BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NGÃI

DANH MỤC THUỐC NHÌN GIỐNG NHAU, ĐỌC GIỐNG NHAU (LASA)

VÀ MỘT SỐ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ NHẦM LẪN

Phòng Thông tin thuốc – Dược lâm sàng Người trình bày: Ds. Bùi Thị Long

Quảng Ngãi, ngày 21 tháng 2 năm 2017

NỘI DUNG

Định nghĩa LASA

Các yếu tố gây nhầm lẫn các thuốc LASA và hậu quả

Một số biện pháp hạn chế nhầm lẫn thuốc LASA

Danh mục LASA năm 2017 của bệnh viện đa khoa

tỉnh Quảng Ngãi

ĐỊNH NGHĨA

Thuốc nhìn gần giống nhau (Look alike):Thuốc được đóng gói trong bao bì trực tiếp (vỉ, viên, ống, lọ, chai, túi) hoặc bao bì gián tiếp (thùng, hộp) tương tự nhau về hình dạng, màu sắc, kích thước và thiết kế trên bao bì.

Thuốc đọc viết gần giống nhau (Sound alike):Là thuốc có tên phát âm tương tự nhau hay có cách viết tương tự nhau.

Dễ bị nhầm lẫn trong quá trình lưu trữ, kê đơn, cấp phát, giao nhận và sử dụng thuốc cho bệnh nhân.

GIỚI THIỆU

LASA (Look Alike – Sound Alike) Năm 2012 tại Malaysia: 5.003 báo cáo về sai sót sử dụng

thuốc, 6% liên quan đến nhầm lẫn do LASA. Ở Mỹ: nhầm lẫn do LASA 7-20%/ sai sót do SDT, 30% do

bao bì, chữ viết không rõ ràng. Theo trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ

(CDC), ME 700.000 ca cấp cứu và 120.000 ca nhập viện/năm, 26.000 TH liên quan đến thuốc LASA.

Một số trường hợp nhầm lẫn

TH1: Bệnh nhân A, nữ, 47 tuổi, đến khám với triệu chứng: Đau bụng, mót rặn nhiều, đi cầu phân nhầy, máu 5-6lần/ngày. BN không sốt, bạch cầu không tăng, soi phân thấy có kén amip.

• Bác sỹ CĐ: Lỵ amip.• Điều trị: Metronidazol 500mg, 1 viên x 3lần/ngày và khuyên bệnh

nhân nghỉ ngơi. Ngày tiếp theo, sau khi đi làm về, chồng A phát hiện cô ấy nằm trên

giường với tình trạng lơ mơ và hơi thở yếu. Đội cấp cứu được gọi đến và trong quá trình sơ cứu ban đầu họ phát hiện một lọ thuốc Metformin bên cạnh giường ngủ nhưng chồng A phủ nhận việc cô ấy bị tiểu đường. BN được chuyển ngay đến khoa cấp cứu bệnh viện.

TH của BN A được xác định là do dược sỹ đưa nhầm Metformin thay vì Metronidazole, BN A bị hạ đường huyết nghiêm trọng

Một số trường hợp nhầm lẫn (tt)

TH 2: Một em bé bị viêm phế quản, bác sĩ định cho Salbutamol 4mg (Viên uống) nhưng chọn nhầm Salbumax 1mg (Salbutamol) viên đặt, trong danh mục thuốc được thả xuống (Kê đơn điện tử).

TH3: Anacin (Aspirin + Cafein) & Anacin 3 (Paracetamol)

Các cặp thuốc gây nhầm lẫn ở một số nước trên thế giới

CÁC YẾU TỐ GÂY NHẦM LẪN THUỐC LASA

1. Chữ viết khó đọc

Duphaston hay Duphalac ?2. Viết tên thuốc không đầy đủ

VINPH

CÁC YẾU TỐ GÂY NHẦM LẪN THUỐC LASA

3. Thuốc được đóng gói với nhãn mác, màu sắc và hình dáng tương tự nhau.

4. Liều, cách dùng, tác dụng lâm sàng tương tự nhau (thuốc tiểu đường/ các thuốc có dạng bào chế khác nhau).

5. Nhầm lẫn do sai sót của cán bộ y tế hoặc bệnh nhân, người bệnh không đọc kỹ hướng dẫn sử dụng trước khi sử dụng thuốc.

