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DERRAME PLEURAL
J. Figueredo Romo, R1 MFyC
DERRAME PLEURAL
INTRODUCCIÓN:
Existen numerosas enfermedades asociadas a derrame.
¿Es exudado o trasudado? Dos preguntas
Si es exudado, ¿Qué enf. lo ha producido?
DIFERENCIACIÓN ENTRE EXUDADOS Y TRASUDADOS
TRASUDADO: PRODUCIDO POR FACTORES SISTÉMICOS, POR ALTERACIÓN DEL EQUILIBRIO DE PRESIONES HIDROSTÁTICAS Y ONCÓTICAS.
El líquido se puede originar en el pulmón (insuficiencia cardíaca) o en la cavidad peritoneal ( cirrosis)
EXUDADO: PRODUCIDO POR INFLAMACIÓN DE LA PLEURA O DEL PULMÓN, UNA ALTERACIÓN DEL DRENAJE LINFÁTICO O POR MIGRACIÓN DE LÍQUIDO A OTRAS LOCALIZACIONES ( INFECCIONES Y NEOPLASIAS)
La importancia de diferenciar estas dos entidades estriba en la necesidad de procedimientos diagnósticos ulteriores en el segundo caso para conocer la etiología , frente a la simple aplicación de un tratamiento en el primero.
CAUSAS DE DP
TRASUDADO:1. Insuficiencia Cardíaca Congestiva2. Cirrosis3. Síndrome Nefrótico4. Síndrome Vena Cava Superior5. Otros: urinotórax, diálisis periotoneal, GN,
mixedema, TEP, sarcoidosis, hipotiroidismo...
CAUSAS DE DP
EXUDADOS:Enfermedad neoplásicaEnfermedad neoplásica: metástasis, mesotelioma, linfoma no
Hodgkin.Infecciosasnfecciosas: bacterianas, TBC, infcciones fúngicas,parasitosis,
virales.TEPTEPProceso abdominal:Proceso abdominal:patología pancreática, abscesos, perforación
esofágica, cirugía abdominal, hernia diafrag.Enfermedad cardiológicaEnfermedad cardiológica: sd. de Dressler, enfermedad pericárdicaEnfermedad obstétrica o ginecológica:Enfermedad obstétrica o ginecológica: Meigs,endometriosis…Enf. Colágeno-vasculares:Enf. Colágeno-vasculares: pleuritis reumatoide, LES, Sjögren,…Inducido por fármacos:Inducido por fármacos: dantroleno, amiodarona,bromocriptina…HemotóraxHemotóraxQuilotóraxQuilotóraxMiscláneaMisclánea:asbestosis, pulmón atrapado, amiloidosis, Whipple,…
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
1. Anamnesis y exploración
2. Manifestaciones radiológicas
3. Indicaciones de la toracocentesis diagnóstica
4. Distinción entre exudados y trasudados
5. Determinaciones útiles en líquido pleural
6. Otras técnicas diagnósticas
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
Los síntomas suelen deberse a la enfermedad de base que ha producido el derrame.
El dolor pleurítico es expresión de la inflamación de la pleura parietal.
Existe buena correlación entre el grado de disnea y el tamaño del derrame.
Exploración física: disminución de la transmisión de las vibraciones vocales, disminución o abolición del murmullo vesicular.
MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS
RX-Tórax: 75 ml para ocupar seno costofrénico posterior y 175 ml para el lateral.
Cuando el derrme llega hasta la cuarta costilla: 1000ml.
En supino, se ven vasos pulmonares a través de la opacidad y no existe broncograma aéreo (a diferencia de patología parenquimatosa)
ECOGRAFÍA: sensibilidad cercana al 100% para detectar líquido libre. Permite guiar la toracocentesis.
TAC: detecta pequeños derrames, mide el grosor pleural, identifica fístulas broncopleurales, detecta pequeños neumotórax y distingue empiema de absceso pulmonar.
INDICACIONES DE LA TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA
Realizar cuando acúmulo de LP > 10mm en la RX-Tórax en decúbito lateral o mediante ecografía).
Cuando exista clínica de insuficiencia cardíaca congestiva clara o ante derrames de etiología obvia, sin manifestaciones clínico-radiológicas que establezcan la sospecha de otras complicaciones, la OBSERVACIÓN sería una conducta adecuada.
