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Cuidado postoperatorio neuroquirúrgico
Eliana Castañeda MarínResidente de anestesiología
UdeA
Clasificación:(13 – 27%)
Neurológicas:
Extraneurológicas
- Sangrado (lecho, resangr.)- Isquemia encefálica- Edema cerebral- Neumoencéfalo- Convulsiones- Fístula de LCR- Infección del SNC
- Poliuria- C. perd. Sal (CSW)- SIADH- D. insípida- Respiratorias (NAV)- TVP / TEP- Hemorragia digestiva- Coagulopatía (CID,consumo)
Bruder NJ. Curr Opin Anesth. 2002; 15
ALTERACIONES FRECUENTES EN POP NEUROCIRUGÍA
ALTERACIONES RESPIRATORIAS
Obstrucción mecánica: Edema
Lesiones n. craneales: TEC, fosa posterior
Obstrucción por hematoma: Descompresión cervical, Cx carótida
Vía aérea
Nervio cranea
l
Función deglutoria y VA
V Músculos masticación. Función ATM
VII Sensibilidad cavidad oral
IX Reflejo deglución-fase faríngea
X Mvto, sensibilidad cuerdas vocales. Coordinación faríngea cuerdas. Motilidad esófago cervical
XII Motilidad lengua
Lesión por compresión tallo cerebral: apnea, patrón irregular
Hiperventilación neurogénica: TEC
PaCO2 BNM residual
Control respiratorio
ALTERACIONES RESPIRATORIAS
Anaesthesia and intensive care medicine 12:6, 2011, 234-239
Neumonía: 40-65% Edema pulmonar
neurogénico: TEC, HSA (Hipotálamo)
TEP SDRA (20-25%) e
hipoxemia Atelectasias
Otras alteraciones
ALTERACIONES RESPIRATORIAS
Evitar presiones altas VAPEEP: Estrategia de oxigenaciónMonitoria de PICNo PEEP > PIC
CUIDADO RESPIRATORIO
Ventilación mecánica
ALTERACIONES CARDIOVASCULARES
Frecuencia cardiaca-EKG
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 21(4) 483–496, 2007
• Posiciones• Alt electrolíticas• Manipulación qx
TEC: taquicardia, prolongación QTHSA: catecolaminas, arritmias (80%), disfunción VI
MANEJO: 1) Con HSA + clipado aneur: permisivo2) Sin HSA o HSA no clipado: evitar PA> 180/100 o PAM> 110: resangr. Betabloqueadores
ALTERACIONES CARDIOVASCULARES
Alteraciones de la presión arterial: Hipertensión
Dolor-escalofrío-vejigaResección MAVTEC: PPC 50-70
Hipertensión permisiva
TEC: predictor morbimortalidad- marcador severidad
HSA: relación con vasoespasmo-síntomas
ALTERACIONES CARDIOVASCULARES
Alteraciones de la presión arterial-Hipotensión
TEC: Trauma extracraneano®Hb baja: metabolismo anaerobio®Hct maximiza entrega O2: 30-35%
HSA: Vasoespasmo
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS
Anemia
Factor tisular cerebral
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS
CIDVía extrínseca
Fibrinógeno >100Plaquetas > 50.000Tiempos coagulación normales
Profilaxis antitrombóticaMedias de compresiónHBPM-HNF: riesgo sangrado
ALTERACIONES NEUROLÓGICAS
Causas deterioro neurológico agudo:Alt. H-EHidrocefaliaSepsisHipoglicemiaHipoxemia
Anaesthesia and intensive care medicine 12:6, 2011, 234-239
ALTERACIONES NEUROLÓGICAS
Convulsiones
RIESGO:- TEC- Tumores: metástasis, meningiomas- Cirugía supratentorial- Edema cerebral perilesional
PROFILAXIS: CONVULSIONES TEMPRANAS
Edema cerebralSd hiperperfusiónMasasHidrocefalia
ALTERACIONES NEUROLÓGICAS
Hipertensión endocraneana
• Catéter PICPosición
• Sedación-analgesia• Hiperventilación• Drenaje lumbar
• Hipotermia• Craniectomía
descompresiva• Coma barbitúrico
MANEJO
HSA: vasoconstricción por sangre, días 3-14Doppler transcraneal
ALTERACIONES NEUROLÓGICAS
Vasoespasmo cerebral
NimodipinoSedaciónTerapia triple HBalance (+) de líquidosAngioplastia
ALTERACIONES ENDOCRINAS
Hiponatremia
CSW SIADHVolemia ↓ ↑
Balance de Na - variableSignos de deshidratación + -PVC / PCP bajas N o altasHto ↑ ↓ o N
Osmol. Plasm ↑ o N ↓
Na urin ↑ (> 40 meq/l) ↑ (> 20 meq/l)
Diagnóstico diferencial: SIADH vs CSW:
ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS
Hipernatremia
TECEnfermedad críticaUso de CCs
PROFILAXIS: Anti H2IBP
ALTERACIONES GASTROINTESTINALES
Úlceras de estrés
No soluciones dextrosadasGlucosa 140-180 mg /dlHiperglicemia empeora pronóstico
ALTERACIONES METABÓLICAS
Hiperglicemia
LESIÓN CEREBRAL SECUNDARIA
Analgesia y sedación
Flujo sanguíneo Doppler transcraneal Neuroimágenes
PIC Oxigenación
SjvO2
Presión tisular O2
Espectroscopía infrarojos Metabolismo
Microdiálisis Actividad eléctrica EEG
Presión arterial PVC - PCAP Gases arteriales Temperatura Pulso oximetría Capnografía
SistémicaCerebral
MONITORÍA EN UCI
Presión intracraneana
Métodos
Current Opinion in Anaesthesiology 24(2), 2011, 117–123
MONITORÍA EN UCI
Presión intracraneanaIndicacionesECG ≤8 y TAC
anormal (II)ECG < 8 y TAC
normal (III) * Edad > 40a. * PAS < o = 90
mmHg * Postura motora
PO clipado aneurisma (HSA)
PO tumor: edema peritumoral signif.