HẬU QUẢ

Không mang lại hiệu quả điều trị

Có thể gây hại cho bệnh nhân

Tử vong

MỘT SỐ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ NHẦM LẪN

Cung ứng thuốc Lưu trữ thuốc Kê đơn thuốc Cấp phát, giao nhận thuốc Sử dụng thuốc cho bệnh nhân Giáo dục bệnh nhân Tổ chức thực hiện việc chống nhầm lẫn thuốc

MỘT SỐ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ NHẦM LẪN (tt)

Cung ứng thuốc• Tránh mua cùng lúc những thuốc có nguy cơ nhầm lẫn

cao; các thuốc có bao bì, đóng gói tương tự nhau.Lưu trữ thuốc:• Sắp xếp vào các vị trí khác nhau (tủ, kệ, khay). Thuốc cấp

phát lẻ đã bóc ra khỏi hộp phải để vào khay riêng có nhãn bên ngoài, dán ở vị trí dễ thấy.• Dùng nhãn cảnh báo cho cho những thuốc có nguy cơ

nhầm lẫn cao.

MỘT SỐ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ NHẦM LẪN (tt)

Lưu trữ thuốc (tt):• Dùng chữ Tall Man để nhấn mạnh sự khác biệt đối với

thuốc đọc gần giống nhau (Sound alike).- Là viết một phần khác nhau của tên thuốc bằng chữ IN

HOA để giúp phân biệt các thuốc LASA

STT Tên thuốc Tên thuốc nhầm lẫn1 PredniSONE PrednisoLONE2 MetroNIDAZOLE MetFORMIN3 DobuSAFE DobuTAMINE4 LEVOnoR LOVEnoX5 FRESofol PROPofol

MỘT SỐ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ NHẦM LẪN (tt)

Lưu trữ thuốc (tt):• Hoặc in màu, tô màu, đánh số… để làm rõ sự khác biệt của

hai tên thuốc.

Cẩn thận!Cammic 250mg có

thể nhầm với Cammic 500mg

Kiểm tra 2 lần trước khi cấp phát!

 

Cammic 250mg 

Cammic 500mg

MỘT SỐ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ NHẦM LẪN (tt)

Kê đơn thuốc: Ghi tên thuốc trong HSBA và đơn thuốc phải rõ ràng, dễ

đọc, chính xác, không được viết tắt. Kê đơn rõ tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, số lượng,

cách dùng của mỗi thuốc, chẩn đoán. Kê đơn bằng máy tính, phần mềm được cài đặt những

thuốc đọc gần giống nhau bằng chữ cái IN HOA hoặc tô màu để dễ phân biệt khi nhập liệu.

Hạn chế kê đơn bằng miệng, chỉ dùng trong trường hợp cần thiết, nói rõ, yêu cầu người nhận nhắc lại tên thuốc.

MỘT SỐ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ NHẦM LẪN (tt)

Cấp phát, giao nhận thuốc:

Đọc kĩ đơn thuốc, sổ hoặc phiếu xuất nhập thuốc. Các

thông tin chưa rõ ràng phải xác nhận lại với người ghi

thông tin, không suy diễn.

Chỉ thực hiện cấp phát, giao nhận thuốc đối với đơn

thuốc, sổ hoặc phiếu xuất nhập thuốc được viết rõ ràng,

dễ đọc.

MỘT SỐ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ NHẦM LẪN (tt)

Cấp phát, giao nhận thuốc (tt): Nhận diện thuốc dựa vào tên thuốc, hàm lượng, nồng độ,

dạng bào chế/đường dùng. Không nên nhận diện dựa vào hình dạng bao bì và vị trí để thuốc.

