Carlos Edo Jiménez UribeDocente de Pediatría Universidad de Caldas

Cuidado intensivo Hospital Infantil Universitario

Dengue actualización

Historia del dengue en América Una especie de temblor súbito

ocasionado por un espíritu maligno

•Año 992 China

•1635 Enfermedad febril similar al dengue

•1780 Rush, EU, Primera epidemia de dengue en América

•1975 Puerto Rico, primer caso de DH

•1981 Primera epidemia DH, Cuba

•1989 Segunda epidemia DH Venezuela

•2002 Nueva epidemia con 1.015.420

•2007 Nueva epidemia 900.782

Historia del dengue en Colombia

• 1977 Primera epidemia de dengue

• 2001 Mayor numero de casos de DH ultima década 6563

• 2002 Epidemia con 76996 de los cuales 5269 fuero DH

• 2005 a 2006 Mayor mortalidad con 97 casos

• 2007 Epidemia con 43227 casos y 4665 hemorrágicos, 4 serotipos

1989

Epidemiologia del dengue en el mundo

•Enfermedad viral transmitida por mosquitos de mas rápida expansión

•112 países y zonas rurales

•2,5 billones de personas en riesgo

•100 millones casos/año

•500.000 casos de FDH

•90% en menores de 15 años

•25.000 muertes anuales

•8/09/10 OPS: Alerta sanitaria por incremento del dengue en la región

Epidemiologia del dengue en Colombia

Mas del 90% del territorio se encuentra infestado por el Ae. Aegypti

25 millones de personas a riesgo

4 serotipos con predominio del 2 y del 1.

12/02/10 Alerta epidemiológica y hospitalaria por dengue en Colombia circular 009

132,906 casos totales notificados8530 dengue grave164 muertes

Caldas1349 casos12 graves3 muertes1 en estudio

El agente y el vector

• Virus ARN• Genero flavivirus• 4 serotipos DEN 1 a DEN 4• Fiebre amarilla, encefalitis japonesa y de San Luis

• Mosquitos del genero Aedes• Especies Ae. aegypti, albopictus• Especie tropical y subtropical• Hábitos diurnos

Ciclo de transmisión Extrínseco en el vector Intrínseco en el humano

8 a 12 días 3 a 14 días

• Alimentación de la hembra• Replicación viral intestino • Glándulas salivales• Progenie del mosquito

• Picadura del vector infectado• Replicación viral en nódulos L• Diseminación a tejidos• Fase virémica (febril)

Aspectos sociales y culturales de la transmisión

Fisiopatología e inmunopatogénesisinfección primaria

• Inducción de anticuerpos tipo IgM

• Anticuerpos homólogos contra el mismo serotipo, inmunidad de por vida

• Anticuerpos heterólogos contra distintos serotipos involucrados en el dengue severo

Fisiopatología e inmunopatogénesisinfección secundaria

• Anticuerpos heterólogos IgG + partículas virales

• Monocitos y macrófagos, aumento de receptores, mayor numero de células infectadas y mayor replicación viral

• Producción de interleuquinas, citoquinas, activación del complemento, del plasminógeno, PAF, interferón gama, FNT alfa

Potenciación dependiente de anticuerpos

Clasificación actual OMS para los casos sintomáticos de dengue

•Clasificación muy rígida y dependiente del laboratorio

•No incluye manifestaciones inusuales

•Atención centrada en las hemorragias

•La prueba del torniquete diferencia pobremente entre FD y FDH

•Dificultades en el reporte de casos y vigilancia epidemiológica

Propuesta nueva clasificación

Estudio DENCO (Dengue Control)•40% de los pacientes no clasificables

•15% de los pacientes con shock no eran graves según OMS•Identifica signos y síntomas antes de agravarse el cuadro

Prueba del torniquete

Guía Ministerio de la protección social 2010:

• 5 min en adultos y 3 minutos en niños o hasta que aparezcan petequias o equimosis• Positiva con mas de 20 petequias en adultos y 10 en niños

TAS +TAD/2

10

Curso clínico de la enfermedad

Rash en islas blancas en un mar rojo

Pruebas diagnosticas

Respuesta inmunológica en infección primaria y secundaria

Ig M dengue

Diagnóstico diferencial

Condiciones en la fase febril• Síndromes como influenza:

influenza, sarampión, mononucleosis, HIV

• Enfermedades con rash: rubeola, sarampión, escarlatina, meningococcemia, erupciones medicamentosas, purpura de Henoch Schonlein, Kawasaki.

• Enfermedades con manifestaciones neurológicas: meningo/encefalitis, convulsiones febriles.

Condiciones en la fase critica• Infecciones: gastroenteritis,

leptospirosis, malaria, tifoidea, hepatitis viral, shock séptico, seroconversión HIV.

• Malignidades: leucemia aguda y otras malignidades.

• Otros cuadros: abdomen agudo, cetoacidosis, afecciones hematológicas, falla renal, SDRA, lupus sistémico.

Dengue manejo de casos

Signos de alarma

Negativo Positivo

Condición co-existenteRiesgo Social

Negativo

Positivo

Dengue sin signosde alarma

Dengue con signosde alarma Dengue severo

Grupo APuede manejarse

en la casa

Grupo BReferir para cuidados

hospitalarios

Grupo CRequiere tratamiento

de urgencia

Grupo A manejo en casa

• Reposo relativo• Uso de toldillos• Líquidos orales • Acetaminofen• No antibióticos, Aines, esteroides• Evaluación clínica diaria, vigilar la

defervescencia 2 o 3 días• Evaluación diaria con hemograma• Signos de alarma• Ficha epidemiológica

Tarjeta manejo ambulatorio

Grupo B manejo hospitalario

Grupo C tratamiento de urgencia

Grupo C tratamiento de urgencia

Cristaloides o coloides?

Objetivos del tratamiento hídrico en dengue

• Diferenciar reanimación con líquidos Vs administración simple de líquidos

• Mantener la estabilidad hemodinámica

• Diuresis entre 0,5 a 1 cc/K/h

• Hematocrito en niveles basales

Sobrecarga hídrica

• Líquidos endovenosos en exceso o demasiado rápido.

• Uso de líquidos hipotónicos en vez de isotónicos.

• Uso de grandes volúmenes de líquidos en pacientes con sangrado no reconocido.

• Uso inapropiado de plasma, plaquetas o crioprecipitado.

• Uso de líquidos cuando la fuga plasmática ha cesado (24-48 horas después de la defervescencia).

• Comorbilidades como cardiopatías, falla renal crónica o enfermedad pulmonar crónica.

Criterios de Egreso

Todas las siguientes condiciones deben

estar presente:

Ausencia de fiebre por 48

horas.

Mejoría del cuadro clínico.

Aumento del recuento de plaquetas.

Hematocrito estable sin líquidos

endovenosos.

Control biológico Control químico

Manejo ambiental Protección personal

Prevención

Vacunas• No existe vacuna alguna hasta la

fecha. OMS 2009 Sanofi y Glaxo

• Falta apoyo financiero

• No hay modelo animal

• Patogénesis oscura

• Vacuna tetravalente que confiera inmunidad de por vida

• Temor a potenciar la respuesta dependiente de anticuerpos

Medicamentos antivirales

• No existen antivirales contra los flavivirus

• Enfoque dirigido a la proteína E del virus y evitar su union a membrana celular

• Disminución de la replicación viral

Y RECUERDA…….. SI NO HAY MOSQUITOS CON VIRUS NO HAY DENGUE

gracias