Es obligado el análisis de la concentración de proteínas, LDH o colesterol para clasificarlos en exudados o trasudados. Además si los resultados orientan hacia exudado se deberían ampliar los estudios BQ y efectuar análisis microbiológicos y citológicos del LP.
Pero, aunque existen razones coste-efectividad para defender este protocolo de actuación, en la práctica, el juicio clínico debe prevalecer para decidir si de entrada se solicitan todos los estudios aludidos en el derrame pleural.
DISTINCIÓN ENTRE EXUDADOS Y TRASUDADOS
IMPORTANCIA: un trasudado no requiere maniobras diagnósticas adicionales, un exudado sí.
Criterios de Light: se define DP como exudado cuando el LP cumple al menos uno de los siguientes criterios:
1. Razón entre proteínas en LP/proteínas en suero> 0.52. Razón entre LDH en LP/LDH en suero > 0.63. LDH en LP mayor de 2/3 el valor máximo de la normalidad para LDH en
suero.Estos criterios son muy sensibles para exudados, hay otros marcadores que pueden
ayudarnos a la diferenciación:1. Colesterol LP >50mg/dl2. Diferencia entre albúmina en suero y en LP < 1.23. Bilirrubina en LP/ bilirrubina en suero >0.6
DETERMINACIONES ÚTILES EN EL LÍQUIDO PLEURAL
GLUCOSA: < 60mg/dl orienta a 1)AR, 2) DP paranumónico complicado, 3) Derrame pleural maligno, 4) Pleuritis tuberculosa, 5)LES y 6) Rotura esofágica.
pH: <7.2 puede verse en 1) DP paraneumónico complicado, 2) rotura esofágica, 3) AR, 4) pleuritis tuberculosa, 5) derrames neoplásicos, 6) hemotórax, 7) acidosis sistémica, 8) LES, 9) urinotórax y 10) Churg-Strauss.
HEMATÍES: derrame pleural maligno, traumatismo o TEP.
LEUCOCITOS Y FÓRMULA: >50% PMN Proceso agudo. Infiltrados concomitantes: DPP, embolia pulmonar y Ca
pulmón. No infiltrados: embolia, procesos abdominales, pleuritis viral o TBC agudas y malignidad.
>50% MN Proceso crónico .Neoplasia ( linfoma) y TBCLa eosinofilia se relaciona con la presencia de sangre o aire en el espacio plural pero tiene
poco valor diagnóstico.
DETERMINACIONES ÚTILES EN EL LÍQUIDO PLEURAL
PROTEÍNAS: menor en trasudados salvo diuresis forzada. En la pleuritis tuberculosa suelen ser >4g/dl.
AMILASA: inespecífica. Puede reflejar enfermedad pancreática, neoplasia, rotura esofágica o TBC.
LDH: la mayoría de los procesos que son exudados por LDH pero no por proteínas son de origen maligno o paraneumónico.
CITOLOGÍA: DP neoplásicos. ADA, INTERFERÓN GAMMA: la medida del interferón
gamma presenta mayor rentabilidad diagnóstica de TBC pleural que el ADA.
OTRAS TÉCNICAS: PCR, títulos de FR, colesterol y TG, gram y cultivo ante DPP o sospecha de empiema.
OPCIONES CUANDO NO SE OBTIENE UN DIAGNÓSTICO CON LA TORACOCENTESIS INICIAL
1. TAC: embolia pulmonar, infiltrados o adenopatías. Si tampoco es resolutiva, cuatro opciones:
2. OBSERVACIÓN: entre un 15-20% de los exudados quedan sin diagnóstico definitivo.
3. BRONCOSCOPIA: útil en el diagnóstico del DP sólo si existen infiltrados pulmonares, si existe hemoptisis o si el DP es masivo pero no desplaza el mediastino.
4. BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA: en nuestro medio rara vez está indicada.
5. TORACOSCOPIA: rentabilidad diagnóstica del 90-100% en el DP maligno. No tiene ventajas sobre la biopsia pleural para diagnosticar pleuritis tuberculosa.
MANEJO DE LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DERRAME PLEURAL
INSUFICIENCIA CARDÍACA
PLEURITIS TUBERCULOSA
DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO
DERRAME PLEURAL MALIGNO
INSUFICIENCIA CARDÍACA
Causa más frecuente de DP, particularmente de trasudado 2/3 ICC tienen DP. Toracocentesis siempre que presentación clínica sea
atípica: DP unilateral, DP bilateral con gran diferencia de tamaño entre uno y otro, DP bilateral sin cardiomegalia, fiebre o dolor torácico y persistencia del DP a pesar del tto diurético.
