNOSTICA ORIENTACION DIAGNOSTICA

• Estudio celular:Predominio de PMN: inflamación aguda (neumonía, TEP, absceso subfrénico)Predominio de MN: TBC, neoplasia, TEPEosinófilos: fármacos, linfomasCélulas atípicas: neoplasias

MANEJO DERRAME PLEURAL SEGMANEJO DERRAME PLEURAL SEGÚÚN ASPECTON ASPECTO




DRENAJEHemotóraxBIOPSIA

PLEURAL

BIOPSIA PLEURALBIOPSIA PLEURAL

BP CERRADA VIDEOTORACOSCOPIA

TORACOTOMIA


•• IndicaciIndicacióón:n: Derrames con características de exudado mononuclear de etiología no filiadatras toracocentesis diagnóstica

•• Rentabilidad:Rentabilidad: Depende + de la experiencia que del tipo de aguja utilizada

•• Complicaciones:Complicaciones: frecuencia baja (<1%, lo que permite su realización ambulatoria)


Muestras no vMuestras no váálidas o lidas o artefectadasartefectadas22--14%14%

Derrame de etiologDerrame de etiologíía no filiadaa no filiada23-45%

En un estudio En un estudio randomizadorandomizado de 47 pacientes de 47 pacientes con derrame pleural sospechoso de malignidad:con derrame pleural sospechoso de malignidad:

••biopsia pleural con aguja de biopsia pleural con aguja de AbramsAbrams S 47 %S 47 %••biopsia dirigida por TC S 87 %biopsia dirigida por TC S 87 %••biopsia biopsia toracosctoracoscóópicapica S 95 % S 95 %

ERJ 1998 ; 11 : 845ERJ 1998 ; 11 : 845



Piel

Músculo

Pleura parietal

Espacio pleural con líquido

Pulmón

BIOPSIA PLEURAL CERRADA

1. DOLOR LOCAL2. REACCIÓN VAGALFrecuentemente se relaciona con el dolor (12-15%), y se resuelve habitualmente con medidas conservadoras3. NEUMOTÓRAX <5%. DET si >3 cm en ápex o 1 cm en pared lateral del tórax4. HEMOTÓRAX< 2‰DET y corrección transfusional.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES




Empiema ¿Quilotórax? Hct/Hb> 50%BIOPSIA

PLEURAL

TORACOSCOPIA

DRENAJEHemotórax

VIDEOTORACOSCOPIA

OBJETIVO: Exploráción, diagnóstico y tratamiento de enfermedades pulmonares periféricas, pleurales o de pared torácica.

INDICACIONES

•PARED: Tumores de pared torácica, hiperhidrosis•PARÉNQUIMA: Neumotorax, biopsia pulmonar, nódulos periféricos, resecciones regladas•MEDIASTINO: Biopsia adenopatías, extensión ca. Broncogénico, resección quistes broncogénicos•PLEURA: Biopsia pleural, pleurodesis.•ENFERMEDAD ESOFÁGICA•ENFERMEDAD DIAFRAGMÁTICA




BIOPSIAPLEURAL


DRENAJEHemotórax

TORACOSCOPIA TORACOTOMIA

TORACOTOMÍA

EXUDADOS PLEURALES

CONCLUSIONES

““Una Una toracoctoracocééntesisntesis deberdeberíía efectuarse en a efectuarse en todo todo paciente con derrame > 10 mmpaciente con derrame > 10 mm en Rx decen Rx decúúbito bito

aaúún en n en I.C.CI.C.C. si el paciente est. si el paciente estáá febril,febril, con con dolor pleurdolor pleurííticotico, o , o derrame es asimderrame es asiméétricotrico””

CitologCitologíía la lííquido pleural y/o biopsia pleural a quido pleural y/o biopsia pleural a ciegas y/o ciegas y/o videotoracospiavideotoracospia

““97% Diagn97% Diagnóóstico Exudados Pleuralesstico Exudados Pleurales””

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Derrame pleural