Kiểm tra 2 lần trước khi cấp phát (Double check). Đọc kỹ nhãn thuốc. Kiểm tra thuốc trước khi cấp phát

Đơn thuốc

Thuốc Nhãn thuốc

MỘT SỐ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ NHẦM LẪN (tt)Sử dụng thuốc cho bệnh nhân: Đảm bảo việc sao chép y lệnh vào sổ hoặc nhập liệu vào

phần mềm chính xác. Đọc kỹ tên thuốc trước khi cho dùng, kiểm tra đúng tên

thuốc, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế/đường dùng, đúng thuốc với thuốc ghi trên đơn hay y lệnh.

Việc ra lẻ cho từng bệnh nhân, chú ý các thuốc LASA sắp xếp khay riêng, đánh dấu bằng kí hiệu để tránh nhầm lẫn.

Thực hiện 5 đúng khi dùng thuốc cho BN.

MỘT SỐ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ NHẦM LẪN (tt)

Giáo dục cho bệnh nhân: Giáo dục cho BN về thuốc của họ, bao gồm giải thích

công dụng của từng loại thuốc. Thông tin cho bệnh nhân khi có sự thay đổi thuốc Giáo dục cho BN và người nhà BN báo cho NVYT khi

phát hiện có thuốc nào khác so với những thuốc thường được sử dụng.

Khuyến khích cho BN và người nhà BN học và nhớ đơn thuốc ( BN có bệnh mãn tính).

MỘT SỐ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ NHẦM LẪN (tt)

Tổ chức thực hiện việc chống nhầm lẫn thuốc: Khoa Dược xây dựng danh mục thuốc LASA và cập nhật

ít nhất 1 năm/lần. Thông tin các thuốc LASA đến tất cả nhân viên của khoa

dược và khoa lâm sàng. Dựa vào danh mục LASA và danh mục thuốc tủ trực, mỗi

khoa xác định các thuốc có nguy cơ xảy ra nhầm lẫn cao, dễ gây sai sót trong dùng thuốc tại khoa.

Khuyến khích nhân viên các khoa báo cáo về những trường hợp nhầm lẫn thuốc đã xảy ra và các nguyên nhân dẫn đễn nhầm lẫn thuốc.

MỘT SỐ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ NHẦM LẪN (tt)

Tổ chức thực hiện việc chống nhầm lẫn thuốc (tt): Các khoa phòng cần phối hợp thực hiện và chia sẻ kinh

nghiệm trong việc hạn chế nhầm lẫn.• Đưa danh mục LASA lên website của bệnh viện• Sử dụng chữ Tall man trong phần mềm.• Hằng năm khoa Dược tổng kết báo cáo sai sót trong sử

dụng thuốc liên quan đến thuốc LASA và phổ biến rút kinh nghiệm trong toàn viện.

DANH MỤC THUỐC LASA CỦA BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NGÃI

Chia 5 nhóm:

Nhóm A: Nhìn giống nhau, đọc khác nhau

Nhóm B: Nhìn giống nhau, đọc giống nhau

Nhóm C: Đọc gần giống nhau, nhìn khác nhau

Nhóm D: Đọc giống nhau, nhìn khác nhau

Nhóm E: Đọc gần giống nhau, nhìn gần giống nhau.

LASA PICTURE NAM 2017 (2.2017).pdf

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. World Health Organization (WHO): Look-Alike, Sound-Alike Medication Names 2007 

2. Joera Schnoor, Christina Rogalski, Roberto Frontini, Nils Engelmann and Christoph- Eckhardt heyde. Case report of a medication error by look-alike packaging: a classic surrogate marker of an unsafe system (2015) doi:10.1186/s13037-014-0047-0.

3. Pharmaceutical Services Division Ministry of Health Malaysia (2012). Guide on handling look alike, sound alike medications.

4. ISMP Canada Safety Bulletin (2015). Application of TALLman Lettering for Selected High – Alert Drug (Volume 15).

5. Alan F. Merry, FANZCA a, Diana H. Shipp, MRPharmS b , Jocelyn S. Lowinger, MBBS. The contribution of labelling to safe medication administration in anaesthetic practice (2011).