En la IC el DP es un trasusado aunque, a veces, con tto diurético alcanza valores de exudado.
Ocasionalmente puede ser beneficioso evacuar de 0.5 a 1.5 litros de DP mediante toracocentesis.
DIAGNÓSTICO DE LA PLEURITIS TBC
Cultivos de LP: + < 1/3 Biopsia pleural con aguja + cultivo y demostración de granulomas:
eficacia diagnóstica del 90%. Inconveniente: prueba invasiva. Series españolas: ADA> 40-45 UI/l S cercana al 100% y E del
90%. Falsos positivos en los DPP, empiemas, pleuritis reumatoide, neoplasias hematológicas y sólidas.
Interferón gamma, S y E > 95%. Principal inconveniente: carestía. En la práctica clínica, la sencilla determinación de la ADA
no ha podido ser reemplazada por el interferón gamma, PCR ni otros parámetros BQ.
En la práctica clínica: varón joven, exudado con predominio linfocitario, ADA> 40UI/l y citología LP – para células malignas:TBC pleural Tto antituberculoso
DP PARANEUMÓNICO
Cualquier DP que se asocie con neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias
Los DP que requieran tubo de toracostomía se denominan complicados. El Empiema es el estadío final de un DPP complicado.
DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO
Indicaciones tubo de toracostomía:1) Gram o cualtivo positivo, pH< 7 o G<40mg/dl2) Si pH 7-7.2, G 40-60 o LDH mayor que trs veces el
límite superior de la LDH sérica: DPP complicados limítrofes o borderline, dreneje si cumple alguna de las siguientes condiciones: DP ocupa más de la mitad del hemitórax o con loculaciones, aspecto clínico de gravedad, fiebre y leucocitosis persistente, edad avanzada, comorbilidad o dnados gérmenes.
3) La existencia de un nivel hidroáereo intrapleural en la RX de tórax es indicación absoluta.
DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO
4) Recomendable toracocentesis terapéutica, además de diagnóstica, tan pronto como se reconozca un DPP, optando posteriormente por tubo si el LP no purulento se locula o se reacumula y tenía, en la primera toracocentesis, características de una mala evolución.
5) En los DPP loculados con factores de mala evolución, se intentará romper las loculaciones para obtener un drenaje completo de la cavidad pleural Instilando fibrinolíticos o realizando toracoscopia.
6) La decorticación se reserva para el pulmón atrapado.
DIAGNÓSTICO DEL DERRAME PLEURAL MALIGNO
Examen citológico: forma menos invasiva, rápida y eficaz de establecer el diagnóstico de malignidad. Problemas:
1. El % de DP malignos diagnosticados: 60%
2. Algunos tumores presentan con más frecuencia citologías positivas que otros.
3. Los DP paramalignos, resultados negativos.
4. El rendimiento depende del número de muestras enviadas y de la experiencia del citólogo.
Por esto se ha ampliado la búsqueda de marcadores: cuantificación del contenido de ADN mediante citometría de flujo, marcadores tumorales, detección de la actividad de telomerasa en LP por una técnica de PCR-ELISA.
DP MALIGNO
Ca Pulmón en varones y Ca mama en mujeres. En DP secundario a metástasis pleurales, plantear
obliterar espacio pleural mediante pleurodesis. Requisitos:
1. No MEG o expectativa de vida corta.
2. Calidad de vida limitada por la disnea
3. Una toracocentesis terapéutica debe mejorar ostensiblemente la disnea.
4. El pulmón debe estar ostensiblemente reexpandido para conseguir una sínfisis pleural exitosa.
DP MALIGNO
Pleurodesis química: inyección de agente irritante que provoca reacción pleural intensa capaz de fusionar pleuras visceral y parietal. El más empleado es el talco ( 1% DRA). Otros prefieren tetraciclinas o derivados.
El shunt pleuroperitoneal es una medida paliativa eficaz en DP malignos cuantiosos y pulmón atrapado. En un 15% se requiere su revisión o substitución por oclusión o infección.
BIBLIOGRAFÍA
Anales de Medicina Interna 2004. Principios de Medicina Interna, Farreras-
Rodman 14ª Edición Manual de diagnóstico y Terapéutica
Médica, H. Universitario 12 Octubre