Cualquier proceso + edema cerebral difuso o colapso cist o sit. neurol inesperada Anesth Analg 2010;111:736 –48
Current Opinion in Anaesthesiology 24(2), 2011, 117–123
MONITORÍA EN UCI
Adulto supino
Niños ≤ 8 años
Neonato a término
7 – 15 mmHg
3 - 7 mmHg
1.5 - 6 mmHg
≥ 20
≥ 18
≥ 15
≥ 15 ANORMALTTO
MONITORÍA EN UCI
Presión intracraneana
HTEC moderada: 20 -40 mmHgsevera: > 40 mmHg
Saturación venosa bulbo yugular
Sj02 Interpretación Situación clínica TratamientoNormal(55-75%)
Flujo sanguíneo cerebral adaptadoa su consumo de oxígeno
Compatible con la normalidad Mismo tratamiento
Disminuida(<55%)
Disminución del flujo sanguíneo cerebral
Hipoxia cerebral oligohémica HipoventilarTto.vasoespasmoTto.convulsiones
Incremento consumo de oxígeno cerebral
Hiperactividad neuronal Tto.hipertermia Tto deHTE
Aumentada(>75%)
Flujo sanguíneo cerebral aumentadoConsumo oxígeno cerebral disminuido
Hiperemia cerebral Zonas de infarto Muerte cerebral
Hiperventilar Tto. HTE
MONITORÍA EN UCI
Presión tisular cerebral de oxígeno (PbO2)
Equilibrio en aporte O2 y consumo O2 celularApropiada ubicación es clave“Normalidad” 15 y 30 mmHg• Hipoxia tisular ≤ 20
mmHg:• Moderada: 15 ‐ 10
mmHg• Grave ≤ 10 mmHg
MONITORÍA EN UCI
Microdiálisis cerebral
Variable Penumbra No Penumbra
Glucosa (mmol/l) 1.5 2.3
Lactato (mmol/l) 5.9 4.3
Piruvato (Mcm/l) 157 157
Glutamato (Mcm/l) 59 29
Relación lactato: piruvato
MONITORÍA EN UCI
Doppler transcranealMide la velocidad del FSC Detección vasoespasmo HSA> 200 cc/seg
MONITORÍA EN UCI
Espectroscopia por infrarrojos
Actividad no convulsivaConvulsiones subclínicas- Isquemia
Electroencefalografía continua
Grado de desoxigenación tisularCompartimiento venoso
MONITORÍA EN UCI
Neuromonitoría
Curr Opin Crit Care 2012, 18:000–000
Modalidad
PIC Pbt02 Microdiálisis cerebral
FSC regional
EEG
Detección de lesion secundaria
PIC (>20-25 mm Hg); HT intracraneana
Pbt02 (<15-20mm Hg): Hipoxia/isquemia cerebral
relación lactato: piruvato >40; Falla energía cerebral
FSC: isquemia cerebral
Actividad no convulsiva-descargas epileptógenas
Utilidad clínica
Detección de PIC, tratamiento de HT endocraneana, drenaje de LCR (ventricular), manejo de PPC
Detección de hipoxia/isquemia cerebral secundaria, manejo de PPC, PbtO2 blanco
Monitoría de suplencia de energía al cerebro y detección de disfunción energética, titulación de terapia con insulina
Valoración online FSC regional a la cabecera del paciente
Detección de actividad no convulsiva, manejo de crisis convulsivas y no convulsivas, manejo de coma farmacológico, manejo de isquemia cerebral tardía
Relación con desenlaces
PIC >20mmHg se asocial con peor pronóstico
Pbt02 (<15 mm Hg) se asocial con peor pronóstico
relación lactato: piruvato >40 se asocial con peor pronóstico
NA Actividad no colvulsiva se asocia con PIC, relación lactato: piruvato y atrofia cerebral
MONITORÍA EN UCI
Límites 280-295 mOsm/LHipertonicidad:
Diabetes insípidaHiperglicemia Iatrogénica:
ManitolSS hipertónica
Hipotonicidad:Cerebro perdedor de salSIADH
Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473
Na⁺⁺MONITORÍA EN UCI
Osmolaridad plasmática
Monitoría terapia osmótica
Gap osmolar: Manitol: 1.86 (Na + K) + (BUN/2.8) + (glucosa/18) + 10<55 mmol/kg H2O: disminución falla renal
Autorregulación alteradaHiperventilación: Indicada:Cortos periodosHTEC refractariaFormas de monitoria:ETCO2Gases arteriales
Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473
MONITORÍA EN UCI
Monitoría ventilatoriaEvitar hipoxia
pH dentro de lo normalNo hiperventilación
profilácticaNormocapnia